LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL CARE
A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
uri)yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan
lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba,
2010).
Intranatal care (persalinan) adalah serangkaian kejadian yang berakhir
dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusun dengan pengeluaran
plancenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Nugroho, 2011).
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu : persalinan spontan
adalah persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan
lahir. Persalinan buatan adalah persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstrasi dengan forceps atau dilakukan dengan operasi caesarea.
Persalinan anjuran adalah persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, baru
berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione
(Rukiyah, dkk, 2012).
Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada
letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri, tanpa alat
serta tidak melukai ibu dan bayi dengan umunya berlangsung kurang dari 24
jam melalui jalan lahir.
2. Etiologi
Menurut Manuaba dkk, 2010, terjadinya persalinan belum dapat diketahui.
Besar kemungkinan semua factor bekerja bersama-sama sehingga pemicu
persalinan menjadi multifactor. Teori kemungkinan terjadinya persalinan,
antara lain:
 a. Teori Keregangan
Otot rahim mempunya kemampuan meregang dalam batas tertentu.
Setelah melewati batas tersebut, terjadi kontraksi sehingga persalinan
dapat mulai.
b. Teori Penurunan Progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi pada saat kehamilan 28 minggu karena
terjadi penimbunan jaringan ikat. Pembuluh darah mengalami
penyempitan dan buntu. Proses progesterone mengalami penurunan
sehingga otot rahim lebih sensitive terhadap oksitosin. Akibatnya, otot
rahim mulai berkontraksi setelah mencapai tingkat penurunan
progesterone tertentu.
c. Teori Prostalglandin
Konsentrasi prostalglandin meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu
yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostalgladin saat hamil
menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan.
3. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang
dapat menyebabkan nyeri, hal ini dipengaruhi oleh adnaya keregangan otot
rahim, penurunan progesterone, peningkatan oxytoksin, peningkatan
prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka
terjadinya pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR
menyebabkan pembukaan serviks.
Penurunan kepala bayi yang terjadi dari beberapa tahap antara lain
enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi
kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan
rasa mengejan sehingga terjadi ekspulasi. Ekspulasi dapat menyebabkan
terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir
kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi.
Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding
 menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai
implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan
jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka
produksi estrogen dan progesterone akan mengalami penurunan, sehingga
hormone proklatin aktif dan produksi laktasi dimulai. Proses persalinan
terdiri dari 4 kala yaitu :
a. Kala I : waktu pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan
lengkap 10 cm
b. Kala II : dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir
c. Kala III : dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta
d. Kala IV : keluarnya plasenta sampai 2 jam post partum (Nugroho,
2011).
4. Manifestasi Klinis
Menurut (Mauaba dkk, 2010), tanda-tanda persalinan antara lain :
a. Kekuatan his semakin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi
yang semakin pendek
b. Dapat terjadi pengeluaran pembawa (pengeluaran lendir, lendir
bercampur darah)
c. Dapat disertai ketuban pecah
d. Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks, ada pembukaan
Menurut Manuaba, 2010, pembagian tahap persalinan sebagai berikut :
a. Kala I (kala pembukaan)
Mulai dari saat persalinan hingga pembukaan lengkao (10 cm). proses ini
berlangsung antara 18-24 jam yang terbagi dalam 2 fase yaitu :
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lembut sampai mencapai ukuran diameter <4 cm
2) Fase aktif : dibagi menjadi 3 fase lagi, yaitu:
 a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan <4 cm menjadi 4
cm
b) Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 10 cm
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, aktif dan diselerasi terjadi lebih
pendek.
