LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. R
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Tgl masuk NCCU : 05-11-2014
Tanggal operasi : 04-11-2014
Tanggal pengkajian : 08-11-2014
Nomor Med Rek : 14071981
Alamat : BTN Sabnadar Permai RT 02/11. Karang Tengah
Cianjur
Diagnosa Klinis : Post Laminectomy tumor Removal + sabilisasi
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
Hubungan dgn klien : Ayah Kandung
2. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri luka operasi
3. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dikaji pasien mengeluh nyeri pada punggung yang terdapat luka post
operasi, nyeri yang dirasakan pasien seperti di tusuk-tusuk, nyeri

1
 bertambah saat digerakan dan terkena gesekan tempat tidur, nyeri
berkurang bila tidak digerakkan, skala nyeri 5 dari (1-10), nyeri yang
dirasakan terkadang sampai sulit untuk tidur.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Sejak 4 bln yang lalu, pasien mengeluh kelemahan pada tungkai kanan,
terasa berat saat berjalan, sebulan kemudian tungkai kanan sama sekali
tidak bisa digerakkan, dan dua minggu kemudian tungkai kanan tidak bisa
digerakkan sama sekali. Pasien mempunyai riwayat melahirkan dengan
vacum 2013, dan menurut pasien sejak itu sering mengalami nyeri
pinggang.
5. Riwayat penyakit keluarga
Menurut pasien, dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit DM,
hipertensi atau penyakit jantung.
6. Data Psikologis
Menurut pasien, hanya bisa pasrah dengan kondisinya sekarang, denagn
ketrangan dari dokter bahwa dirinya akan lumpuh, namun pasien masih
berharap dan berdoa agar bisa pulih kembali dan tidak lumpuh lagi.
7. Data Sosial
Pasien adalah seorang ibu yang mempunyai anak perempuan berumur 13
tahun, dan sekarang anaknya tinggal bersama neneknya dan ayahnya,
selama dirumah sakit pasien di tunggu oleh bapaknya, dan selama di rawat
pasien tampak kooperatif kepada setiap petugas kesehatan
8. Data Spiritual
Klien beragama islam. Selama dirawat, klien tidak dapat melaksanakan
sholat lima waktu, dan pasien hanya bisa berdoa dalam hati.

2
 9. Pola aktivitas sehari-hari
No Jenis Aktivitas Sebelum MRS Setelah MRS
1 Nutrisi
- makan
i. frekwensi 3 kali sehari 3x sehari, sesuai menu
ii.jumlah 1 porsi yang disiapkan RS,
iii.diet Nasi, lauk, sayur, buah makanan lunak, porsi
- minum makan setengah porsi
i. frekwensi 6-7 gelas / hari Minum 1500-2000 cc/hari
ii.jumlah 1000-1500 cc/ hari Air putih, jus buah.
iii.jenis Air putih, the, kopi

2 Eliminasi
a. BAB
iv.frekwensi 1 kali sehari Selama dirumah sakit, baru
v.konsistensi Lembek sekali BAB
vi.warna Kuning khas faeces
b. BAK
vii.frekwensi 5-6 kali sehari Terpasang catheter
viii.warna Kuning jernih Kuning jernih
ix.jumlah 1500-1800 cc/ hari 110 cc/ 2jam = 0,9
cc/kgbb/jam
3 Istirahat / tidur
a. tidur siang 2-3 jam/hari 1-2 jam
b. tidur malam 8-9 jam / hari 8-9 jam
4 Personal Hgyiene
a. mandi 2 kali sehari 1 kali sehari
b. Sikat gigi 2 kali sehari 1 kali sehari
c. Cuci rambut 2-3 kali/minggu Belum pernah

10. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan Umum
Kesadaran : GCS E4M5V6
Tanda – tanda vital :
TD : 101/70 mmHg MAP 80
Nadi : 116 x/mnt
Resp : 30 x/m
Suhu : 36,1 °C
Saturasi oksigen 99 %
B. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Kardiovaskuler

3
 Konjungtiva tidak anemis, sianosis (-), akral hangat, CRT < 3 detik,
gambaran EKG sinus rhytem, suara jantung dub-lub (S1 dan S2),
tidak ada suara tambahan jantung/ S3 dan S4, perabaan nadi kuat),
terpasang CVP, terdapat drain CTT di dada kanan, produksi (+),
undulasi (+)
2) Sistem pernapasan
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, Frekuensi nafas : 32x/mnt,
retraksi intercostalis (-), retraksi suprasternal (-), kadang-kadang
pernapasan cuping hidung (-), sesak (-), respirasi dibantu oksigen
lembab 2 lt /mnt/nasal canul. Sumbatan jalan napas (-) secret (-)batuk
(-), Auskultasi : Suara nafas ronkhi, gargling (-)
Palpasi : Pengembangan dada simetris kanan dan kiri.
Perkusi : sonor pada seluruh lapang pandang paru.
3) Sistem pencernaan
Mukosa bibir lembab, abdomen datar dan lembut, muntah (-), bising
usus (+), frekuensi 8 x/mnt, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-).
4) Sistem Eliminasi
Bentuk utuh, tidak ada odema vulva, Terpasang poli kateter, warna
urine kuning jernih, jumlah urine 110 cc/2 jam = 0,9 cc/kgbb/jam
5) Sistem Integumen
Kulit bersih dan lembab, turgor kulit baik, keringat (+), terdapat luka
post laminectomy di bagian punggung atas yang tertutup kasa ukuran 5
x 10 cm, dan terpasang drain pada luka operasi, tidak terdapat
haematum disekitar vena branchialis kanan-kiri, kemerahan (-), lesi (-),
, suhu 36,10C, oedema tidak ada .
6) Sistem Muskuloskeletal
Klien tirah baring, pasien tidak dapat mengerakkan ke dua tungkainya,
ROM ektremitas bawah (-), tidak ada kekakuan pada sendi pada kedua
tungkai , semua ADL dibantu perawat, ektremitas atas tidak ada
keluhan, pasien dapat mengerakkan sesuai perintah, kekuatan otot 5/5,
0/0. Pasien tidak dapat menggerakan ke dua kakinya karena lemas.
7) Sistem Neurolog

