STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Laporan Pendahuluan Persalinan Normal Pada Pasien G1P0A0

Di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
Muhammad Irza Zulianto
24.19.1372

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGATAN XXV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
PERSALINAN NORMAL PADA PASIEN G1P0A0

A. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan placenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir
atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)
(Bari Saifuddin, 2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin
dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Farrel H, 2011).

B. Etiologi
Sebab terjadinya suatu persalinan hingga saat ini masih berupa suatu teori
yang kompleks, banyak faktor yang mengakibatkan persalinan itu terjadi antara
lain: faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus,
pengaruh saraf dan nutrisi. Semua factor tersebut belum dapat dipastikan oleh
karena itu masih diperlukan penilitian terlebih lanjut. Teori yang mendukng
terjadinya suatu persalinan yaitu:
1. Teori Oksitosin
Peranan oksitosin pada persalinan yaitu dikeluarkanya oksitosin oleh
neurohipofise wanita hamil pada saat wanita tersebut mulai masuk perasalinan.
Peranannya pada persalinan hanya kecil, perannan utamanya pada fase ekspulsi
dan postpartum, pada postpartum setelah fetus dan plasenta lahir menimbulkan
kontraksi dan retraksi uterus sehingga jumlah perdarahan yang terjadi
berkurang (pada saat ini pembuatan prostaglandin oleh amnion sudah tidak ada
 lagi) bahwa oksitosin adalah obat yang dapat menimbulkan kontraksi uterus
pada kehamilan lanjut sudah diketahui secara luas kadar reseptor untuk
oksitosin pada beberapa kehamilan cukup bulan dan selama persalinan, juga
didapat kenaikan kadar oksitosin dalam cairan amnion selama persalinan.
Dapat disimpulkan bahwa oksitosin berperan penting pada akhir persalinan
termasuk lahirnya plasenta, mempertahankan kontraksi uterus setelah
persalinan (mengurangi jumlah darah yang hilang, dan pada saat ibu menyusui
bayinya karena pada waktu bayi menghisap puting susu ibu terjadi hipersekresi
dari oksitosin dan air susu mengalir keluar).
2. Teori Penarikan (withdrawal progesteron)
Penarikan progesteron merupakan keadaan endokrin penting yang
mendasari proses biomolekuler untuk bermulanya persalinan. Dari semua
penalitian pada manusia kadar progesteron sekurang-kurangnya pada darah ibu
tidak menurun pada waktu sebelum persalinan mulai berlangsung.
3. Hipotesa Sistem Komunikasi Organ
Suatu hal yang mungkin sulit untuk dipercayai bahwa janin dapat
mengirimkan sarat kepada ibu untuk memmulai proses persalinan bila dari
jaringan dan organ-organ janin telah sempurna. Apabila keadaan ini benar
terjadi sebagai syarat fetus kepada ibu melalui sistem komunikasi organ.
Apabila memang demikian keadaanya adalah sangat penting untuk
menentukan komponen dari sistem komunikasi organ mekanisme timbulnya
dan bagaimana isyarat janin dikirimkan ke ibu juga penting untuk menentukan
komponen jawaban yang terjadi akibat isyarat tersebut. Menurut Manuaba
(2008) dikemukakan teori yang menyatakan kemungkinan terjadinya
persalinan yaitu :

a. Teori keregangan :
 1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas-batas
tertentu
2) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga
persalinan dapat mulai.
3) Contohnya pada hamil ganda sering terjadi setelah keregangan
tertentu sehingga menimbulkan persalinan.
b. Teori penurunan progesteron :
1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu
dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah
menaglami penyempitan dan buntu.
2) Produksi progesteron mengalami penurunan sehingga otot rahim
lebih sensitif terhadap oksitosin.
3) Akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat
penurunan progesteron tertentu.
c. Teori oksitosin internal :
1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior.
2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitifitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton
Hiks.
3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka
oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat
dimulai.
d. Teori prostaglandin :
1) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15
minggu yang dikeluarkan oleh desisua.
2) Pemberian prostaglandin dapat menimbulkan kontaksi otot rahim
sehingga hasil konsepsi dikeluarkan.
3) Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya
persalinan.
e. Teori hipotalamus pituitari dan galndula suprarenalis :
 1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensepalus sering
terjadi perlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus.
2) Pemberian kortokosteroid yang menyebabkan prematuritas janin,
induksi (mulai persalinan).
3) Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.

C. Tanda – Tanda Persalinan

1. Tanda persalinan sudah dekat antara lain:
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan : Kontraksi Braxton hicks, ketegangan dinding perut,
ketegangan ligamentum rotundum, gaya berat janin dimana kepala kearah
bawah.
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi ( beser kencing )
b. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan
sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena
perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan
kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih
sering sebagai his palsu.
Sifat his permulaan (palsu)
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
 3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Tanda Persalinan
a. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan
terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas dan terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan
lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam.

D. Tahap – Tahap Persalinan

Persalinan dibagi dalam Kala yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10
cm) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu :
a. Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
b. Fase aktif:
 Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm- 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan serviks
berlangsung cepat, dari 4 cm- 9 cm.
  Fase deselerasi: pembukaan serviks menjadi lambat, dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9 cm- lengkap 10 cm.
2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi
3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta
yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama
postpartum.
(Manuaba, 2008).

E. Komplikasi Persalinan
a. Kala I dan II
 Persalinan lama ( fase laten lebih dari 8 jam)
 Partus presipitatus (kejadian dimana ekspulsi janin berlangsung kurang
dari 3 jam setelah awal persalinan) dan terjadi distorsia.
b. Kala III dan kala IV
 Perdarahan pada kala III
1. Diagnosis dan Penanganan Persalinan
Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4
cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40
detik, tunggu sampai pembukaan lengkap (10 cm).
b. Penanganan
1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan
kesakitan
2) Jika ibu tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina
 4) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
5) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/.kecil.
6) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara: gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya.
7) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum
8) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
c. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan
yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
1) Warna cairan amnion
2) Dilatasi serviks
3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin
diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang
menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan
pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka
wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka
diagnosanya adalah persalinan palsu.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan
Kala I :
1) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan
durasi
 2) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan
3) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan
kala I :
1) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
2) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif
3) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
e. Kemajuan pada kondisi janin
1) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal (kurang dari 100 atau
lebih dari 180 denyut permenit) curigai adanya gawat janin
2) Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi
sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
3) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama
tangani penyebab tersebut.
f. Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
1) Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau
I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
2) Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
3) Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang
kurang segera berikan dektrose IV.
2. Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di
vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
b. Penanganan
 1) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :
mendampingi ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum,
mengipasi dan memijat punggung ibu.
2) Menjaga kebersihan diri
3) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
4) Mengatur posisi ibu
5) Menjaga kandung kemih tetap kosong
6) Memberikan cukup minum
c. Posisi saat meneran
1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk
mengambik nafas
3) Periksa DJJ pada saat tidak timbul kontraksi dan setelah setiap
kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (< 120)
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan
kala II:
1) Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
2) Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap
kedua
1) Tidak turunnya janin dijalan lahir
2) Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
e. Kelahiran kepala Bayi
Minta lah ibu mengedan saat his muncul, setelah tampak kepala bayi
dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan
satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu
lahirnya kepala.
 Periksa tali pusat:
1) Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar, lepaskan
lewat bagian atas kepala bayi
2) Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi
leher bayi.
f. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
g. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
5) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu
untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan
tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah
atas.
6) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan
telunjuk di antara kaki dan pegang masing- masing mata kaki dengan
ibu jari dan jari- jarinya.
7) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi
8) Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling
sedikit/ RR: 30x/menit ) letakkan bayi di dada ibunya.
9) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan
segera mulai resusitasi bayi
10) Klem dan potong tali pusat
11) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan
kulit dada si ibu.
 12) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan
pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari
hilangnya panas tubuh.
3. Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
1) Pemberian oksitosin dengan segera
2) Melakukan peregangan tali pusat terkendali
3) Pemijatan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.
b. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
1) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan
ergometrin 0,2 mg. i.m.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan
dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
2) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan
vulva.
3) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (
2-3 menit )
4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-
menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
5) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
6) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan
atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan
gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan
 dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum
jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
7) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase
fundus agar menimbulkan kontraksi.
8) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua
dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
9) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
4. Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu
dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa
– si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri
dari dalam perut ibu ke dunia luar.
b. Penanganan
1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus
sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
2) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
3) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering
5) Biarkan ibu beristirahat
6) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan
bayi
7) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
 8) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
9) Ajari ibu atau keluarga tentang :
10) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
11) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

