ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM KALA II PADA NY R.

P DENGAN
PERSALINAN NORMAL DI RS TK. III BHAYANGKARA MANADO

CT : Ns Maria Lupita Meo, M.Kep

Disusun oleh :
Diandry tamamengka
20014104002

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO 2021
 BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DASAR PERSALINAN INTRAPARTUM

A. Defenisi
Menurut Sarwono (2006) Kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin
lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari
pertama haid terakhir. Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi
yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2006).
B. Etiologi atau Faktor Resiko
Sebab mulainya persalinan belum diketahui dengan jelas. Agaknya banyak faktor
yang memegang peranan dan bekerjasama sehingga terjadi persalinan. Beberapa teori
yang dikemukakan adalah: penurunan kadar progesteron, teori oxitosin, keregangan
otot-otot, pengaruh janin, dan teori prostaglandin. Beberapa teori yang menyebabkan
mulainya persalinan adalah sebagai berikut :
1. Penurunan Kadar Progesteron
Progesterone menimbulkan relaxasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan
kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi
penimbunan jaringan ikat, dan pembuluh darah mengalami penyempitan dan
buntu. Produksi pro
 gesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitive terhadap
oxitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat
penurunan progesterone tertentu.
2. Teori Oxitosin
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior. Perubahan
keseimbangan estrogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot rahim,
sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Di akhir kehamilan kadar
progesteron menurun sehingga oxytocin bertambah dan meningkatkan aktivitas
otot-otot rahim yang memicu terjadinya kontraksi sehingga terdapat tanda-tanda
persalinan.
3. Keregangan Otot-otot.
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah
melewati batas tertentu terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.
Seperti halnya dengan Bladder dan Lambung, bila dindingnya teregang oleh isi
yang bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian
pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot
dan otot-otot rahim makin rentan. Contoh, pada kehamilan ganda sering terjadi
kontraksi setelah keregangan tertentu sehingga menimbulkan proses persalinan.
4. Pengaruh Janin
Hipofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan
karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa, karena tidak
terbentuk hipotalamus. Pemberian kortikosteroid dapat menyebabkan maturasi
janin, dan induksi (mulainya ) persalinan.
5. Teori Prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang
dikeluarkan oleh desidua. Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga
menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan
menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena,
intra dan extra amnial menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur
kehamilan. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi
otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat keluar. Prostaglandin dapat dianggap
 sebagai pemicu terjadinya persalinan. Hal ini juga didukung dengan adanya kadar
prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun daerah perifer pada ibu
hamil, sebelum melahirkan atau selama persalinan.
C. Patofisiologi

Kehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post Partum

Nyeri Partus Resiko Perdarahan Resiko Perdarahan

Kerja Jantung Devisit Volume Cairan Resiko Infeksi

Kelelahan (O2 )

Gangguan Respirasi
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini
berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:
a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi 4cm
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat dari 4cm menjadi 9cm
3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9cm menjadi lengkap
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek
Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida,
pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga
serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum uteri eksternum
membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum
uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam
saat yang sama.Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau
sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir
lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5
cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah
lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada
multigravida kira-kira 7 jam.

2. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali.
Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his
dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan
rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar.
Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia
 mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada
waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar
his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada
primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5
jam.

3. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat.
Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari
dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan
keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai
dengan pengeluaran darah.

4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya baru saja
mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan normal adalah 250
cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan abnormal.
(Prawirohardjo,2007)

