R Y

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

A
T
A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Tanggal Masuk : …………………………………………………………….
No. MR : …………………………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………………………….

Keluhan Utama :

Pengkajian Primer

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Eksposure

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
 DATA FOKUS
Nama : …………….. Usia : ……………. Jenis Kelamin : L/P No RM : ……………. Diagnosa Medis : ……….…………

TGL/JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

.
 U R Y PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

B A L
S T I
A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : …………….. Usia : ……………. Jenis Kelamin : L/P No RM : ……………. Diagnosa Medis : ……….…………

TGL/JAM symptom PROBLEM ETIOLOGI

.
 U R Y A
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
S T IK

B A L
G Y
A K A R

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : ………………… Usia : ……………………….. Jenis Kelamin : L/P No RM : ………………………….. Diagnosa Medis : ……………………………..

TGL/JAM DIAGNOSA RENCANA TTD &

NAMA
KEPERAWATAN Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
 R Y A
S U G

LO
S
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

S T IK E

B A L
O

Y
T

A
G Y
A K A R

Nama : ………………… Usia : ……………………….. Jenis Kelamin : L/P No RM : ………………………….. Diagnosa Medis : ……………………………..

TGL.&JA DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI TTD & NAMA

M
 R
A
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
T

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan :

Dasar Patofisiologi Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :