ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN
KONGESTIF HEART FAILURE DI RUANG ICU
RSUD dr. LA PALALOI

A. Pengkajian
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 19 Agustus 2022
Tanggal Pengkajian : 22 Agustus 2022
Ruangan : ICU
No Rekam Medik : 268059
Diagnosa Medik : Kongestif Heart Failure (CHF)
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Ny.K
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat : Pajukukang kec Bontoa Maros

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Saat Masuk RS : Sesak nafas
Saat dikaji : Sesak nafas
2. Riwayat Keluhan utama
Saat Masuk RS : Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas sejak
satu hari yang lalu dan memberat sejak tadi malam.
Saat dikaji : Pasien mengeluh sesak nafas
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien memang ada Riwayat
penyakit jantung
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
sesak ataupun penyakit keturunan.
5. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal Serumah
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemas
2. Kesadaran : Composmetis (CM)
GCS : 15 E:4 V:5 M:6
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 90/72 mmHg
b. Denyut nadi : 121 x/menit
c. Suhu badan : 36,5°C
d. Pernafasan : 24 x/menit
e. SpO2 : 98%
4. Pemeriksaan Primer
a. Airway : Jalan nafas bebas tidak ada sumbatan pada jalan
nafas, suara nafas vesikuler
b. Breathing : Frekuensi pernafasan : 24 x/menit, irama
pernafasan regular, pola nafas dispneu
c. Circulation : Nadi : 121 x/menit, nadi teraba lemah, warna kulit
tampak pucat
d. Disability : GCS : 15 E : 4 V : 5 M : 6, pupil isokor, kekuatan
otot ekstremitas atas 5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah 3/3
5. Pemeriksaan Sekunder
a. Kepala
Inspeksi :
1) Bentuk simetris kiri dan kanan
2) Warna rambut hitam putih
3) Rambut tampak berminyak
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2) Tidak adanya edema pada kepala
b. Muka
Inspeksi :
1) Bentuk muka ovale
 2) Wajah tampak simetris
3) Wajah tampak pucat
4) Pasien tampak sesak
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan pada wajah
c. Mata
Inspeksi :
1) Tidak ada gangguan penglihatan
2) Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
3) Konjungtiva anemis
4) Pupil isokor
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan pada mata
2) Tidak terdapat pembengkakan pada mata
d. Hidung
Inspeksi :
1) Hidung simetris kiri dan kanan
2) Tidak tampak adanya secret
3) Tampak terpasang simple mask 8 liter/menit
e. Telinga
Inspeksi :
1) Daun telinga simetris kanan dan kiri
2) Liang telinga bersih
3) Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
 Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi :
1) Keadaan gigi merata
2) Tampak bibir kering dan pecah-pecah
g. Leher
Inspeksi :
1) Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
2) Tidak terdapat peradangan
3) Tidak terdapat gondok
Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan
h. Thorak dan pernafasan
Inspeksi :
1) Bentuk dada tampak simetris kiri dan kanan
2) Ada penggunaan otot bantu nafas dada
3) Frekwensi pernafasan : 24 x/menit
4) Irama pernafasan regular
5) Jalan nafas spontan
6) Pola nafas dispneu
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi :
Tidak terdengar suara nafas tambahan
Perkusi :
1) Pekak
i. Jantung
Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi :
1) Pekak
2) Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi :
1) Bunyi jantung normal
j. Abdomen
Inspeksi :
Tidak tampak adanya benjolan
Auskultasi :
Peristaltik usus : 4 x/mnt
Perkusi :
Bunyi perkusi sonor
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
k. Genitalia dan anus
Tidak dilakukan pemeriksaan
l. Ekstermitas
Ekstermitas atas
1) Kekuatan otot 5 / 5
Ekstermitas bawah
1) Kekuatan otot 3 / 3
6. Pola Kebiasaan pasien
a. Pola Nutrisi
Pola Nutrisi
KEBIASAAN MAKAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
 Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Diet khusus
 Nafsu makan Baik Menurun
 Makanan penantang Tidak ada Tidak ada
KEBIASAAN MINUM SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Jenis minuman Air mineral, teh Susu
 Frekwensi 8-10 gelas / hari 400 cc/hari

b. Pola Eliminasi
Pola Eliminasi
KEBIASAAN BAB SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi / hari 1-2 x sehari 1 x sehari
 Warna Coklat Coklat
 Konsistensi Padat Lunak
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
KEBIASAAN BAK SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi / hari 3-5 x sehari Tidak terkaji
 Warna Kuning jernih Kuning pekat
 Bau Khas Khas
 Jumlah ± 1500 cc 300 cc
 Keluhan - Terpasang kateter

c. Pola Istirahat tidur

Pola Istirahat Tidur
KEBIASAAN TIDUR SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Tidur siang / jam 2-3 jam 1-2 jam
 Tidur malam / jam 3-4 jam 4-5 jam
 Keluhan yang Tidak ada Tidak ada
berhubungan
 d. Pola Personal Hygiene
Pola Personal Hygene
KEBIASAAN HYGIENE SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Mandi frekuensi/ hari 2 x sehari 1 x sehari
 Menyikat gigi 2 x sehari 1 x sehari
 Kebersihan rambut 1-2 x seminggu Tidak terkaji

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium

Jenis pemeriksaan hasil satuan Nilai rujukan

g/dl
Hemoglobin 12-14
15,0 mm/jam%
MCHC 31,0 -37,0
33,0 pg
MCH 27,0-34,0
33,3 fl
MCV 80,0-100,0
100,9 juta
ERYTROSIT 4,0-5,40
4,50 u/L
Trombosit 150.000-
185.000 %
Hematokrit 400.000
45,4 %
Gran% 35,0-49,0
80,1 %
Mid% 50-70
5,6 %
Lymph% 3-15
14,3 /mm3
Leukosit 20-40
Rapid Test Antigen 8800 4000-10000
Negati/
Gula darah sewaktu Negatif negatif
positif
91 70-140 mg/dl
Mg/dl

b. Pemeriksaan EKG
 E. Therapy
Therapy
Cara
Nama Obat Dosis Fungsi/kegunaan
Pemberian
Ivfd NaCL 20 Tpm 500 mL IV Terapi pengganti cairan
selama dehidrasi
(kehilangan cairan) secara
akut

Mengatasi penumpukan
Furosemide 40 mg IV
cairan di dalam tubuh atau
edema

Sebagai pasokan atau

Nefrosteril 1 Amp IV
asupan asam amino yang
seimbang

Membantu kerja jantung

Dobutamin 5 mg IV
dalam memompa darah ke
seluruh tubuh pada orang
yang mengalami gagal
jantung atau syok
kardiogenik.

Meningkatkan tekanan
Vascon 0,05 IV darah yang diindikasikan
pada pasien yang
menderita tekanan darah
rendah akut.

Hepa Q
F. Klasifikasi Data
Klasifikasi Data
Data Subyektif
Pasien mengatakan :
- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mengatakan sesak
semakin memberat saat
melakukan aktifitas.
Data Obyektif
Pasien tampak :
- Keadaan umum : lemas
- Kesadaran : composmetis
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 90/72 mmHg
Nadi : 121 x/menit
Suhu badan : 36.5°C
Pernafasan : 24 x/menit
SpO2 : 98%
- Wajah tampak pucat
- Pasien tampak sesak
- Konjungtiva anemis
- Terpasang kanul nasal
- Tampak bibir kering dan pecah-pecah
- Pola nafas dispneu
- Perkusi pekak
- Kekuatan otot ekstremitas atas 5 / 5
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 3 / 3
- Nafsu makan menurun
 G. Analisa Data
Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif : Beban jantung Penurunan Curah Jantung
- Pasien mengatakan meningkat
sesak
Data Objektif : Jantung tidak dapat
berkontraksi secara
- Pasien tampak sesak
normal
- Terpasang nasal
kanul Gagal jantung
- Pola nafas dispneu
- Tanda-tanda vital : Daya pompa jantung
Tekanan darah: menurun
90/72 mmHg
Nadi : 121 x/menit
Suhu badan : 36.5°C Penurunan Curah
Pernafasan : 24 Jantung
x/menit
SpO2 : 98%
2. Data Subjektif : Gagal Jantung Kongestif Pola Nafas Tidak Efektif
- Pasien mengeluh
sesak Penurunan ekspansi
- Pasien mengatakan paru
sesak semakin
Sesak nafas
memberat saat
melakukan aktifitas
Penurunan suplai O2
Data Obyektif :
- Frekuensi nafas Pola nafas tidak efektif
24x/menit
- Irama nafas teratur
- Penggunaan otot
bantu nafas dada
H. Diagnose Keperawatan
1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan afterload
ditandai dengan :
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh Lelah
- pasien mengeluh sesak
Data Obyektif :
- Pasien tampak sesak
- Tekanan darah menurun
- warna kulit pucat
- Tanda-tanda vital :