D. Tanda dan Gejala

Untuk mendukung deskripsi tentang tanda dan gejala persalinan, akan dibahas materi
sebagai berikut:
1. Tanda-tanda bahwa persalinan sudah dekat
a. Lightening
Beberapa minggu sebelum persalinan, calon ibu merasa bahwa keadaannya
menjadi lebih enteng. Ia merasa kurang sesak, tetapi sebaliknya ia merasa
bahwa berjalan sedikit lebih sukar, dan sering diganggu oleh perasaan nyeri
pada anggota bawah.
b. Pollikasuria
 Pada akhir bulan ke-IX hasil pemeriksaan didapatkan epigastrium kendor,
fundus uteri lebih rendah dari pada kedudukannya dan kepala janin sudah
mulai masuk ke dalam pintu atas panggul. Keadaan ini menyebabkan kandung
kencing tertekan sehingga merangsang ibu untuk sering kencing yang disebut
Pollakisuria.
c. False labor
Tiga (3) atau empat (4) minggu sebelum persalinan, calon ibu diganggu oleh
his pendahuluan yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari kontraksi
Braxton Hicks.
His pendahuluan ini bersifat:
1) Nyeri yang hanya terasa di perut bagian bawah
2) Tidak teratur
3) Lamanya his pendek, tidak bertambah kuat dengan majunya waktu dan
bila dibawa jalan malah sering berkurang
4) Tidak ada pengaruh pada pendataran atau pembukaan cervix
d. Perubahan cervix
Pada akhir bulan ke-IX hasil pemeriksaan cervix menunjukkan bahwa cervix
yang tadinya tertutup, panjang dan kurang lunak, kemudian menjadi lebih
lembut, dan beberapa menunjukkan telah terjadi pembukaan dan penipisan.
Perubahan ini berbeda untuk masing-masing ibu, misalnya pada multipara
sudah terjadi pembukaan 2 cm namun pada primipara sebagian besar masih
dalam keadaan tertutup.
e. Energy Sport
Beberapa ibu akan mengalami peningkatan energi kira-kira 24-28 jam
sebelum persalinan mulai. Setelah beberapa hari sebelumnya merasa kelelahan
fisik karena tuanya kehamilan maka ibu mendapati satu hari sebelum
persalinan dengan energi yang penuh.
Peningkatan energi ibu ini tampak dari aktifitas yang dilakukannya seperti
membersihkan rumah, mengepel, mencuci perabot rumah, dan pekerjaan
rumah lainnya sehingga ibu akan kehabisan tenaga menjelang kelahiran bayi,
sehingga persalinan menjadi panjang dan sulit.
 f. Gastrointestinal Upsets
Beberapa ibu mungkin akan mengalami tanda-tanda seperti diare, obstipasi,
mual dan muntah karena efek penurunan hormon terhadap sistem pencernaan.
Yang merupakan tanda pasti dari persalinan adalah :
a. Timbulnya kontraksi uterus
Biasa juga disebut dengan his persalinan yaitu his pembukaan yang
mempunyai sifat sebagai berikut :
1. Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.
2. Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan
3. Sifatnya teratur, inerval makin lama makin pendek dan kekuatannya
makin besar
4. Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.
5. Makin beraktifitas ibu akan menambah kekuatan kontraksi. Kontraksi
uterus yang mengakibatkan perubahan pada servix (frekuensi minimal 2
kali dalam 10 menit). Kontraksi yang terjadi dapat menyebabkan
pendataran, penipisan dan pembukaan serviks.
b. Penipisan dan pembukaan servix
Penipisan dan pembukaan servix ditandai dengan adanya pengeluaran lendir
dan darah sebagai tanda pemula.
c. Bloody Show (lendir disertai darah dari jalan lahir)
Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari canalis cervicalis keluar
disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena
lepasnya selaput janin pada bagian bawah segmen bawah rahim hingga
beberapa capillair darah terputus.
d. Premature Rupture of Membrane
Adalah keluarnya cairan banyak dengan sekonyong-konyong dari jalan lahir.
Hal ini terjadi akibat ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban
biasanya pecah kalua pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal
ini keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali. Tetapi kadang-
kadang ketuban pecah pada pembukaan kecil, malahan kadang-kadang selaput
janin robek sebelum persalinan. Walaupun demikian persalinan diharapkan
akan mulai dalam 24 jam setelah air ketuban keluar.

