PAIN MANAGEMENT

Agus Purwo Hidayat

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO
KENDARI
 Definisi Nyeri
IASP (International Association for the Study of Pain)
1979 defined pain as :

A Definition “an unpleasant sensory and

of Pain emotional experience associ-
H. Merskey
by John D.Loeser, M.D.r
ated with actual or potential
tissue damage or described in
term of such damage”
Nyeri adalah sensori (rasa in-
drawi) dan pengalaman emosio-
nal yang tidak menyenangkan
akibat adanya kerusakan jari-
ngan yang nyata atau yang ber-
potensi rusak, atau tergam-
barkan seperti itu.
Dari Definisi Tersebut…
1. Unsur utama yang harus ada untuk
disebut nyeri adalah rasa tidak
menyenangkan
2. Persepsi nyeri sangat bersifat
subyektif yang ditentukan oleh
pengalaman dan status emosional
3. Nyeri terjadi akibat adanya kerusakan
jaringan yang nyata (actual tissue
damage) disebut sebagai nyeri akut
(nyeri nosisepsi)
4. Nyeri dapat terjadi oleh suatu
rangsang yang cukup kuat yang
berpotensi merusak jaringan (potential
tissue damage) disebut sebagai nyeri
fisiologik, berfungsi untuk
membangkitkan refleks penghindar
(withdrawal reflex)
5. Nyeri dapat juga dirasakan tanpa
adanya kerusakan jaringan tetapi
tergambarkan seolah-olah terjadi
kerusakan jaringan (described in term
of such damage), disebut sebagai nyeri
kronik
Pain Classification
 Anatomy ( headache, LBP, pelvic
pain)
 Disease ( Cancer pain, HIV pain)
 Location ( Central & Peripheral pain)

Duration
 Acute pain
 Chronic pain

Most accepted classification:

According to Pathophysiology
1. Nociceptive pain (Acute pain)
 Somatic pain
 Visceral pain
2. Neuropathic pain
3. Psychogenic pain
Persepsi Nyeri Sangat
Subyektif
Dipengaruhi oleh berbagai faktor:
1. Latar belakang pendidikan
2. Budaya
3. Emosional
4. Makna/ arti dari suatu trauma
5. Dsb
 Definisi Nyeri Akut
• Respon normal fisiologis yang dapat
diramalkan akibat suatu stimulus kuat kimiawi,
termal atau mekanik yang terkait dengan
pembedahan, trauma atau penyakit akut.
• Menimbulkan gangguan fisik, psikologis dan
emosional.
• Tanpa manajemen adekuat  Nyeri kronik.
 MEKANISME NYERI AKUT
(Nyeri Nosisepsi)
• Antara suatu rangsang kuat (noxious stimulus) sampai
dirasakan sebagai nyeri, terdapat bbrp rangkaian peristiwa
elektrofisiologik yang jelas.
• Peristiwa elektrofisiologik tersebut adalah:
1. Transduksi
2. Konduksi
3. Modulasi,
4. Transmisi
5. Persepsi
• Seluruh rangkaian ini disebut sebagai suatu nosisepsi
(nociception)
• Nyeri akibat adanya nosisepsi disebut sebagai nyeri nosisepsi
 Perception
Perception
Mekanisme Nyeri
Pain

Medulation
Medulation
Descending
modulation Dorsal Horn
Conduction
Ascending Dorsal root
input ganglion

Transduction
Spinothalamic Peripheral
tract nerve

Transmission Trauma
Peripheral
nociceptors

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
Modified by AHT
 Transduction
Transduksi
Adalah proses dimana
Mechanical
Pressure
suatu rangsang nyeri
(noxious stimuli) diubah
menjadi suatu aktifitas Heat
listrik pada ujung-ujung
saraf sensoris.