Tekanan darah: 90/72 mmHg

Nadi : 121 x/menit
Suhu badan : 36.5°C
Pernafasan : 24 x/menit
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
ditandai dengan :
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh sesak
Data Objektif :
- Pasien tampak sesak
- Terpasang Nasal Kanul
- Pola nafas dispneu
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 90/72 mmHg
Nadi : 121 x/menit
Suhu badan : 36.5°C
Pernafasan : 24 x/menit
SpO2 : 98%
I. Intervensi
N Diagnosa
o Keperawatan
1. Penurunan Curah Jantung
berhubungan dengan perubahan
afterload ditandai dengan :
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh Lelah
- pasien mengeluh sesak
Data Obyektif :
- Pasien tampak sesak
- Tekanan darah menurun
- warna kulit pucat
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 90/72 mmHg
Nadi : 121 x/menit
Suhu badan : 36.5°C
Pernafasan : 24 x/menit
Tujuan /
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan pasien akan menunjukkan :
 Tekanan darah sistolik dalam
batas 110-130 mmHg
 Tekanan darah diastolic dalam
batas 70-90 mmHg
 Keseimbangan intake dan output
dalam 24 jam dalam keadaan
balance
 Tidak intolenransi terhadap
aktifitas
 Wajah tidak pucat
 Frekuensi pernafasan dalam
batas normal yaitu 16-20
x/menit.
Intervensi
Perawatan Jantung ( I.02075 )
Observasi :
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung(meliputi dispnea,kelelahan)
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu
yang sama.
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeridada
- Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia(kelainan irama dan frekuensi)
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktifitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah pemberian obat.
Terapeutik
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
 - Berikan diet jantung yang sesuai(misalnya
batasi asupan kafein,kolesterol dan makanan
tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastis atau pneumatic
intermiten sesuai indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan dukungan emosional dan spiritual.
Edukasi
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Anjurkan menghindari manuver valsava
(misalnya mengedan saat BAB atau batuk)
- Jelaskan Tindakan yang dijalani pasien
- Ajarkan Teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiplatelet
- Kolaborasi pemberian antianginal
- Kolaborasi pemberian morfin jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
manuver valsava
- Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada jika perlu
2.
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan
upaya nafas ditandai dengan :
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh sesak
Data Objektif :
- Pasien tampak sesak
- Terpasang nasal kanul
- Pola nafas dispneu
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 90/72 mmHg
Nadi : 121 x/menit
Suhu badan : 36.5°C
Pernafasan : 24 x/menit
SpO2 : 98%
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan pola nafas
membaik dengan kriteria hasil :
Pola Nafas (L.01004) :
1. Dyspnea menurun 2 – 5
2. Pemanjangan fase ekspirasi
menurun 2 – 5
3. Frekuensi nafas membaik 2 – 5
Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Observasi :
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
tlit dan chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma
servikal)
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
J. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ No
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Diagnosa
Senin, 1 10.00 1. Memastikan tingkat aktifitas pasien yang tidak membahayakan S : pasien mengatakan masih sesak
22/08/2022 curah jantung atau memprovokasi serangan jantung.
O : Klien tampak tenang,keadaan umum
Hasil : pasien beristirahat dengan posisi semi fowler. baik

A : setelah dilakukan Tindakan

10.00 2. Mengintruksikan pasien tentang pentingnya untuk segera keperawatan,pasien menunjukkan :
1. Tanda vital dalam rentang belum
melaporkan bila merasakan nyeri dada.
berada pada batas normal 90 /72 mmHg.
Hasil : pasien dan keluarga memahami instruksi 2. Belum dapat mentoleransi
aktivitas,tidak ada kelelahan.

10.00 3. Mencatat tanda dan gejala penurunan curah jantung P : Lanjutkan Intervensi
1. pastikan tingkat aktifitas pasien yang
Hasil : Takikardia,sesak nafas
tidak membahayakan curah jantung atau
4. Memonitor TTV secara rutin memprovokasi serangan jantung.
2. Memonitor TTV secara rutin
Hasil :
TD : 90 / 72 mmHg
N : 121 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36,5 C
10.30 5. Memonitor sesak nafas dan kelelahan pasien
Hasil : Pasien masih sesak nafas dengan pernafasan 24 x/menit
menggunakan nasal kanul.
Manajemen jalan nafas,15-30 menit :
 Senin, 2 10.30 1. Memonitor pola nafas S : Pasien mengatakan sesak nafas
22/08/2022
Hasil : frekuensi pernafasan 24x/menit pola nafas dispneu O : - Frekuensi nafas 24x/menit
- Irama nafas teratur
2. memonitor bunyi nafas tambahan - penggunaan otot bantu nafas dada
10.30
A : Setelah dilakukan Tindakan
Hasil : Tidak adanya suara nafas tambahan keperawatan,pasien menunjukkan :
Status pernafasan :
10.40
3. Memposisikan semi fowler atau fowler 1. Ada devisiasi dari kisaran normal (16-
20x/menit)
Hasil : Mengatur posisi semi fowler 2. Tidak ada devisiasi dari kisaran normal
(regular ) irama pernafasan
10.45 4. Memberikan minum hangat 3. Ada devisiasi dari kisaran normal
(vesikuler) suara auskultasi nafas
Hasil : Pasien minum air hangat 4. Ada penggunaan otot bantu nafas
5. Ada dyspnea
5. pertahankan pemberian oksigen
10.50
P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Terpasang nasal kanul 4 liter/menit 1. monitor status pernafasan dan
oksigenasi
11.00
6.mengajarkan Teknik batuk efektif 2. Posisikan pasien untuk meringankan
sesak nafas
Hasil : Pasien memahami yang diajarkan perawat. Terapi Oksigen,15 menit atau kurang :
1. Berikan oksigen 4 liter / menit via nasal
kanul.