E. Pemeriksaan Penunjang
a. USG
b. Pemeriksaan Hb

F. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas umum
2. Pemeriksaan TTV (TD, suhu, respirasi),
 Tanda vital. Tekanan darah : Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi dan
hipotensi. Batas normalnya 120/80 mmHg (Saifuddin, 2010), Nadi : Untuk
mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam menit (Saifuddin, 2010). Batas
normalnya 69-100x/ menit , Respirasi : Untuk mengetahui frekuensi pernafasan
pasien yang dihitung dalam 1 menit (Saifuddin, 2010). Batas normalnya 12- 22x/
menit, Suhu : Untuk mengetahui suhu tubuh klien, memungkinkan febris/ infeksi
dengan menggunakan skala derajat celcius. Suhu wanita 37 saat bersalin tidak
lebih dari 38°C (Wiknjosastro, 2009). Suhu tubuh pada ibu bersalin dengan
persalinan normal  38°C (Taufan, 2014).
tanda-tanda persalinan kala II dimulai sejak pukul berapa, evaluasi terhadap
tanda-tanda persalinan kala II ( dorongan, meneran, tekanan ke anus perineum
menonjol, dan vulva membuka).
3. DJJ, vesika urinaria (penuh/kosong) DJJ < 120x/ menit atau > 160x/ menit
4. Respon prilaku (tingkat kecemasan, skala nyeri, kelelahan, keinginan mengedan,
sikap ibu saat masuk kala II, intensitas nyeri).

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan Dilatasi Serviks, pengeluaran janin (D.
0079)
2. Kesiapan Persalinan (D. 0070)
3. Risiko Infeksi (D. 0142)
4. Risiko Hipovolemia(D.0034)
5. Risiko Cedera Pada Janin (D. 0138)
6. Risiko Cedera Pada Ibu (D. 0137)

H. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. (D. 0079) Setelah dilkukan tindakan Menejemen Nyeri (08238)
Nyeri Melahirkan keperawata 1 x 1 jam Observasi
b.d dilatasi diharapkan nyeri  Identifikasi respons nyeri
serviks,Pengeluara terkontrol dengan kriteria non verbal
n Janin hasil : Terapeutik
 Tingkat nyeri menurun  Berikan teknik
(L.08066) nonfarmakologi untuk
 Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
 Frekuensi nadi (teknik relaksasi nafas
membaik dalam)
 Pola napas Edukasi
membaik  Ajarkan teknik
Control nyeri meningkat nonfarmakologi untuk
(L. 08063) mengurangi rasa nyeri
 Kempuan (terapi nafas dalam)
menggunakan
teknink non-
farmakologi
 Dukungan orang
terdekat meningkat

2 (D. 0070) Setelah dilakukan Edukasi Persalinan (I.12437)

Kesiapan tindakan keperawatan … Observasi
Persalinan x .. jam diharapkan status  Identifikasi tingkat
antepartum membaik, pengetahuan
dengan kriteria hasil :  Identifikasi pemahaman ibu
Status Antepartum tentang persalinan
(L.07059) Terpeutik
 Kelekatan emosional  Sediakan materi dan media
dengan janin Pendidikan Kesehatan
meningkat (5)  Berikan kesempatan untuk
 Koping dengan bertanya
ketidaknyamanan Edukasi
kehamilan  Jelaskan metode persalinan
meningkat (5) yang ibu inginkan
 Jelaskan persiapan dan
 tempat persalinan
 Ajarkan Teknik relaksasi
untuk meredakan
kecemasan dan
ketidaknyamanan persalinan
 Ajarkan ibu cara mengenali
tanda-tanda persalinan
 Ajarkan ibu mnegenali
tanda bahaya persalinan

Perawatan Pra Seksio Sesaria

(I.07229)
Observasi
 Identifikasi Riwayat
kehamilan dan persalinan
 Lakukan pemeriksaan
laboratorium
 Monitor tanda-tanda vital
ibu
 Monitor denyut jantung
janin selama 1 menit
Terapeutik
 Diskusikan perasaan,
pertanyaan dan perhatian
terkait pembedahan
 Siapkan Tindakan
pembedahan (mis. Persiapan
fisik, persiapan psikologis)
 Pasang IV line (termasuk
persiapan transfuse)
 Pasang kateter urin
Edukasi
 Jelaskan alasan perlunya
pembedahan
 Jelaskan proses persalinan
seksio sesaria
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
premedikasi

Promosi Laktasi (I.03138)