Chemical
 Conduction

Konduksi
Adalah proses
perambatan suatu
impuls nyeri melalui
serabut saraf sensoris
menyusul proses
transduksi.
Modulasi Modulation
Merupakan interaksi antara
sistem analgesik endogen
(endogen opioid, seretonergik
dan noradrenergik) dengan
input nyeri yang masuk ke
kornu posterior.
Kornu posterior merupakan
“GATE” that can be closed by
endogeneous analgesia.
(Gate Controlled Theory)
 Transmission
Transmisi
Merupakan proses
penghantaran signal nyeri
dari kornu dorsal medula
spinal ke tingkat kortikal
melalui beberapa jalur
ascending pathway
Persepsi Perception
Adalah hasil akhir dari
proses interaksi yang Pain
Brain
Perception
kompleks dan unik
yang dimulai dari
transduksi, konduksi,
modulasi & transmisi
yang menghasilkan
persepsi nyeri yang
amat subyektif
 NYERI AKUT
• Nyeri yang disebabkan oleh stimulus noksious
karena cedera, fungsi abnormal dari otot atau
visera.
• Dapat dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu:
1) Nyeri somatik
2) Nyeri viseral
 1.Nyeri somatik
Dapat diklasifikasi :
1. Nyeri somatik dalam :
Dari otot, tendon, sendi atau tulang
Nyeri tumpul
Lokalisasi kurang jelas
contohnya trauma pada siku tetapi lokalisasi nyeri ada
pada hampir seluruh lengan.
2. Nyeri somatik permukaan :
Nyeri berkarakteristik
Terlokalisasi jelas
Dapat dideskripsi sebagai nyeri yang tajam, menusuk,
berdenyut atau sensasi terbakar.
 2.Nyeri viseral
• Nyeri akut yang muncul proses abnormal organ
internal atau yang menutupinya (misalnya
pleura parietalis, perikardium, atau
peritoneum).
• Nyeri viseral dibagi menjadi 4 subtipe:
1) true localized visceral pain;
2) localized parietal pain;
3) reffered visceral pain;
4) reffered parietal pain.
Karakteristik atau Gambaran klinik Nyeri
Pascabedah

• ALLODYNIA
• HYPERALGESIA
• PROLONGED PAIN
• REFERRED PAIN

PATHOLOGICAL PAIN
(CLINICAL PAIN)
 Sensitization
10

8 Hyperalgesia Normal
Pain
Pain Intensity

Response
6 Injury
Allodynia
Hyperalgesia—
4 heightened sense of
pain to noxious stimuli
2 Allodynia—pain
resulting from normally
painless stimuli
0

Stimulus Intensity

Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.

Bagaimana Menjelaskan Gambaran Klinik
Tersebut…

• Setelah pembedahan terjadi kerusakan

jaringan atau inflamasi jaringan.
• Kedua peristiwa ini menimbulkan perubahan
pada susunan saraf, baik di perifer maupun
di sentral

 Sensitisasi perifer
 Sensitisasi sentral
 Mekanisme Sensitisasi Perifer
Painful stimulus Prostaglandin dihasilkan sebagai
respon terhadap cedera jaringan;
meningkatkan sensitivitas dari
nosiseptor (nyeri)
Pain-sensitive tissue

Prostaglandin Nosiseptor kemudian melepaskan

1 Blood substansi P, yang mengakibatkan
Substance P
Mast cell vessel
vasodilatasi pembuluh darah dan
meningkatkan pelepasan mediator
Histamine
inflamasi, seperti Bradikinin
(merah dan panas)
Bradykinin
Substance P
2
3 Substansi P juga memicu
degranulasi sel-sel mast, yang
kemudian melepaskan histamin
Nociceptor (pembengkakan)
 Sensitisasi Perifer
Tissue Damage Inflammation Sympathetic Terminals

Sensitizing “Soup”
Hydrogen ion Histamine Purines Leucotrine
Norepinephrine Potassium ion Cytokines Nerve Growth Factor
Bradykinin Prostaglandins 5-HT Neuropeptides

High Treshold Nociceptor

Transduction Sensitivity Primary Hyperalgesia

Low Treshold ‘Nociceptor’

 Mekanisme Sensitisasi Sentral
Tachykinin (Substance P, Neurokinin A)
Neuron presinaps Glutamate

Ca2+ Na+ Na+/Ca2+

NK1 NK2 AMPA NMDA

Mg2+
G G
Na+
Ca 2+
Ca2+
Depolarisasi
Hiperalgesia sekunder /
Allodynia
Protein Kinase C
Neuron postsinaps
Central sensitization
 PENILAIAN SKALA NYERI
1. Visual Analog Scale (VAS)

0 = Tidak nyeri
1-3 = Nyeri Ringan
4-6 = Nyeri Sedang
7-10 = Nyeri Hebat

2. Verbal Rating Scale (VRS)

 PENILAIAN SKALA NYERI
3. Numeric Rating Scale (NRS)

4. Woker Baker Pain Rating Scale

 PENILAIAN
SKALA NYERI

5. McGill Pain Questionnaire

(MPQ)
PENILAIAN SKALA NYERI

6. Neonatal Infants Pain Scale

7. SKALA NYERI CPOT (Critical-care Pain Observational Tool )

Skor: 0 (tidak ada nyeri) - 8 (paling nyeri).