4
 GCS E4M5V6, pupil bulat isokor, diameter 3/3 mm, sensasi nyeri
pada ekstremitas tidak sesuai, pasien hanya merasa di sentuh kakinya ,
saat perawat memberi rangsangan nyeri dengan menkan menggunakan
ujung pulpen.
C. Pemeriksaan penunjang

a. Hasil Laboratorium tanggal 06-11-2014 jam 18.00

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

Hematologi-Darah rutin
Hemoglobin 11,8 10,5-14,0 gr/dl Normal
Hematokrit 37 35-47 % Normal
Eritrosit 3,8 3,6-5,8 jt/uL Normal
Leukosit 10.800 6900-11300 mm3 Normal
Trombosit 95.000 150000-450000 mm3 Menurun
Index Eritrosit
MCV 95,5 80-100 fL Normal
MCH 30,9 26-34 pg Normal
MCHC 32,4 32-36% Normal

Albumin 2,4 3,8-5,4 g/dL Naik

Ureum 13 15-50 mg/dl Menurun
Kreatinin 0,33 0,24-0,41 mg/dl Normal
Natrium 137 135-145mEq/L Normal
Kalium 3,6 4.7-5,2 mEq/L menurun
Protein total 4,4 6,6-8,7

c. Tanda vital tanggal 08 -11 2014

JAM TD MAP HR RR Suhu SaO2
(mmhg) (x/mnt) (x/mnt) (0C) (%)
14.00 98/58 66 106 30 36,1 99
15.00 99/55 60 104 28 35,7 99
16.00 105/60 63 106 25 35,8 100
17.00 102/52 68 105 24 35,8 100
18.00 95/51 62 107 26 36,2 99
19.00 97/56 68 110 27 36,2 99
20.00 107/67 79 111 20 36,4 99
21.00 98/62 70 100 26 36 99

d. Status intake-ouput tanggal 08-11- 2014

JAM INTAKE OUTPUT Balance

5
 (cc) (cc) (cc)
14.00 Parenteral : RL 50 Urin 110, IWL 25 = - 85
135
15.00 Parenteral :RL 80 Urin 0, IWL 25 = 25 + 55
16.00 Parenteral : RL 125 Urin 160, IWL 25 + 320
OGT 260 = 445
17.00 Parenteral : RL 125, MC Urin 0, IWL 25 = 25 + 250
150 = 275
18.00 Parenteral : RL 125 Urine 100 IWl 25= 125 0
19.00 Parenteral : RL 125 Urine 0 IWL 25= 25 + 100
20.00 Parenteral : RL 125 Urine 0 IWL 25 = 25 + 100
21.00 Parenteral : RL 83 MC Urine 0 IWL 25 = 25 + 208
150 = 233

e. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dilakukan, tanggal 09 Oktober 2014
 Oksigen pernasal prong 2lit/menit
 Cairan RL 1000 cc : gelofusin 500 cc : Aminofusin 500 cc dalam
24 jam dengan kec 83 cc/jam
 Ceftriaxon 1x1 gr IV
 Metronidazol 500 mg IV
 Levo 1x 750 mg
 Ranitidine 2x1 amp
 Keterolac 2x1 amp
 Kalnex 3x1 amp
 Vit k 3x1 amp
 Dexa 3x1 amp
 Diet lunak 1800 kkal/hari

D. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :- Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri Post op laminectomy tumor
luka bekas operasi removal
 Skala nyeri 5 (1-10) ↓

6
 terputusnya kontinuitas jaringan
DO: ↓
 Terdapat luka post op Perangsangan zat vasoaktif
laminectomy (serotinin, baradikinin, histamin,
 Luka pot op tertutup prostaglandin)
kain kassa dengan luas ↓
dan terdapat drain Merangsang ujung saraf bebas
↓
Dihantarkanke medulla spinalis
↓
Thalamus
↓
Cortex cerebri
↓
Persepsi nyeri

DS :
 Klien mengatakan
kedua kakinya tidak
dapat digerakkan
 Klien mengatakan
semua aktivitasnya di
lakukan di tempat
tidur dengan bantuan
perawat

DO :
 SOL intradural-
extramedullar setinggi
thorax 8
 Pasien tampak tidak
bisa menggerakkan ke
dua tungkainya
 pasien hanya merasa
di sentuh kakinya ,
saat perawat memberi
rangsangan nyeri
dengan menkan
menggunakan ujung
pulpen
 kekuatan otot 5/5,0/0

E. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1) Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan
2) Gangguan mobilisasi fisik b.d paralisis