F. PENILAIAN APGAR SCORE

Merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan kepada bayi yang baru

lahir (masih di ruang bersalin). Pemeriksaan ini secara cepat akan mengevaluasi
keadaan fisik dari bayi yang baru lahir dan sekaligus mengenali adanya tanda-
tanda darurat yang memerlukan dilakukannya tindakan segera terhadap bayi baru
lahir. Apgar skor mulai berkembang sejak tahun 1952 oleh seorang dokter
anastasi (bius) bernama Virginia Apgar. Dan APGAR sendiri merupakan
gabungan kata Activity (Aktifitas), Pulse (Nadi), Grimace (Mimik), Appearance
(Tampilan kasat mata) dan Respiration (Pernapasan). Dimana kelima hal tersebut
merupakan faktor yang dinilai pada bayi baru lahir.

Lima hal yang menjadi parameter penilaian kondisi bayi baru lahir, diberikan skor 0-
2 dimana 2 merupakan skor tertinggi:
Cara penilaian apgar score:
 A = Appereance (warna kulit) Seluruh tubuh putih (pucat)/biru Badan merah,
kaki tangan biru Seluruh tubuh kemerah-merahan
 P = Pulse (detak jantung) Tidak ada < 100/menit >100 /menit
 G = Grimace (reflek di rangsangan) Tidak ada Sedikit gerakan menyeringai
Bersin / menangis
 A = activity (tonus otot) Lemah lunglai Ektremitas sedikit flixi Gerakan aktif
ekstermitas, flexi
 R = respiratory (usaha nafas) Tidak ada Lemah / lambat tidak teratur Baik,
menangis kuat.

Dari 5 tanda tersebut detak jantung merupakan yang paling penting sebab penting
frekuensi jantung menandakan prognosis yang peka, kondisi memburuk jika
frekuensi jantung melemah, meskipun paru telah berkembang. Skor yang diberikan
antara 0-10 dengan skor tertinggi 10. Dari hasil penilaian tersebut dapat diketahui
apakah bayi normal (vigorous baby = nilai Apgar 7-10), asfiksia sedang-ringan (nilai
Apgar 4-6), atau bayi menderita asfiksia berat (nilai Apgar 0-3).

Penilaian APGAR

Tanda APGAR 2 1 0
Lengan dan kaki
Aktif (Pergerakan Tidak ada gerakan
Aktivitas otot menekuk dengan
spontan) sama sekali
sedikit pergerakan
Normal (diatas
Denyut jantung Di bawah 100/menit Tidak ada
100/menit)
Menarik diri, batukPerubahan mimik
Tidak ada respon
Mimik oleh karena adahanya ketika
terhadap rangsangan
rangsangan dirangsang
Tampilan Warna kulit normal,Warna kulit normal,Warna pucat atau
merata di seluruhkaki dan tangan pucat kebiruan di seluruh
 tubuh tubuh
Normal, tanpa ada
Pelan, tidak teratur,
Pernapasan usaha berlebih, Tidak bernapas
menangis lemah
menangis kuat

Nilai maksimal apgar score yaitu 10:

 7 – 10 = bayi normal
 4 – 6 = bayi asfiksia
 0 – 3 = bayi aspiksia berat

PATHWAY
 Kala I

Risti kerusakan
pertukaran gas Risti
janin penurunan
curah
jantung
Nyeri akut Risti cedera
pada janin

