ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 0878701
Diagnosa : NHS
Tanggal Masuk : 12-05-2019 (23.50)
Tanggal Pengkajian : 10-06-2019

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn.” A”
Tanggal lahir : 05-10-1953
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirasuasta
Suku/Bangsa : Bugis
Agama : Islam
Alamat : Kp Jakajaya
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.”N”
Tanggal lahir : 12-03-1994
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku /Bangsa : Bugis
Agama : Islam
Alamat : Kp Jakajaya
Hubungan dengan klien : anak
2. keluhan utama
Gelisah
3. Anamese terpimpin
Di alami sejak 1 minggu terakhir dan secara perlahan-lahan semakin bertamba berat 3
hari lalu, pasien tamak gelisah dan bicara tidak nyambung pasien satu hari sebelumnya
 mengalami benturan di bagian kepala terjadi saat pasien sedang berdiri dan kepala pasien
membentur tembok.
4. Riwayat kesehatan lalu
Kien mengatakan mempunyai riwayat nyeri kepala sejak 2 tahun terakhir yang di tandai
dengan penurunan kesadaran yang progressive.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Anak klien mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit turunan seperti hipertensi, DM,
asam urat dan lain-lain. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang menderita
penyakit seperti yang ia derita saat ini
B. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
a). Nutrisi
Di Rumah : Makan 3x/hari, jenis nasi, ikan, sayur, buah.
minum 8-9 gelas/hari, jenis air masak
DI RS : Makan 3x/hari jenis bubur saring

b). Pola eliminasi

Di Rumah : BAB 2x/hari BAK 5-6x/hari konsistensi padat warna kuning
kecoklatan.
Saat Di kaji : Klien belum BAB, dan BAK sudah 2 x
c). Pola istirahat dan tidur
Di Rumah : Tidur malam 6-7 jam/hari
Tidur siang 1 jam/hari
Saat di kaji : Klien tidur malam 4-5 jam/hari,
Tidur siang kadang 2 jam, kadang tidak tidur
d). Aktivitas dan rekreasi
Di Rumah : Klien biasanya beraktifitas sebagai wirasuasta
Saat di kaji : Saat masuk rumah sakit aktivitas klien dibantu, dan hanya terbaring di
tempat tidur.

e). Personal hygiene

Di Rumah : Mandi 2x/hari menggunakan sabun,
 Cuci rambut 1xsehari menggunakan shampoo,
menggosok gigi 2x/hari menggunakan pasta gigi
Saat di kaji : Klien mandi 1x sehari sejak MRS

f). Pola kebiasaan

Merokok : pernah
alkohol : Tidak pernah
Obat-obtan : Tidak pernah
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, pernafasan vesikuler, nafas spontan, irama nafas
reguler, frekuensi nafas 22 x/menit
b. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : 186/106 mmHg
Nadi : 120 x/menit,
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran apatis, nilai GCS : E1V4M5
Saraf assesoris mengalami gangguan pada pergerakan.
d. Sistem Penginderaan
Penglihatan : lensa mata keruh sehingga kejelasan penglihatan buruk
Penciuman :tidak ada polip, bentuk simetris
Pendengaran : normal
e. Sistem Perkemihan
Terpasang kateter, produksi urine 400 ml/7 jam, warna kuning, bau khas.
f. Sistem Pencernaan
Bibir kering, pasien mengalami gangguan menelan, pada perut tidak ada
masa, bising usus 16 x/menit.
g. Sistem Muskulosekeletal
Sistem gerak melemah dan menurun, tangan kiri dan kedua kaki bisa
digerakkan sedangkan tangan kanan tidak bisa digerakkan,kekuatan otot
4 4

5 5
h. Sistem Integumen
Turgor kulit bagus, lembab.
i. Sistem Reproduksi
Pasien seorang perempuan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.
j. Sistem Endokrin
Tidak mengalami alergi terhapap obat-obatan.
1. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
D. Tanggal 11 juli 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Neutrofil H 81.3 % 50.0-70.0

Limfosit L 13.8 % 25.0-40.0
Monosit 4.7 % 2.0-8.0
Eusinofil 0.0 % 2.0-4.0
Basofil 0.2 % 0-1
^
Limfosit absolut 1.49 10 3/ul 0.90-5.20
Leukosit 10.79 10^3/ul 4.8-10.0
Eritrosit 4.22 10^6/ul 3.8-4.2
Hemoglobin 12.4 gr/dl 12.0-16.0
Hematokrit L 34.5 % 37.0-47.0
MCV 81.8 fL 79.0-99.0
MCH 29.4 pg 27.0-31.0
MCHC 35.9 gr/dl 33.0-37.0
Trombosit 272 10^3/ul 150-450
Glukosa Sewaktu 104 mg/dl 70 – 200
Cholestrol total 231.0 mg/dl <200
Trigliserida 118.0 mg/dl 50- 150
Cholestrol HDL 33 mg/dl 40 – 60
Cholestrol LDL 174.0 mg/dl <130
Ureum 25.0 mg/dl 10 – 50
Creatinin 1.10 mg/dl 0.5 – 1.5
Asam Urat 5.0 mg/dl 3–7
Natrium 135.0 mmol/l 135 – 153
Kalium 4.0 mmol/l 3.5 – 5.1
Calsium 8.90 mg/dl 8.5 – 10.5
Chlorida 103.0 mmol/l 98 – 109

TRAPI OBAT
 Lanzoprazole 30 mg/24 jam/ IV
 vitamin A 600 24 jam/ oral
 ketorolac 30 mg/12jam/IV
 Sulfa ferosus 1 tab/ 8 jam/ oral
 Paracetamol 1jam/ ekstra /IV
 Amlodipin 5mg/24jam /oral
KLASIFIKASI DATA

No Data subjektif Data object

 Menurut keterangan keluarga pasien Kesadaran soporokoma, GCS E1V4M5
tidak dapat berbicara pupil miosis ( 2 mm ), reaksi pupil +/-
 Menurut keterangan keluarga, pasien Pasien tidak dapat berbicara
tidak mampu melakukan aktivitas Pasien tampak bingung
 Menurut keterangan keluarga tangan Pasien tampak lemah
kanan pasien tidak dapat digerakkan TD: 186/106 mmHg
Nadi: 120 x/menit
Suhu: 37,3o C
RR: 22x/menit
Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
Tangan kiri dan kedua kaki bisa
digerakkan
Kekuatan otot 4 4

5 5
Terpasang infus RL 20 tpm/menit

ANALISA DATA
No Data Fokus Problem
1 DS : - Perfusi jaringan serebral
DO:
Kesadaran soporokoma, GCS E1V4M5 pupil
miosis ( 2 mm ), reaksi pupil +/-

2 DS : Gangguan komunikasi verbal

Menurut keterangan keluarga pasien
tidak dapat berbicara
DO :
Pasien tidak dapat berbicara
Pasien tampak bingung
 3 DS : Gangguan mobilitas fisik
Menurut keterangan keluarga, pasien tidak
mampu melakukan aktivitas
Menurut keterangan keluarga tangan
kanan pasien tidak dapat digerakkan
DO :
Pasien tampak lemah
TD: 186/106 mmHg
Nadi: 120 x/menit
Suhu: 37,3o C
RR: 22x/menit
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
atau perawat
Tangan kiri dan kedua kaki bisa
digerakkan
Kekuatan otot 4 4

5 5
Terpasang infus RL 20 tpm
Terpasang Dower Cateter

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Perfusi jaringan cerebral tidak efektifb.d O2 otak menurun
2) Gangguan komunikasi verbal
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak.
IV. INTERVENSI