Pemeriksaan dalam
1) Perabaan serviks
a) Lunak dan pendataran serviks
b) Masih tebal atau tipis
c) Pembukaan dan arah serviks
2) Ketuban
a) Sudah pecah atau belum
b) Pembukaan hampir lengkap : pecahkan ketuban
3) Bagian terendah dan posisinya
a) Leopold 3 dan 4
b) Kepala : keras, bulat teraba sutura
c) Letak kepala : penurunan kadar bidang hodge, ada caput
succadeneum atau tidak, berapa besarnya
d) Bokong dikenal : lunak, deminatornya tulang sacrum
e) Sifat albus
f) Keadaan patologis : tumor, kekuatan serviks, halangan penurunan
bagian terendah
b. Kala II
Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan
lahirnya seluruh janin
Tanda dan gejala :
1) Ibu ingin meneran
 2) Perineum menonjol
3) Vulva dan anus membuka
4) Meningkatnya pengeluaran darah dan lender
5) Kepala telah turun didasar panggul
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit
sekali, kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada
his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara
reflektoris menimbulkan rasa meneran. Pada primigravida kala II
berlangsung rata-rata 45-60 menit, dan multipara 15-30 menit.
c. Kala III (kala uri)
1) Persalinan kala II dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhirnya
dengan lahirnya plasenta
2) Kontraksi dengan amplitudo sama dengan kala I dan II
3) Terjadi penciutan permukaan kavum uteri (tempat implantasi
plasenta)
Pelepasan plasenta
1) Menurut metthew duncen : dimulai dari pinggir plasenta (margina)
2) Menurut schutze : dimulai dari tengah
3) Mobinasi keduanya
Cara menguji
1) Perasat kustner
Tangan kanan : tali pusat, tangann kiri fundus uteri taki pusat
masuk kembali belum lepas, tetap/tidak masuk lepas
2) Perasat Klein
Ibu diminta mengedan tali pusat turun kebawah, berhenti
mengedan tali pusat tetap lepas tali pusat masuk kembali
belum lepas
3) Peerasat Strassinan
Tangan kanan menarik sedikit tali pusat tangan kiri
mengetok-ngetok fundus uteri terasa getaran : belum lepas
Tanda pelepasan plasenta
1) Perubahan bentuk uterus dan TFU
Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan
dengan perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk
discoid dan TFU berada dibawah umbilicus. Setelah uterus
berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus menjadi
globular dan TFU menjadi diatas pusat (sering kali mengarah kesisi
kanan. Biasanya plasenta lepad dalam 15-30 menit, dapat ditunggu
sampai 1 jam
2) Tali pusat memanjang
Semburan darah yang tiba-tiba yang diikuti dengan memanjangnya
tali pusat keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding
uterus
3) Semburan dara tiba-tiba
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu
mendorong plasenta keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan
darah yang tiba-tiba menandakan bahwa kantung yang terjadi
retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1) Perdarahan
2) Kelengkapan plasenta
3) Ada tidaknya plasenta suksenturiata
4) Kontraksi rahim, lakukan massage ringan pada kontraksi uteri
5) Pengosongan kandung kemih (mencegah atonia uteri)
6) Pemberian uterotunika bila perlu
7) Observasi rupture perineium atau luka episiotomy yang ada (heeting)
 Tertinggalnya sebagain jaringan plasenta
1) Perdarahan peurperium berkepanjangan
2) Bahaya infeksi
3) Degenerasi gana (kuriokarsinoma)
d. Kala IV
Kala IV adalah kala pemulihanmasa yang kritis ibu dan anaknya, bukan
hanya proses pemulihan secara fisik setelah melahirkan tetapi juga
mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala
IV ibu masuh membutuhkan pengawasan yang intensive karena
perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada
serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100-
300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu
diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan
ke kamarnya.
Hala-hal yang harus diperhatikan :
1) Kontraksi uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan pervagina atau alat genetalia lain
3) Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
4) Kandung kemih harus kosong
5) Luka perineum terawatt baik, tidak ada hematoma
6) Bayi dalam keadaan baik
7) Ibu dalam keadaan baik
5. Komplikasi
Berikut beberapa komplikasi yang biasa terjadi pada persalinan :
a. Rupture uteri
Secara sederhana rupture uteri adalah robekan pada rahim atau rahim
tidak utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian rupture uteri,
misalnya ibu yang mengalami operasi Caesar pada kehamilan
sebelumnya. Selain itu, kehamilan dengan janin yang terlalu besar,
 kehamilan dengan peregangan rahin yang berlebihan, seperti pada
kehamilan kembar, dapat pula menyebabkan rahim sangat teregang dan
menipis sehingga robek. Gejala yang sering muncul adalah nyeri yang
sangat berat dan denyut jantung janin yang tidak normal.pada keadaan
wal, jika segera diketahui dan ditangani dapat tidak menimbulkan gejala
dan tidak mempengarhi keadaan ibu dan janin. Namun, jika robenkan
yang luas dan menyebabkan perdarahan yang banyak, dokter akan segera
melakukan operasi segera untuk melahirkan bayi sampai pada
pengangkatan rahim. Hal ini bertujuan agar ibu tidak kehilangan darah
terlalu banyak, dan bayipun dapat diselamatkan. Perdarahan hebat juga
memerlukan tranfusi darah dan pertolongan darurat lainnya, sampai pada
dibutuhkannya fasilitasnya ICU dan NICU.