Nyeri akut
Sumber: Sarwono (2009)
G. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :
Kala I :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/regangan, tegangan emosional
2. Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang
Kala II :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,
dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin
intensif
2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan
persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forcep.
3. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,
pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik (CPD).
Kala III :
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan
lahir,tertahannya fragmen plasenta
2. Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah
melahirkan
3. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
Kala IV:
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/
jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2. Keletihan b.d. Proses persalinan.
3. Resiko Perdarahan
4. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.
5. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian
b.d kelemahan fisik
 RENCANA KEPERAWATAN
KALA I
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri b.d. Fisiologis: his dan Setelah 6 jam tindakan 1. Managemen nyeri
penurunan kepala ke panggul keperawatan ibu mampu - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang
beradaptasi dengan meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi,
nyerinya frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor
Kriteria: presipitasi
- Ibu mampu - Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
melakukan pursed - Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap
lip breathing. misinformasi
- Tidak mengejan 2. Manajemen lingkungan
sebelum waktunya. - Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik
seperti menciptakan suasana yang nyaman,
meminimalkan stimulasi lingkungan
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak
keringat atasi dengan cara: gunakan kipas
angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya
3. Edukasi : prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
 farmakologis : massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang
dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan
ia untuk berjalan, dll.
- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum
pembukaan lengkap
- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan
melakukan massage pada punggung atau paha ibu
4. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya
nyeri
- Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi
5. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program
- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2 Cemas b.d. Krisis situasional: Kecemasan ibu berkurang 1. Reduksi cemas
Kemajuan persalinan, nyeri setelah tindakan 1 jam - Lakukan pengkajian cemas ibu.
persalinan. Kriteria: - Tentukan derajat cemas ibu.
 - Ibu tampak rileks. - Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah,
- Menyatakan ketakutan dan kesakitan.
kecemasan - Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.
berkurang. - Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang
terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan
hasil-hasil pemeriksaan.
- Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi.
- Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama
proses melahirkan.
- Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan.
3 Resiko infeksi b.d. Ketuban Setelah tindakan 3 jam 1. Kontrol infeksi
pecah, pemeriksaan dalam ibu menunjukkan kontrol - Terapkan pencegahan universal
berulang. terhadap infeksi dengan - Berikan hygiene yang baik.
criteria : 2. Proteksi infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
- Ibu bebas dari tanda - Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
dan gejala infeksi. tindakan.
- Ibu mampu - Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan
menjelaskan tanda pemeriksaan dalam
dan gejala infeksi. - Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan
3. Monitor tanda vital
 - Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
4. Managemen lingkungan
- Batasi pengunjung yang sedang demam
- Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
5. Managemen eliminasi urine
- Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine,
jaga hygiene genetalia.
6. Pendidikan kesehatan
- Berikan penjelasan tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
7. Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik sesuai program
KALA II
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri b.d. Fisiologis: Proses Setelah 15 menit 1. Managemen nyeri
persalinan. tindakan keperawatan - Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
ibu mampu beradaptasi - Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
dengan nyerinya - Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap
Kriteria: misinformasi
- Ibu mampu - Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk
mengatur pola nafas mensupport ibu meneran.
ketika meneran. - Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu
- Ibu mampu meneran support kedua tungkai ibu.
dengan tepat dan - Bantu memimpin pola nafas ibu.
benar. - Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.
- Tidak terjadi ruptur - Membantu ibu merubah posisi jk perlu atau jk dlm 20
di perineum. mnt tdk ada perkembangan.
2. Manajemen lingkungan
- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik
seperti menciptakan suasana yang nyaman,
meminimalkan stimulasi lingkungan
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak
keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC,
 Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya
3. Edukasi : prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi,
pengaturan posisi yang nyaman
- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang
dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia
untuk berjalan, dll.
- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum
pembukaan lengkap
- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan
melakukan massage pada punggung atau paha ibu.
- Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran
tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi
sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran
- Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
5. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi
6. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program
- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
KALA III
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri b.d. Fisiologis: Setelah tindakan 15 menit ibu 1. Managemen nyeri
Involusi uterus, luka mampu beradaptasi dengan nyerinya. - Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
episiotomi. Dengan criteria : - Monitor pelepasan plasenta.
Tampak tenang. - Lakukan pemijatan pada fundus uteri.
Menyatakan dapat menahan nyeri. - Lakukan perawatan/memperbaiki perineum.
- Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas
dalam untuk mengurangi rasa nyeri
- Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu.
2. Manajemen lingkungan
- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan
fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman,
meminimalkan stimulasi lingkungan
3. Edukasi : prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
- Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat
meneran
- Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan
 bayi.
4. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya
nyeri
8. Manajemen medikasi
- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
- Berikan analgetik sesuai program