Observasi
 Identifikasi kebutuhan
laktasi bagi ibu dan bayi
Terapeutik
 Fasilitasi ibu saat
melakukan IMD (Inisiasi
menyusui dini)
 Fasilitasi ibu untuk rawat
gabung atau rooming in
Edukasi
 Jelaskan pentingnya
menyusui sampai 2 tahun
 Anjurkan ibu menjaga
produksi ASI dengan
memerah ASI
 Anjurkan ibu untuk
memberikan nutrisi kepada
bayi hanya dengan ASI
ekslusif selama 6 bulan dan
dilanjutkan sampai 2 tahun
 Anjurkan ibu menyusui
 sesering mungkin segera
setelah lahir sesuai
kebutuhan bayi
3 (D. 0142) Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539)
tindakan keperawatan … Observasi
Risiko Infeksi
x .. jam diharapkan tingkat  Monitor tanda dan gejala
ditandai dengan infeksi menurun, dengan infeksi
kriteria hasil : Terapeutik
Faktor risiko :
Tingkat Infeksi  Brikan perawatan kulit pada
Efek prosedur infasif
(L.14137) area edema
Seksio Sesaria  Cuci tangan sebelum dan
 Kemerahan menurun sesdudah kontak dengan
(5) pasien dan lingkungan
pasien
 Bengkak menurun  Pertahankan Teknik aseptik
(5) pada pasien
Edukasi
 Nyeri menurun (5)  Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

4 Kode : D.0034 Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia

Risiko Hipovolemia intervensi selama 1 x 30 (I.03116)
menit maka status cairan Observasi
membaik dengan kriteria - Periksa tanda dan gejala
hasil : Hipovolemia ( frekuendi
- Tekanan Darah nadi, Tekanan darah, merasa
membaik haus, lemas)
- Perasaan lemah - Monitor Output cairan
menurun Terapeutik
- Intake cairan - Berikan asupan cairan oral
membaik Edukasi
 - Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam
pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
5 (D. 0137) Risiko Setelah dilakukan Perawatan Persalinan (I.07227)
tindakan keperawatan … Observasi
Cedera Pada Ibu
x .. jam diharapkan tingkat  Identifikasi kondisi proses
ditandai dengan cedera menurun, dengan persalinan
kriteria hasil :  Monitor kondisi fisik dan
Faktor risiko :
Tingkat Cedera psikologis pasien
malposisi janin, usia (L.14136)  Monitor kesejahtraan ibu
 Luka seksio saesar (mis tanda vital, kontraksi,
ibu (<15 tahun atau
menurun (5) lama, frekuensi dan
>35 tahun), efek  Perdarahan menurun kekuatan
metode/intervensi (5) Terapeutik
 Toleransi aktivitas  Berikan metode alternative
bedah selama meningkat (5) penghilang rasa sakit
persalinan Edukasi
 Jelaskan prosedur
pertolongan persalinan
 Anjurkan ibu cukup nurisi
 Anjurkan ibu mengenali
tanda bahaya persalinan

Perawatan Pascapersalinan
(I.07225)
Observasi
 Monitor tanda-tanda vital
 Periksa robekan
(kemerahan, edema,
ekomosis, pengeluaran,
penyatuan jahitan)
 Monitor nyeri
Terapeutik
 Dukung ibu untuk
melakukan ambulasi dini
 Berikan kenyamanan pada
ibu
 Diskusikan kebutuhan
aktivitas dan istirahat
Edukasi
 Jelaskan pemeriksaan pada
 ibu secara rutin

6 (D. 0138) Risiko Setelah dilakukan Pemantauan Denyut Jantung

tindakan keperawatan … Janin (I.02055)
Cedera Pada Janin
x .. jam diharapkan status Observasi
ditandai dengan pertumbuhan membaik,  Identifikasi status obstetric
dengan kriteria hasil :  Periksa denyut jantung janin
Faktor risiko :
Status Pertumbuhan selama 1 menit
malposisi janin, efek (L.10102)  Monitor denyut jantung
 Berat badan sesuai janin
metode/intervensi
usia meningkat (5) Terapeutik
bedah selama  Atur posisi pasien
persalinan,  Panjang/tinggi Edukasi
badan sesuai usia  Jelaskan tujan dan prosedur
pemantauan
meningkat (5)  Informasikan hasil
pemantauan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan dokter
obstetric dan dokter
spesialis kandungan