No No Rencana Paraf
DX NOC NIC
1 Perfusi 1
jaringan Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)
cerebral tidak
efektifb.d O2 Gangguan perfusi jaringan 1. Pantau TTV tiap
otak menurun dapat tercapai secara optimal jam dan catat
hasilnya
Kriteria hasil : 2. Kaji respon
motorik terhadap
 Mampu perintah sederhana
mempertahankan tingkat 3. Pantau status
kesadaran neurologis secara
 Fungsi sensori dan teratur
motorik membaik 4. Dorong latihan
kaki aktif/ pasif
 5.
Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi
2 Gangguan Tujuan (NOC): 1. Intervensi (NIC) :
komunikasi 1. Lakukan
verbal b.d. Komunikasi dapat berjalan komunikasi dengan
kerusakan dengan baik wajar, bahasa jelas,
neuromuscular,
sederhana dan bila
kerusakan
Kriteria hasil : perlu diulang
sentral bicara
2. Dengarkan dengan
a. Klien dapat tekun jika pasien
mengekspresikan perasaan mulai berbicara

b. Memahami maksud dan

pembicaraan orang lain 3. Berdiri di dalam
lapang pandang
c. Pembicaraan pasien pasien pada saat
dapat dipahami bicara
4. Latih otot bicara
secara optimal
5. Libatkan keluarga
dalam melatih
komunikasi verbal
pada pasien
6. Kolaborasi dengan
ahli terapi wicara
3 Hambatan Tujuan (NOC): 1. Aktivitas
mobilitas fisik Keperawatan :
b.d penurunan Klien diminta menunjukkan
kekuatan otot tingkat mobilitas, ditandai 1. Ajarkan klien
dengan indikator berikut tentang dan pantau
(sebutkan nilainya 1 - 5 : penggunaan alat
ketergantungan (tidak
berpartisipasi) membutuhkan bantu mobilitas.
bantuan orang lain atau alat 2. Ajarkan dan bantu
membutuhkan bantuan orang klien dalam proses
lain, mandiri dengan perpindahan.
pertolongan alat bantu atau 3. Berikan penguatan
mandiri penuh). positif selama
beraktivitas.
Kriteria Evaluasi :
 1. Menunjukkan penggunaan 4. Dukung teknik
alat bantu secara benar latihan ROM
dengan pengawasan.
2. Meminta bantuan untuk 5. Kolaborasi dengan
beraktivitas mobilisasi jika tim medis tentang
diperlukan. mobilitas klien
3. Menyangga BAB

Menggunakan kursi roda

secara efektif.

V. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Keperawatan
Jam Keperawatan
Senin Perfusi jaringan 1. Memantau TTV tiap jam dan catat hasilnya

10/06/2019 cerebral tidak 2. MengKaji respon motorik terhadap perintah sederhana

09.00 efektifb.d O2 otak
3. Memantau status neurologis secara teratur
menurun
4. Mendorong latihan kaki aktif/ pasif

5. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

Selasa Gangguan 1. Melakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas,

11/06/2019 komunikasi verbal sederhana dan bila perlu diulang

08 00 b.d. kerusakan
2. medengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara
neuromuscular,
kerusakan sentral 3. berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara
bicara
4. Melatih otot bicara secara optimal

5. Melibatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal

 pada pasien

6. Mengkolaborasi dengan ahli terapi wicara

Rabu Hambatan 1. Mengajarkan klien tentang dan pantau penggunaan alat

13/06/2019 mobilitas fisik b.d bantu mobilitas.

02.00 penurunan
2. Mengajarkan dan bantu klien dalam proses perpindahan.
kekuatan otot
3. Memberikan penguatan positif selama beraktivitas.

4. Mendukung teknik latihan ROM

5. Mengkolaborasi dengan tim medis tentang mobilitas

klien.

VI. EVALUASI

Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi

Jam

Senin 1. Perfusi jaringan cerebral tidak

S: klien diberiakan O2
10/06/2019 efektifb.d O2 otak menurun
TD: 186/106 mmHg
02.00 Nadi: 120 x/menit
Suhu: 37,3o C
RR: 24x/menit
O: Saat diperinta klien mengikuti
sebagian perintah
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Selasa Gangguan komunikasi verbal b.d. S: klien mulai berbicara saat di tanya

11/06/2019 kerusakan neuromuscular, kerusakan O: klien bicara terbata-bata

01. 00 sentral bicara A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

Rabu Hambatan mobilitas fisik b.d S :klien memberi respon positif

13/06/2019 penurunan kekuatan otot O: klien berpindah posisi

16.00 A:masalah teratasi sebagian
P:intervensi dilanjutkan