LAPORAN KASUS

KETOSIS DIABETIKUM

Penyaji:
dr. Purnama Aji Saputra

Pembimbing:
dr. Nurul Hidayah

Narasumber:
Dr. Mursida, Sp.PD

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
JUNI
2019

1
 BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Tanggal lahir : 15 April 1962
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 156494
Datang melalui : IGD RSUD Pasar Minggu
Tanggal kunjungan : 30 April 2019

II. ANAMNESIS
Diperoleh dengan autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 30 April 2019.

Keluhan utama
Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan usia 57 tahun datang ke IGD RSUD Pasar Minggu dengan
keluhan lemas sejak 2 hari SMRS. Pasien juga terdapat kaki bergetar yang dirasakan
sejak 2 hari SMRS. Batuk , pilek, sesak,maupun sakit lainnya disangkal. BAK dan BAB
tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat sakit kencing manis rutin mengkonsumsi metformin, dan
darah tinggi rutin mengkonsumsi amlodipin. Riwayat kolesterol disangkal. Riwayat

2
penyakit jantung, ginjal, dan hati disangkal.. Riwayat alergi disangkal, riwayat penyakit
asma disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien tidak merokok. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien juga
menyangkal adanya penggunaan obat-obatan terlarang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey
A : Bebas
B : adekuat, frekuensi napas 21x/menit (regular, cukup)
C : adekuat, tekanan darah 170/120 mmHg, nadi 130 x/menit , CRT<2”
D : tidak tampak defisit neurologis, GCS 15
E : tidak tampak ada lesi

Secoondary Survey
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Nadi : 130x/ menit
Tekanan darah :170/120 mmHg
Suhu : 36.4oC
Pernapasan : 21 x/menit
Saturasi O2 : 98%

 Kepala : normocephal, tidak ada tanda deformitas

 Rambut : hitam tersebar merata, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, pupil simetris, 2mm, ditengah,
RCL positif, RCTL positif
 Telinga : normotia, tidak ada secret, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri
tekan tragus
3
 Hidung : tidak ada septal deviasi, tidak hiperemis, tidak ada secret
 Mulut : mukosa lembab, higienitas mulut baik
 Leher : JVP 5+2 cmH2O
 Thorax :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, Simetris, terdapat retraksi (+)
Palpasi : Krepitasi negatif, nyeri –
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikular (+/+), terdapat rhonki (-/-), wheezing (-/-). BJ I-II
normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Datar, tidak ada venektasi, lemas, hati teraba pembesaran 2 jari di
bawah arcus costae, limpa tidak teraba, tidak ada shifting dullness, dan timpani
pada seluruh lapang abdomen, Bising usus normal.
Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 2 detik

4
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium (30/4/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 14.2 13.2 - 17.3 g/dl
Ht 42 40 - 52 %
Eritrosit 4.70 4.40 - 5.90 106/ul
Trombosit 432 150 - 440 103/ul
Leukosit 20.5 3.8 - 10.6 103/ul
MCV 89 80 - 100 fl
MCH 30 26 - 34 pg
MCHC 34 32 - 36 g/dL
GDS 345 70-108 mg/dl
Ur 28 <48 mg/dl

Cr 1.28 0.70 - 1.30 mg/dl

Na 141 135 - 147 mEq/L
K 4.70 3.50 - 5.00 mEq/L
Cl 98 95 - 105 mEq/L
SGOT 15 <50 U/l
SGPT 12 <50 U/l

V. RUMUSAN MASALAH

Hiperglikemi on DM II susp Ketosis diabetikum

Hipertensi gr II
Leukositosis

5
VI. RENCANA DIAGNOSTIK

 Cek Lab Darah

 EKG

VII. TATALAKSANA

Terapi di IGD :

 Loading NaCl 0,9% 1 kolf --> lanjutkan 20tpm

 inj apidra sc 15U

 amlodipin 10mg po

 candesartan 16mg po

 cek GDS post loading : 252

 ceftriaxone 2gr iv (skintest)

Rencana Terapi Rawat Inap :

 diet DM

 IVFD NaCl 0,9% 20tpm

 inj ceftriaxone 1x2gr iv

 inj ranitidine 2x1amp iv

 Sliding scale Apidra SC per 6 jam kelipatan 5

 gds < 200 -

 201-250 5U

 251-300 10 U

 301-350 15 U

6
  >350 20 U

 amlodipin 1x10mg po

 candesartan 1x16mg po

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia
Ad Functionam : dubia
Ad Sanationam : dubia

IX. RESUME

Pasien perempuan usia 57 tahun datang ke IGD RSUD Pasar Minggu dengan
keluhan lemas sejak 2 hari SMRS. Pasien juga terdapat kaki bergetar yang dirasakan
sejak 2 hari SMRS. Batuk , pilek, sesak,maupun sakit lainnya disangkal. BAK dan BAB
tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat sakit kencing manis rutin mengkonsumsi
metformin, dan darah tinggi rutin mengkonsumsi amlodipin. Pasien dirawat di RSUD
Pasar Minggu dengan diagnosis Ketosis Diabetikum.