Promosi ASI Eksklusif ( I. 03135)

Observasi
 Identfikasi kebutuhan
laktasi
Terapeutik
 Fasilitasi ibu melakukan
IMD (Inisiasi menyusui
dini)
 Dukung ibu menyusui
dengan mendapingi ibu
 Diskusikan dengan keluarga
tentang ASI eksklusif
Edukasi
 Jelaskan manfaat menyusui
bagi ibu dan bayi
 Jelaskan pentingnya
menyusui untuk
mempertahankan dan
meningkatkan produksi ASI
 Jelaskan tanda-tanda bayi
cukup ASI (mis berat badan
meningkat, BAK lebih dari
10 kali/hari, warna urine
tidak pekat)
 Anjurkan ibu menyusui
sesegera mungkin setelah
melahirkan
 Anjurkan ibu memberi
nutrisi kepada bayi hanya
dengan ASI
 Anjurkan ibu menyusui
sesering mungkin setelah
lahir sesuai kebutuhan bayi
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM PADA NY.R.P KALA II

Tanggal MRS : Jumat, 28 Mei 2021

Tanggal Pengkajian : Jumat, 28 Mei 2021
Ruang : VK RS Bhayangkara Tk.III Manado
Diagnosa masuk : G 2, P 1, A 0

A. ANAMNESA
1. Identitas
Nama : Ny.R.P Nama suami : Tn.A.M
Umur : 27 Tahun Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen Katolik Agama : Kristen
 Suku bangsa : Indonesia/Minahasa Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Karombasan,ling 8 Alamat : Karombasan
Status perkawinan : Kawin

2. Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah sampai kke
belakang.
a) Riwayat Penyakit yang pernah di derita :
Pasien mengatakan ini persalinan yang ke dua, persalinan pada anak yang
pertama pada tahun 2018 dilahirkan secara normal di RS Bayangkara, pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti Hipertensi atau asam urat
maupun penyakit lainnya.
b) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga tidak memiliki penyakit Hipertensi, DM,
asam urat atau penyakit lainnya.
c) Riwayat Kontrasepsi
Pasien mengatakan menggunakan kontrasepsi obat pil, dan pasien lupa sudah
kalau berapa lama menggunakan obat pil.
d) Riwayat Kehamilan Sekarang
Trimester I :
Pasien mengatakan pada Trimester I (Usia kehamilan 1 – 13 minggu), pasien
melakukan test kehamilan dan didapati hasil positif hamil, pasien langsung
melakukan pengontrolan pada dr joice Kaeng dan pasien mengatakan selama
kehamilan tidak merasakan mual dan munta, pasien selama kehamilan makan
dan minum baik.
Trimester II :
Pasien mengatakan pada Trimester II (Usia kehamilan 14 – 27 minggu),
pasien mengatakan memeriksakan kandungannya setiap sebulan sekali, pasien
mengontrol kehamilannya di dr Joice Kaeng untuk melakukan USG. Selama
kehamilan pasien mengatakan banyak makan atau sering merasa lapar,
merasakan pergerakan bayi yang aktif, pasien mendapat vitamin pada saat
melakukan pengontrolan kehamilannya.
 Trimester III :
Pasien mengatakan pada Trimester III (Usia kehamilan 28- 40 minggu),
pasien melakukan pemeriksaan rutin pada dr kandungan, dikarnakan jarak
anak pertama cukup dekat. Selama kehamilan pasien tidak dilakukan
imunisasi tetanus, Selama kehamilan pasien selalu mengkomsumsi makanan
yang sehat, dan pasien masih bisa bekerja, pasien mengatakan sering merasa
kencing sehari + 8 kali buang air kecil, dan merasa sakit di daerah punggung
dan sulit untuk tidur pada malam hari.
e) Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1) Istirahat dan aktivitas saat inpartu :
Pasien masuk di RS bayangkara di ruangan bersalin jam 17:00 dilakukan
pemeriksaan oleh dokter sudah pembukaan dua, setalah itu pasien di
anjurkan untuk istirahat dan makan, pasien melakukan pergerakan yaitu
berjalan perlahan-lahan, agar proses kelahiran bisa cepat, kebutuhan
pasien minum dan makan di bantu oleh keluarga.
2) Nutrisi saat inpartu
Pasien mengatakan nafsu makan masih baik, pasien mendapat makanan
bubur dan dimakan secara sedikit-sedikit karena pasien merasakan
ketidaknyamanan akibat nyeri persalinan. Pasien juga mendapat minum
air gula segelas untuk diminum dan dihabiskan oleh pasien.
3) Personal hygine saat inpartu
Pasien mengatakan sebelum masuk RS sakit pasien mandi sehari 2 kali,
pasien masuk dengan keadaan tampak bersih di rawat oleh ibu dan
suaminya.
4) Psikososial dan spiritual saat inpartu
Pasien mengatakan beragama Kristen katolik, dan rajin melakukan
peribadatn baik di gereja maupun di ibadah lainnya, pasien mengatakan
selalu mendoakan kesehatan anak yang ada dalam kandungannya agar
selalu sehat dan di lancarkan dalam proses kelahirkan, pasien juga
mengatakan kehamilan yang ke dua ini cukup dekat dengan jarak kehamin
anak pertama, dan berharap di kehamilan yang ke dua ini bisa di berikan
 kesehatan dan kelancaran.
5) Eliminasi
 BAK saat inpartu : sebelum pasien berada diruangan bersalin,
pasien telah BAK sebanyak 5 kali
 BAB saat inpartu : sebelum pasien berada diruangan bersalin,
pasien belum BAB.
6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan :
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang buruk terhadap
Kesehatan, pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman keras
atau hal-hal lainnya. Pasien selalu mengikuti instruksi dokter selama
proses kehamilan agar tidak terjadi masalah pada kandungannya.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis 15 (E4, V5, M6)
Riwayat Status Obstetri : G 2, P 1, A 0
HPHT : agustus 2020
HPL : 28 Mei 2021
TTV : TD 120/80 mmHg, N : 80 x/mnt, R : 20 x/mnt, SB : 36,5 ºC
Pengkajian Nyeri Persalinan :
P : Nyeri karena adanya konraksi uterus
Q :Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan tertekan
R : Nyeri dirasakan pada perut bagian bawah dan menjalar sampai bagian
belakang
S : Skala nyeri 10
T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi – dari 1 menit
2. Kepala
Wajah :
- Kepala tampak simetris, ekspresi wajah meringis, tidak ada luka pada
area muka
Mata :
 - Tampak simetris kedua mata, pupil isokor, refleks cahaya ada,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak terdapat kelainan,
penglihatan jelas
Mulut dan bibir :
- Mulut tampak simetris, tidak terdapat luka/lesi, tampak bersih, tampak
kering dan pucat
Gigi dan gusi :
- Gigi sudah tidak lengkap pada bagian depan, terdapat karang gigi sedikit
3. Dada dan axial :
- Bentuk dada simetris, mammae tampak membesar karena produksi asi,
belum adanya pengeluaran asi, aerola mammae warna hitam kecokelatan,
papilla tampak mammae menonjol
4. Abdomen :
a. Kontraksi Uterus : Terdapat kontraksi uterus, His 2 kali/ 10 menit
dengan durasi kurang lebih 1 menit
b. Pemerisaan Leopold :
Leopold I : TFU 29 cm, presentasi kepala
Leopold II : Presentasi punggung sebelah kiri
Leopold III : Presentasi Kepala
Leopold IV : Kepala janin sudah masuk PAP
c. DJJ : 140 x/mnt
5. Genitalia :
a. Keadaan vulva dan perineum :
Vagina tampak mengeluarkan cairan amnion sedikit dan darah, perineum
tampak menegang
b. Pembukaan serviks :
Pukul 18:30 Pembukaan serviks 4 cm
6. Anus : Tidak adanya robekan pada anus
7. Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah tidak adanya masalah, dapat bergerak
secara bebas, tidak adanya nyeri tekan, tahanan ataupun edema.
 C. PENGKAJIAN KHUSUS
Kala I : -
Kala II :
Pembukaan serviks lengkap pada 19:20 pada kala II pasien sudah mengalami
kontaraksi yang kuat nyeri pada perut bagian bawah, dan pasien merasa ingin
mengejan, perineum sudah menunjol dan vulva vagina membuka, pembukaan serviks
sudah lengkap (10 cm) terdapat pengeluaran air ketuban dan pasien merasa ingin
buang air besar, kepala bayi sudah terlihat dan bayi lahir pada pukul 19:30.
Kala III : -
Kala IV : -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
E. Tanggal/jam permeriksaan : 28-05-2021,jam 15.35 Wita
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Leukosit 11.2 4000-10.000 Ribu/UL
Eritrosit 3.72 4.7-6.3 Juta/UL
Hemoglobin 11.3 12-16 g/dL
Hematokrit 32.3 37-47 %
MCV 86.7 80-100 fl
MCH 30.4 27-35 pg
MCHC 35.0 30-40 g/dL
Trombosit 213 150.000-400.000 ribu/UL
Terapi
 Terapi Dosis Cara pemberian

