LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Penyaji:
dr. Purnama Aji Saputra

Pembimbing:
dr. Nurul Hidayah

Narasumber:
Dr. Izati, Sp.S

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
JUNI
2019

1
 BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 69 tahun
Tanggal lahir : 14 Maret 1950
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 203198
Datang melalui : IGD RSUD Pasar Minggu
Tanggal kunjungan : 10 Mei 2019

II. ANAMNESIS
Diperoleh dengan autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 10 Mei 2019.

Keluhan utama
Lemah sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 69 tahun datang ke IGD RSUD Pasar Minggu dengan
keluhan lemah sebelah kanan sejak 2 hari SMRS. Pasien juga terasa lemah tidak bisa
mengangkat tangan, tidak bisa berjalan yang dirasakan sejak 2 hari SMRS. Batuk , pilek,
sesak,maupun sakit lainnya disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat sakit kencing manis rutin mengkonsumsi metformin.
Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kolesterol disangkal. Riwayat penyakit jantung,
ginjal, dan hati disangkal.. Riwayat alergi disangkal, riwayat penyakit asma disangkal.
2
 Riwayat Sosial
Pasien merokok saat muda. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien juga
menyangkal adanya penggunaan obat-obatan terlarang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey
A : Bebas
B : adekuat, frekuensi napas 22x/menit (regular, cukup)
C : adekuat, tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 78 x/menit , CRT<2”
D : tidak tampak defisit neurologis, GCS 15
E : tidak tampak ada lesi

Secoondary Survey
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Nadi : 78x/ menit
Tekanan darah :170/100 mmHg
Suhu : 36.8oC
Pernapasan : 22 x/menit
Saturasi O2 : 98%

 Kepala : normocephal, tidak ada tanda deformitas

 Rambut : hitam tersebar merata, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, pupil simetris, 2mm, ditengah,
RCL positif, RCTL positif
 Telinga : normotia, tidak ada secret, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri
tekan tragus
 Hidung : tidak ada septal deviasi, tidak hiperemis, tidak ada secret
 Mulut : mukosa lembab, higienitas mulut baik
3
 Leher : JVP 5+2 cmH2O
 Thorax :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, Simetris, terdapat retraksi (+)
Palpasi : Krepitasi negatif, nyeri –
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikular (+/+), terdapat rhonki (-/-), wheezing (-/-). BJ I-II
normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Datar, tidak ada venektasi, lemas, hati teraba pembesaran 2 jari di
bawah arcus costae, limpa tidak teraba, tidak ada shifting dullness, dan timpani
pada seluruh lapang abdomen, Bising usus normal.
Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4
 CT Scan (10/5/2019)

 Laboratorium (10/5/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 17.7 13.2 - 17.3 g/dl
Ht 53 40 - 52 %
Eritrosit 5.85 4.40 - 5.90 106/ul
Trombosit 219 150 - 440 103/ul
Leukosit 9.3 3.8 - 10.6 103/ul
MCV 90 80 - 100 fl
MCH 30 26 - 34 pg
MCHC 33 32 - 36 g/dL
GDS 118 70-108 mg/dl
Ur 23 <48 mg/dl

Cr 1.15 0.70 - 1.30 mg/dl

Na 142 135 - 147 mEq/L
K 3.70 3.50 - 5.00 mEq/L
Cl 103 95 - 105 mEq/L
5
 SGOT 19 <50 U/l
SGPT 12 <50 U/l

V. RUMUSAN MASALAH

CVD SH dd SI
Involuntary movement
VI. RENCANA DIAGNOSTIK

 Cek Lab Darah

 EKG
 CT-Scan

VII. TATALAKSANA

Terapi di IGD :

 IVFD NaCl 0,9% 20tpm

 inj citicolin 1amp iv

 inj transamin 500mg iv

 amlodipin 10mg po

 candesartan 16mg po

 pk 15.40 : pasien mengalami involuntary movement pada kaki kanan

 inj diazepam 5mg iv

 observasi KU

 Hasil CT-Scan : tampak perdarahan 8,1cc

6
Rencana Terapi Rawat Inap :

 IVFD NaCl 0,9% 20tpm

 Inj Citicolin 3x 500 mg IV

 Bila tensi tinggi : perdipin start 0.5 mikro/ jam

 Amlodipin 1x 10 mg

 Candesartan 1x 16 mg

 Inj Transamin 3x 500 IV

 Inj Ranitidin 2x 50 mg IV

 Inj Ondansetron 3x 4 mg IV

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia
Ad Functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam

IX. RESUME

Pasien laki-laki usia 69 tahun datang ke IGD RSUD Pasar Minggu dengan
keluhan lemah sebelah kanan sejak 2 hari SMRS. Pasien juga terasa lemah tidak bisa
mengangkat tangan, tidak bisa berjalan yang dirasakan sejak 2 hari SMRS. Batuk , pilek,
sesak,maupun sakit lainnya disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien
memiliki riwayat sakit kencing manis rutin mengkonsumsi metformin. Pasien dirawat di
RSUD Pasar Minggu dengan diagnosis Stroke Hemoragik.