≥ 2 : Pasien sudah tergolong Nyeri
 Sebelum terapi nyeri lakukan
Assessment
Ada dua hal yang harus dinilai sebelum pengobatan
nyeri.
1. Jenis nyeri ( kualitas nyeri )
 Nyeri Somatik
 Nyeri viseral
 Nyeri Neuropatik
2. Intensitas nyeri (kuantitas nyeri )
 Mild pain 1 – 3
 Moderate pain 4 – 7
 Severe pain 8 – 10
Prinsip Pengelolaan Nyeri Pascabedah
• Mencegah atau meminimalkan terjadinya
sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral
• Sensitisasi perifer dapat ditekan dengan:
– Local anesthetics
– NSAIDs (COX1 or COX2)
• Sensitisasi sentral dapat ditekan dengan:
– Opioid (morfin, petidin, fentanil)
–  agonist (tramadol)
• Kombinasi keduanya (balans analgesia)
– NSAIDs + opioid  synergism
• Mengurangi dosis  analgesia optimal
– Mengurangi efek samping
– Mengurangi sedasi
– Mengurangi mual dan muntah
 Prinsip Dasar Pengelolaan Nyeri Akut

Perception

Ascendent Pathways Descendent Pathways

Glutamate
Substance P

Transduction AMPAr + “Wind Up”

H+, K+, PG, NMDAr
BK, 5HT, Hist, NKr Central Sensitization
etc _
Opioid (, , )
Peripheral Sensitization -agonist (Tramadol)
Local anesthetic
NSAIDs (COX1 or COX2)
WHO
WHOThree
ThreeStep
StepLadder
Ladderof
ofWHO
WHO. .

2 3
1
Nyeri Berat (VAS 8-10)

Nyeri Sedang (VAS 4-7)

Strong Opioid
Nyeri ringan VAS 1-3 ± nonopioid
Mild Opioid ± adjuvant
Nonopioid ± nonopioid
± adjuvant  Morphine
± adjuvant - Rapid relies; tab or
 Codein or Tramadol liquid
 Acetaminophen ± Paracetamol - Slow relies MST
 Ibuprofen or
 Celecoxibe
 Fentanyl Patch
± NSAID or Coxib

Modify AHT
 Analgetik Non-Opioid

Analgesik Analgesik
biasa AINS
●
Yang tidak selektif,
Paraceta
●
disebut AINS (Cox-1)
●
Yang selektif disebut
mol  Coxib (Cox-2)
 Paracetamol
Paracetamol adalah obat yang sangat aman selama
diberikan dalam dosis yang direkomendasikan
(Dewasa < 4 gr/ hari, bayi dan anak 10-15 mg/kgBB

1. Semua usia – dari bayi sampai orang tua

2. Dari wanita hamil sampai menyusui
3. Dapat diberikan pada pasien dengan
gangguan ginjal dan hati
 Mechanism of Cox-1, 1971
2. NSAID (AINS) Invention of Cox-2, 1999

PGI2 PGI2

PGE2

TXA2
Efek samping yang berat AINS
1. Perdarahan GI
2. Gagal ginjal akut
3. Memicu serangan asma
4. Perdarahan intraoperatif
5. Reaksi alergi
6. Hipertensi

REVIEW ARTICLE WHITE ANESTH ANALG

NON-OPIOID ANALGESICS AND ACUTE POSTOPERATIVE PAIN 2005;101:S5–
 AINS harus berhati – hati

• Resiko tinggi perdarahan intraoperatif eg.

Operasi mayor cardio vaskuler, op hepatobilier
• Penurunan fungsi hati, diabetes, kelainan
perdarahan dan koagulasi, penyakit vaskuler.
• Wanita hamil dan menyusui
• Anak-anak < 16 atau usia lanjut
• Sedang menggunakan NSAID lain.
Kontraindikasi NSAID (AINS)

• Gangguan ginjal
• Gagal jantung
• Disfungsi hati berat
• Hipertensi yang tidak terkontrol
• Penderita asma
• Riwayat perdarahan GI
 2. NSAIDs
COX 1 & COX Selective COX
2 inhibitors 2 inhibitors
●
ibuprofen (Motrin, Advil)
●
naproxen (Aleve)
●

●
diclofenac (Voltaren)
indomethacin (Indocin)
●
celocoxib (Celebrex)
ketorolac (Toradol)
rofecoxib (Vioxx)
●
●
●
sulindac (Clinoril)
●
mefanamic (Ponstel)
●

●
piroxicam (Feldene)
flurbiprofen (Ansaid)
●
valdecoxib (Bextra)
●
ketoprofen (Orudis)

NSAIDs had many advantages but also many

disadvantages
 Ketorolac
• AINS injeksi pertama (AINS non selektif).
• Potensi analgetiknya tinggi mendekati morphine.
• Sehingga , digunakan secara luas untuk nyeri pasca
bedah.
• Sayangnya, pemakaian lama meningkatkan efek
samping.
• Banyak laporan kasus melaporkan masalah dalam
penggunaannya.
• Paling mahal diantara AINS.
 Efek Samping Ketorolac
Efek samping yang paling sering dan serius:
• Perdarahan G I
• Perdarahan pasca bedah
• Disfungsi ginjal
• Semua itu berhubungan dengan dosisnya
Note
• Dosis tunggal maksimum 60mg
• Dosis ulangan maksimum 30mg
• Waktu maksimum pemberian adalah 72 jam
• Pada usia lanjut maksimal 48 jam
COX-1 vs Cox-2 Selective Inhibitor
(COXIB)

Selective COX-2 more safety than Non-

selective COX inhibitor

But, it still had disadvantages such as :

Cardiovascular Problem
 Cox-1 Selective Inhibitor vs Cox-2
Less GI side effects
More GI side effects
Diclofenac Celecoxib
Acetosal Indomethacin Ibuprofen
Ketorolac Piroxicam Ketoprofen
Meloxicam
Nimesulide
COXIB
Rofecoxib
Valdecoxib

preferentially non- preferentially

COX-1 COX-1 COX-2 COX-2
selective
selective selective selective selective
COX
inhibitor inhibitor inhibitor inhibitor
inhibitor

analgesic anti-inflammatory
 Yang penting diperhatikan dalam
penggunaan analgetik Non-opioid
• Gunakan dosis penuh. Hati-hati pada pasien
dengan gagal ginjal dan mag.
• Semua AINS memiliki sifat ceiling effect (dosis
di atas dosis maksimum tidak lagi menambah efek analgetik) .
• AINS nonselektif dapat menyebabkan
perdarahan Saluran Cerna
• Sedang yang selektif inhibitors dapat
menyebabkan efek samping kardivaskuler.
WHO
WHOThree
ThreeStep
StepLadder
Ladderof
ofWHO
WHO. .

2 3
1
Nyeri Berat (VAS 8-10)

Nyeri Sedang (VAS 4-7) Combination of

Strong Opioid with
Nyeri ringan VAS 1-3 Combination of ± nonopioid
Mild Opioid with
± adjuvant
Nonopioid ± nonopioid
 Morphine
± adjuvant ± adjuvant
- Rapid relies; tab or
 Codein or Tramadol liquid
 Acetaminophen ± Paracetamol - Slow relies MST
 Ibuprofen or  Fentanyl Patch
 Celecoxibe ± NSAID or Coxib

This is called multimodal analgesia

Modify AHT
Multimodal Analgesia
Kombinasi dua atau lebih obat yang mekanisme
kerjanya berbeda.

Paracetamol
325 mg

• DOSIS RENDAH untuk tiap obat

analgesik
sinergisme
• DAYA ANALGESIK MENINGKAT,
akibat sinergik atau potensiasi.
• EFEK SAMPING berkurang untuk
Tramadol setiap obat.
37.5 mg

1
Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.
COMBINE DRUGS MAY HAVE
3 EFFECTS

1. Synergetic ............. 2+2>4

2. Additive ................ 2+2=4
3. Subadditive ........... 2+2=3
 Rationale use of multimodal
Hasil kombinasinya:
Paracetamol
peak = 30 min – Onset cepat
T1/2 = 2 hrs – Lama kerja panjang
Drug Effect

TRAMADOL
peak = 2-3 hrs
T1/2 = 6 hrs

TIME
Kombinasi kedua obat ini, T1/2 meningkat lebih dari 7-9 jam Jadi
pemberiannya bisa setiap 12 jam (2x sehari)
 OPIOID
- Systemic
PERCEPTION - Epidural
- Subarach
Ketamin, Tramadol, SSRI,
Pain
SNRI
COX-2, COX-3
LOCAL ANESTHETIC
MODULATION - Epidural
Descending
modulation Dorsal Horn - Subarachnoid
Ascending Dorsal root ganglion
input

LA
conduction
COX-1
COX-2
Spinothalamic
Peripheral
tract TRANSDUCTION
nerve
TRANSMISSION
Rangsang Ny
Peripheral
nociceptors

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
 Multimodality approach :
chronic pain as a biopsychosocial model

Interventional
procedures

Medication Physical
management therapy

Complimentary Psychological
Therapy therapy
LOGO