Misoprostol 1/2 pervaginam

Dextrose 500 cc IV

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif

 Pasien tampak meringis

 Pasien tampak melakukan teknik
napas dalam berkali-kali
 Pasien tampak berusaha untuk
mengedan
 Perineum menonjol
 Vulva tampak membuka
 Pembukaan serviks lengkap 10 cm
 Kepala bayi tampak sudah masuk PAP
 Skala nyeri 10
 DJJ 140
 TTV : TD 120/80 mmHg, N : 80
x/mnt, R : 20 x/mnt, SB : 36.5 ºC
 Persalinan kala dua berlangsung
selama 10 menit sampai pengeluaran
janin

ANALISA DATA
Data Etiology Masalah

Data Subjektif Pengeluaran janin Nyeri Melahirkan

-

Data Objektif
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak melakukan
teknik napas dalam berkali-kali
- Pasien tampak berusaha untuk
mengedan
- Perineum menonjol
- Vulva tampak membuka
- Pembukaan serviks lengkap 10
cm
- Kepala bayi tampak sudah
masuk PAP
- Skala nyeri 10
- DJJ 140
TTV : TD 120/80 mmHg, N :
80 x/mnt, R : 20 x/mnt, SB :
36.5 ºC

Resiko Cedera Pada

janin
DS :

DO :
- Persalinan kala II berlangsung
selama 10 menit sampai bayi di
lahirkan
- Kepala bayi tampak sudah
masuk PAP
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri melahirkan b/d pengeluaran janin di buktikan dengan :

 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak melakukan teknik napas dalam berkali-kali
 Pasien tampak berusaha untuk mengedan
 Perineum menonjol
 Vulva tampak membuka
 Pembukaan serviks lengkap 10 cm
 Kepala bayi tampak sudah masuk PAP
 Skala nyeri 10
 DJJ 140
  TTV : TD 120/80 mmHg, N : 80 x/mnt, R : 20 x/mnt, SB : 36.5 ºC
2. Resiko cedera Pada Janin d.d faktor resiko
 Persalinan kala II berlangsung selama 10 menit sampai pengeluaran janin
 Dan nyeri pada jalan lahir

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1 (D.0079) Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
Nyeri melahirkan b/d keperawatan selama 1 x 30 Observasi
pengeluaran janin di menit diharapkan Status  Identifikasi lokasi,
buktikan dengan : karakteristik, durasi,
Intrapartum membaik, dengan
 Pasien tampak frekuensi, kualitas, intensitas
kriteria hasil :
meringis nyeri
Status Intrapartum (L.07060)  Identifikasi skala nyeri
 Pasien tampak
melakukan teknik  Koping terhadap  Identifikasi nyeri nonverbal
napas dalam ketidaknyamanan
berkali-kali persalinan meningkat (5)
Terapeutik
 Pasien tampak  Memanfaatkan teknik
untuk memfasilitasi  Berikan teknik non
berusaha untuk
persalinan meningkat (5) farmakologi seperti
mengedan
relaksasi nafas dalam
 Perineum
menonjol Edukasi
 Vulva tampak  Ajarkan teknik
membuka nonfarmakologi untuk
 Pembukaan mengurangi rasa nyeri
serviks lengkap 10
cm
 Kepala bayi
tampak sudah
 masuk PAP
 Skala nyeri 10
 DJJ 140
 TTV : TD 120/80
mmHg, N : 80
x/mnt, R : 20
x/mnt, SB : 36.5
ºC