b. Trauma Perineum
Perineum adalah otot, kulit dan jaringan yang ada diantara kelamin dan
anus. Trauma perineum adalah luka pada perineum sering terjadi saat
proses persalinan. Hal ini karena desakan kepala atau bagian janin secara
tiba-tiba, sehingga kulit dan jaringan perineum robek. Berdasarkan
tingkat keparahannya, trauma perineum dibagi menjadi derajat satu
hingga empat. Trauma derajat satu ditandai adanya luka pada lapisan kulit
dan lapisan mukosa saluran vagina. Perdarahannya biasanya sedikit.
Trauma derajat dua, luka sudah mencapai otot. Trauma derajat tiga dan
empat meliputi daerah yang lebih luas, bahkan pada derajat empat telah
mencapai otot-otot anus, sehingga pendarahannya pun lebih banyak.
6. Penatalaksanaan
a. Pentalakasanaan persalinan kala I
1) Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturient
2) Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada
parturienr dan pendampingnya
3) Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
 a) Pada kasus perslainan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa
setiap 30 menit dan kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya
kontraksi uterus (his)
b) Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa
dengan frekuensi yang lebih sering (setiap 15 menit) dan pada
kala II setiap 5 menit
4) Pengamatan kontraksi uterus
Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi,
namun penilaina kualitas his dapat pula dilakukan secara manual
dengan telapak tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas
abdomen (uterus) parturient.
5) Tanda vital ibu
a) Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam
b) Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37,6°C
(“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam
c) Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotic
profilaksis.
6) Pemeriksaan VT berikut
a) Pada kala I keperluan dalam menilai status serviks, stasion dan
posisi bagian terendah janin sangat bervariasi
b) Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan
persalinan dilakukan tiap 4 jam
c) Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
1) Menetukan fase persalinan
2) Saat ketuban pecag dengan bagian terendah janin masih belum
masuk PAP
3) Ibu merasa ingin meneran
4) Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (<120 atau >160
dpm)
7) Makanan oral
a) Sebaiknya pasien tidak mengkomsumsi makanan pada selama
persalinan fase akhir dan kala II. Pengosongan lambung saat
persalinan aktif berlangsung sangat lambat
b) Penyerapan obat peroral berlangsung lambta sehingga terdapat
bahaya aspirasi saat parturient muntah
c) Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk
mengkonsumsi makanan cair
8) Cairan intravena
Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:
a) Bilama pada kala I dibutuhkan pemberian oksitoksin profilaksis
pada kasus atonia uteri
b) Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60-120
ml perjam dapat mencegah terjadanya dehidrasi dan asidosis pada
ibu
9) Posisi ibu selama persalinan
a) Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi
yang paling nyaman bagi dirinya
b) Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi
10) Analgesic
Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan
pasien
11) Lengkap partogram
a) Keadaan umum parturient (tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan)
b) Pengamatan frekuensi, durasi, intensitas his
c) Pemberian cairan intravena
d) Pemberian obat-obatan
12) Amniotomi
a) Bila selaput ketuban masuh utuh, meskipun pada persalinan yang
diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter
yang bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan
amniotomi dengan alasan :
- Persalinan akan berlangsung lebih cepat
- Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur meconium
(yang merupakan indikasi adanya gawat janin) berlangsung
lebih cepat
- Kesempatan untuk melakukan pemasangan electrode pada
kulit kepala janin dan prosedur pengekuran tekanan
intrauterine
b) Namun harus diingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan
observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan
sebagai tindakan rutin
13) Fungsi kandung kemih
Distensi kendung kemih selama persalinan harus dihindari oleh
karena dapat :
a) Menghambat penurunan kepala janin
b) Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
c) Carley dkk (2002) menentukan bahwa 51 dari 11.322 persalinan
pervagina mengalami komplikasi retension urinae (1 : 200
persalinan)
d) Factor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan :
- Persalinan pervagina operatif
- Pemberian alangesia regional
b. Persalinan kala II
Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II :
1) Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan
antisepsis
2) Melahirkan “well born baby”
3) Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot besar panggul secara
berlebihan
Penentuan kala II :
Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali
dilakukan atas indikasi :
1) Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat
ingin meneran
2) Pecahnya ketuban secara tiba-tiba
Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturient
dengan penolong persalinan
1) Persiapan :
a) Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap
b) Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba
kandung kemih diatas simfisis pubis
c) Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan
disinfektan
d) Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien
e) Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan
diri (sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung
dan mulut)
2) Pertolongan persalinan :
a) Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur
persalinan
 b) Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan region popliteal
yang tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama
tinggi
3) Persalinan kepala :
a) Setelah dilatasi serviks lengkap, pada setiap his vulva semakin
terbuka akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”
b) Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rectum
biasanya menjadi lebih mudah dilihat
c) Bila tidak dilakukan episiotomy, terutama pada nulipara akan
terjadi penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi
paerineum secara spontan
d) Apisotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya
dilakukan secara individual atas sepengetahuan dan seijn
parturient. Episiotomy terutama dari jenis episiotomy mediana
mudah menyebabkan terjadinya rupture perinei totalis (mengenai
rectum); sebaiknya bila tidak dilakukan episiotomy dapat
menyebabkan robekan didareah depan yang mengenai urethrae.
Maneuver Ritgen :
Tujuan maneuver ritgen :
1) Membantu pengendalian persalinan kepala janin
2) Membantu defleksi (ekstensi) kepala
3) Diameter kepala janin yang melewati perineum adalah diameter
yang paling kecil
4) Mencegah terjadinya cedera perineum
5) Membersihkan nasopharynx
6) Lilitan talipusat
7) Menjepit tali pusat
c. Persalinan kala III
Persalinan kala III adalah periode setelah lahirnya sanak sampai plasenta
lahir. Segera setelah anka lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan
konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini adalah persalinan pada
kehamilan tunggal atau kembar. Bila kontraksi uterus berlangsung dengan
baik dan tidak terdapat perdarahan makan dapat dilakukan pengamatan
atas lancarnya proses persalinan kala II
Penatalaksanaan kala III :
Tanda-tanda lepasnya plasenta :
1) Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi kesar
2) Pengeluaran darah secara mendadak
3) Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah
kedalam segmen bawah uterus
4) Telipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan
bahwa plasenta sudah turun
Teknik melahirkan plasenta :
1) Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan
tangan kanan mempertahankan posisi talipusat
2) Parturient dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan
meneran
3) Setelah plasenta sampai di perineum, angka keluar plasenta dengan
menarik talipusat keatas
4) Palsenta dilahirkan dengan gerakan “memelintir” plasenta sampai
selaput ketuban sagar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara
lengkap oleh karena sisa selaput ketuban dalam uterus dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan kala III aktif :
1) Pemberian oksitoksin segera setelah anak lahir
2) Tarikan pada talipusat secara terkendali
 3) Masase uterus segera setelah plasenta lahir
d. Penatalaksanaan persalinana kala IV
Dua jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan
neonates. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa
dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonates
sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar. Petugas
medis harus tinggal bersama ibu dan neonates untuk memastikan bahwa
keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan
yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi :
Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV :
1) Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30
menit pada jam kedua
2) Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua
3) Anjrkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan
4) Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
5) Biarkan ibu beristirahat
6) Biarkan ibu berada didekat neonates
7) Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga
dapat membantu kontraksi uterus
8) Bila ingin diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air
kecil. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air dalam waktu 3 jam
pasca persalinan
9) Berikan petunjuk kepada ibu atau angota keluarga mengenai :
a) Cara menagamati kontraksi uterus
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonates
10) Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2
jam dan sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus
yakin bahwa :
 a) Keadaan umum ibu baik
b) Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan
c) Cedera perineum sudah diperbaiki
d) Pasien tidak mengeluh nyeri
e) Kandung kemih kosong
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Kala I
1) Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur,