2 Risiko infeksi b.d. Setelah dilakukan tindakan 1. Infection control

Trauma jalanlahir (luka keperawatan selama 3 hari infeksi - Terapkan pencegahan universal.
episiotomi). klien terkomtrol dengan Kriteria: - Berikan hygiene yang baik.
- Tidak terdapat tanda-tanda - Jahit luka dengan teknik aseptic
infeksi - Jaga kesterilan alat yang digunakan.
- Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan
tindakan.
2. Infection protection
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
- Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka :
 infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
penurunan suplai darah.
3. Vital sign monitoring
- Monitor tanda vital.
4. Environmental management
- Batasi penunggu.
- Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.
5. Incision site care
- Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.
- Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
6. Health Education
- Berikan penjelasan tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi
7. Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik sesuai program
KALA IV
No Diagnosa Keperawatan
1 Keletihan b.d. Proses persalinan
2 Resiko Perdarahan
NOC NIC
Ibu mampu melakukan 1. Konservasi energi
konservasi energi stelah - Monitor tingkat kelemahan ibu.
tindakan 6 jam. Kriteria: - Monitor tanda-tanda vital ibu.
- Ibu menyatakan lelah - Berikan periode istirahat yang cukup.
berkurang. - Fasilitasi ibu untuk istirahat.
- Ibu mampu mengatur pola - Berikan makanan/nutrisi pada ibu.
istirahat- - Berikan suplai oksigen yang cukup bagi
ibu
- Ciptakan lingkungan yang tenang.
- Batasi aktivitas ibu
- Libatkan keluarga untuk memberikan
support.
Perawat mampu meminimalkan - Monitor tanda-tanda vital ibu.
kemungkinan terjadinya - Monitor tanda-tanda perdarahan.
komplikasi perdarahan. - Monitor pemeriksaan laboratorium.
- Pantau keadaan ibu.
- Kolaborasi pemberian antihemoragik
dan transfusi jika perlu.
- Anjurkan ibu untuk melapor jika
merasa keluar darah banyak.
 - Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada
ibu dan keluarganya
- Berikan tambahan minuman peroral
pada ibu
3 Resiko infeksi b.d. Trauma Setelah dilakukan tindakan 1. Infection control
jaringan, prosedur invasive keperawatan selama 6 hari - Terapkan pencegahan universal
infeksi klien terkomtrol dengan - Berikan hygiene yang baik
Kriteria: 2. Infection protection
- Tidak terdapat tanda-tanda - Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi lokal/sistemik
- Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan
luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi
tidak adekuat, penurunan suplai darah
3. Vital sign monitoring
- Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap
8 jam
4. Environmental management
- Batasi pengunjung yang sedang demam
- Jaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan
 5. Incision site care
- Rawat luka post operasi dengan cara
steril.
- Pantau kondisi luka, waspadai tanda-
tanda infeksi
6. Post parTal care
- Pantau produksi lochea, pantau kondisi
vagina
- Pantau kondisi uterus
7. Urinary elimination management
- Monitor potensi kateter, pantau
karakteristik urine, jaga hygiene
genetalia
8. Health Education
- Berikan penjelasan tentang mengapa
klien menghadapi risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
9. Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik sesuai program.
4 Kurang perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan 1. Self care assistance : batuhing/hygiene
makan/minum/mandi/hygiene, keperawatan selama 2 hari Ibu - Anjurkan keluarga ibu untuk
toileting, berpakaian b.d mampu menunjukkan memfasilitasi klien mandi
kelemahan fisik kemampuan perawatan diri: - Anjurkan ibu untuk mandi sebersih
aktifitas untuk pemenuhan mungkin terutama daerah genitalia
kebutuhan sehari-hari. 2. Self care assistance : feeding
Dengan Kriteria: - Anjurkan ibu untuk makan dengan cara
- Ibu mampu melaksanakan duduk, makan secara mandiri atau
perawatan diri, aktifitas dengan bantuan
untuk pemenuhan - Anjurkan keluarga untuk memberi
kebutuhan sehari-hari kesempatan ibu untuk mandiri
dengan partisipasi/bantuan 3. Self care assitance : toileting
minimal - Berikan privacy selama eliminasi sesuai
- Keluarga berpartisipasi kebutuhan
dalam perawatan diri ibu. - Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi
kebutuhan eliminasi ibu.
- Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga
kebersihan setelah eliminasi
4. Self care assistance dressing/grooming
- Bantu ibu berpakaian
- Kaji kemampuan ibu berpakaian
- Demonstrasikan cara membantu ibu
berpakaian.
5. Health Education
- Anjurkan kepada keluarga untuk
membantu pasien memenuhi kebutuhan
sehari-hari dengan secara bertahap.
- Jelaskan manfaat perawatan diri
mandiri terhadap penyembuhan.
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifuddin. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal Dan Neonatal, Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta
Abdul Bari Saifuddin. 2008. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Bulecked, G.M, et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). United
Sates of America: Elsevier
Farrel, H. 2011. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta: EGC.
Manuaba, Ida Bagus Gede. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan
Keluarga Berencana. Jakarta: EGC
Moorhead, S., et al. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC). United Sates of
America: Elsevier.
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.
Sarwono P. 2009. Ilmu Kebidanan edisi 3. Bina Pustaka: Jakarta.