Resiko cedera Pada Setelah dilakukan Tindakan Pemantauan denyut jantung

Janin d.d faktor keperawatan selama 1 x 30 janin
resiko menit diharapkan tingkat cedera Observasi
- Persalinan kala - Periksa denyut jantung janin
menurun, dengan kriteria hasil :
II berlangsung selama 1 menit
selama 10 menit - Kejadian cedera menurun - Monitor denyut jantung janin
sampai bayi di (5) - Monitor tanda vital ibu
lahirkan - Denyut jantung membaik Teraupetik
- Kepala bayi (5) - Atur posisi pasien
tampak sudah Edukasi
masuk PAP - Informasikan hasil
pemantau.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 (D.0079) Jumat, 28 Mei 2021 Senin, 28 Mei 2021
Nyeri Melahirkan 19.20 20.00
berhubungan dengan
pengeluaran janin Observasi S:
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,  Ibu mengatakan merasa
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas lebih baik ketika bayi
nyeri, mengidentifikasi nyeri nonverbal telah lahir.
H : Pasien tampak meringis akibat O:
kontraksi uterus yang dirasakan,  Ibu tampak mengedan
dengan skala nyeri 10, pasien  Ibu tampak menarik
berikan posisi dorsal recumbent, nafas dalam
dan posisi serviks lengkap 10,  Bayi lahir lengkap
bayi tampak masuk PAP dengan jenis kelamin
Terapeutik & Edukasi laki-laki, BB 3000,
Mengajarkan Teknik nonfarmakologi Panjang 47 cm, apgar
relaksasi nafas dalam 6,8
H : Pasien tampak mengikuti dengan  Lama kala II 10 menit
menarik nafas dalam lewat  Ibu mulai tampak rileks
hidung, di lakukan berkali-kali setelah bayi lahir
dihembuskan lewat mulut sambil
 Ibu tidak terdapa
mengejan lewat panggul, Teknik
penambahan jalan lahir
relaksasi di ulangi selama proses
atau robekan jalan lahir
persalinan dimulai ketika
pembukaan lengkap, bayi masuk
 PAP sampai bayi lahir.
A : Masalah Teratasi
 Koping terhadap
ketidaknyamanan
meningkat
 Memanfaatkan teknik
untuk memfasilitasi
persalinan meningkat

P:
Hentikan Intervensi kala II dan
lanjutkan observasi kala III
pengeluaran plasenta

Resiko cedera pada

janin

19 :20 20 :20

Mememantau denyut jantung janin S:-

Hasil :
- Pukul 16 :30 pembukaan serviks O:
2-3 (130 x/m) - Lama kala 2 sekitar 10
- Pukul 18 :30 pembukaan serviks menit sampai
4 cm (145 x/m) pengeluaran bayi
- Pukul 19 :20 pembukaan serviks - DJJ 40 x/m
10 cm (lengkap) (140 x/m) - Apgar skor 6,8 bayi
menangis kuat
Memantau TTV pada Ibu
Hasil : A:
- TD : 110/80 mmHg Luaran tercapai :
- N : 80 x/m - Kejadian cedera
- SB : 36 x/m menurun
- R : 23 x/m - Denyut jantung
membaik
Mengatur posisi pasien
Hasil : P:
- Sebelum persalinan pasien di Intervensi masalah kala II
berikan posisi miring kiri dihentikan, observasi kondisi
- Saat mulai persalinan pasien di pasien di kala III dan IV
berikan posisi litotomi