FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Identitas kepala keluarga

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
2. Susunan anggota keluarga

Nama Umur L/P Hubungan dalam Pendidikan Status

keluarga kesehatan

3. Genogram

4. Ecomap

a. Tipe keluarga :
b. Suku bangsa :
c. Agama :
d. Status sosial ekonomi dan budaya
1) Penghasialan keluarga :
2) Pemanfaatan keluarga :
3) Sosial keluarga :
4) Aktifitas dan rekreasi keluarga :
 e. Riwayat tahap perkembangan keluarga
1) Tahap perkembangan keluarga saat ini :
2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
3) Riwayat keluarga inti :
4) Riwayat keluarga sebelumnya :

f. Lingkungan
1) Karakteristik rumah :
2) Denah rumah :
3) Karakteristik tetangga dan komunitas RW :
4) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyaraka t:
5) Sistem pendukung keluarga :
g. Struktur keluarga
1) Pola komunikasi keluarga :
2) Struktur kekuatan keluarg a:
3) Struktur peran (formal dan informal) :
4) Nilai dan norma keluarga :
h. Fungsi keluarga
1) Fungsi afek :
2) Fungsi sosial :
3) Fungsi perawatan keluarga :
4) Fungsi treproduksi :
5) Fungsi ekonomi :
i. Stres dan koping keluarga
1) Stresor dan koping keluarga :
2) Kemampuan keluarga bersepon terhadap situasi/stresor :
3) Strategi koping yang digunakan :
4) Strategi adaptasi disfungsional :
5. Pemeriksaan fisik seluruh anggota keluarga
6. Harapan keluarga
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA

NO KRITERIA PERHITUNGAN SKOR PEMBENARAN

FORMAT INTEVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO DIAGNOSIS TUJUAN KRITERIA EVALUASI RENCANA

KEPERAWATAN INTERVENSI
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR
KELUARGA

FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA TUJUAN TANGGAL IMPLMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN KHUSUS
KELUARGA