frekuensi interval, adanya rupture, selaput ketuban dan status
emosional
2) Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his antara 5-30
menit dan berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan
cairan pink, coklat rupture, keluhan, DJJ terdengr lebih jelas di
umbilicus
3) Kontraksi tekanan uterus dilatasi serviks dan penurunan karakteristik
yang menggambarkan kontraksi uterus : frekuensi, internal, intensitas,
durasi, tonus istirahat
4) Penipisan serviks, evasemen mendahului dilatasi serviks pada
kehamilan pertama dan sering diikuti oembukaan dalam kehamilan
berikutnya
5) Pembukaan serviks, adalah sebagain besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan
6) Palpasi abdomen (Leoplad) untuk memberikan informasi jumlah
fetus, letak janin, penurunan janin
7) Pemeriksaan vagina : membrane, serviks, fetus, station
8) Tes diagnostic dan laboratorium : specimen urin, tes darah, rupture
membrane, cairan amnion : warna, karakter dan jumlah
b. Kala II
1) Data umum peningkatan tekanan darah, peningkatan pernafasan, nadi
kurang dari 100 x/menit, suhu tubuh dan diaphoresis
2) Kontraksi 2-3 menit, intestitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan
serviks 10 cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan
lender, cairan amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat
melahirkan dan distensi kandung kemih
3) Tanda yang menyertai kala II : keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir,
gerakan ektremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu
merasakan tekanan pada rectum, merasa ingin BAB, ketuban +/-,
periuneum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah, pada waktu
his kepala janin tampak di vulva, meningkatnya pengeluaran darah
dan lender, kepala turun di dasar panggul, perasaan panas dan tegang
pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah,
ketidakpercayaan dan merintih
4) Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas),
keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), knadung kemih
penuh.tidak, nadi dan tekanan darah
5) Durasi kala I kemajuan pada kala II : primigravisa
berlangsung 45-60 menit, multipara berlangsung 15-30 menit
c. Kala III
1) Data umum ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari
100/10 mmHg, kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing,
tremor, dan kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu,
perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
2) Data obstetric perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar
dank eras, keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan
pervagina, normalnya 250-300 ml, janin lahir efisiotomi
 3) Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat,
pelepasan plasenta ada dua macam, yaitu :
a) Schulze, pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta
tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan
setelah plasenta lahir
b) Duncan, pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral
ada perdarahan sedikit-sedikit
d. Kala IV
1) Tanda-tanda vital : vital sign dapat memberikan data dasar untuk
diagnose potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui
perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebeleum
bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah
terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler
2) Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan
kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat
3) Kandung kemih, dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika
kandung kemih menegang akan mencapai ketinggian suprapubik dan
redup pada perkusi
4) Lochia : jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum
ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah
jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya
5) Perineum : perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk
mengiring dan melenturkan kembali otot-otot panggul atas dan
dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum
6) Temperature : temperature ibu diukur saat satu jam pertama dan
sesuaikan dengan keadaan temperature ruangan. Temperature
biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama,
 kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi
atau kelelahan
7) Kenyamanan : kenyamanan ibi dikaji dan jenis analgesic yang
didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi
ketidaknyamanannya
2. Diagnose keperawatan
a. Kala I (fase laten dan aktif )
1) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
2) Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
b. Kala II
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
c. Kala III
1) Risiko perdarahan
2) Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
d. Kala IV
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
2) Risiko peradarahan
3. Intervensi
Diagnose Tujuan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Nyeri melahirkan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
pengeluaran janin keperawatan diharapkan nyeri Observasi
terkontrol dengan kriteria hasil : 1. Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Kemampuan menuntaskan aktifitas kualitas, intesnsitas nyeri
meningkat (2-5) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Keluhan nyeri menurun (2-5) 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
3. Meringis menurun (2-5) memperingan nyeri
4. Gelisah menurun (2-5) 4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
5. Identifikasi respon nyeri nonferbal
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfermakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis: TENS,
Hypnotis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat dll)
 2. Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategis meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfermakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Perawatan kenyamanan (I.08245)

Observasi :
1. Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis: mual, nyeri, gatal,
sesak)
2. Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi, dan perasaannya
 3. Indentifikasi masalah emosional dan
spiritual
Terapeutik :
1. Berikan posisi yang nyaman
2. Berikan kompres dingin atau hangat
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Berikan pemijatan
5. Berikan terapi akupuntur
6. Berikan terapi hypnosis
7. Dukung keluarga dan pengasuh terlibat
dalam terapi/pengobatan
8. Diskusikan mengenai situasi dan pilihan
terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi :
1. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
2. Ajarkan terapi relaksasi
3. Ajarkan latihan pernafasan
4. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgesic, antipruritis,
antihistamin, jika perlu

Ansietas berhubungan dengan krisis Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I.09314)
situasional keperawatan diharapkan ansietas Observasi :
teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi saat tingat ansietas berubah
1. Verbalisasi kebingungan menurun (mis: kondisi, waktu, stressor)
(2-5) 2. Identifikasi kemampuan megambil
2. Verbalisasi khawatir akibat keputusan
kondisi yang dihadapi menurun 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
(2-5) nonverbal)
3. Perilaku gelisah menurun (2-5) Terapuetik :
4. Perilaku tegang menurun (2-5) 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
5. Konsentrasi membaik (2-5) menumbuhkan kepercayaan
6. Pola tidur membaik (2-5) 2. Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
6. Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
8. Diskusikan perencanaan realistisi tentang
peristiwa yang akan dating
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara factual mengenai
diagnose, pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
 4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
8. Latih teknik relaksaki
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu
Resiko perdaraha Setalah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan (I.02067)
keperawatan diharapkan resiko Observasi :
perdarahan menurun dengan kriteria 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
hasil : 2. Monitor nilai hematocrit/hempglobin
1. Kelembapan membrane mukosa sebelum dan setelah kehilangan darah
meningkatn (2-5) 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
2. Kelembapan kulit meningkat (2- 4. Monitor koagulasi (mis: prtohrombin
5) time (PT), partial thromboplastin time
3. Hemoptysis menurun (2-5) (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin
4. Hematemesis menurun (2-5) dan/atau platelet)
5. Hematuria menurun (2-5) Terapeutik :
6. Perdarahan vagina menurun (2-5) 1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
7. Hemoglobin membaik (2-5) 2. Batasi tindakan invasive, jika perlu
8. Hematocrit membaik (2-5) 3. Gunakan kasur pencegah decubitus
4. Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gelaja perdarahan
2. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
ambulasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
untuk menghindari konstipasi
4. Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan makanan
dan vitamin K
6. Anjurkan segera melapor jika terjadi
pedaraha
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat pengobatan
perdarahan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika
perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu
 Nyeri melahirkan
Pathway
Kehamilan atem atau cukup bulan
Kesiapan meningkatkan
proses kehamilan
Teori peregangan, penurunan melahirkan
plansenta, teori prostlagandin,
iritasi mekanik KPD Risiko
infeksi
His (power, passanger,
passageway, psikologis) Ansietas

Keb. energi Kekurangan

Dilatasi pembukaan serviks
vol.cairan

Persalinan normal Kala I Kontraksi uterus Ketidakefektifan koping

Kala II Kala III Kala IV

Pengeluaran janin Penurunan hormone progesterone dan estrogen Uterus tidak berkontraksi

Tekanan mekanik Epiostomi Pengeluaran plasenta Terjadinya perdarahan

Pada bagian Luka Hipofise anterior Atonia uteri Risiko Trauma jaringan Risiko
presentasi infeksi perdarahan
Proklatin Uterus tidak Trauma jalan lahir
Risiko berkontraksi
Nyeri melahirkan
infeksi Produksi susu Trauma kk
Risiko
Kerusakan integritas kulit Pembengkakan payudara perdarahan Retensi urine

Nyeri melahirkan