LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL CARE

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Stase Maternitas

Program Profesi Ners Angkatan XII

DISUSUN OLEH :
LIA INTAN LESTARI
KHGD22022

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2022/2023
A. Konsep Intranatal
1. Definisi
Menurut Mitayani (2013) Intranatal merupakan suatu proses
terjadinyapengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan,
disusul denganpengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
Menurut WHO (2015)persalinan atau kelahiran dapat dikatakan normal
apabila usia kehamilan cukupbulan (37 - 40 minggu), persalinan terjadi
secara spontan, presentasi belakangkepala, berlangsung tidak lebih dari 18
jam, tidak ada komplikasi pada ibumaupun janin.
Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi, plasenta danselaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan di anggap normal
apabilaprosesnya tejadi pada usia kehamilan cukup bulan tanpa disertai
adanyapenyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi
danmenyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan
berakhirdengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum
inpartu jikakontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks
(Damayanti, dkk,2015).
Berdasarkan definisi menurut para ahli tersebut dapat
disimpulkanbahwa persalinan normal merupakan suatu proses pengeluaran
bayi, plasentadan selaput ketuban dari uterus ibu tanpa adanya komplikasi
atau penyulit bagiibu dan bayi yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37–
40 minggu).

2. Etiologi
Sebab terjadinya persalinansampai kini masih merupakan teori – teori
yang kompleks, faktor – faktor humoral, pengaruh prostaglandin,
strukturuterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi disebut sebagai
faktor-faktor yang mengakibatkan persalinan mulai.
Menurut Manuaba (2009) mulai dan berlangsungnya persalinan, antara
lain:
a. Teori penurunan hormone
Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi kira –
kira 1 –2 minggu sebelum partus dimulai. Progesterone bekerja sebagai
penenang bagi otot – otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.
b. Teori plasenta menjadi tua
Villi korialis mengalami perubahan – perubahan, sehingga kadar
estrogen dan progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan
pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori berkurangnya nutrisi pada janin
Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera
dikeluarkan.
d. Teori distensi Rahim
Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan
faktor yang dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta
menjadi degenerasi.
e. Teori iritasi mekanik
Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang
terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus
akantimbul.
f. Induksi partus (induction of labour)
Partus dapat di timbulkan dengan jalan :
1) Gagang laminaria: beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
2) Amniotomi: pemecahan ketuban.
3) Oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan infus
 Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang sebenarnya tidak diketahui,
tetapi sedikitnya ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan
timbulnya puncak kontraksi yang berperan dalam persalinan :
a. Faktor Hormonal Yang Menyebabkan Peningkatan Kontraksi Uterus
1) Rasio Estrogen Terhadap Progesteron
Progesteron menghambat kontraksi uterus selama kehamilan,
sedangkan estrogen cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas
uterus, sedikitnya terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap
jungtion antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan.
Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah
yang secara progresif makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai
kehamilan bulan ke- 7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat
sedangkan sekresi progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit
menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasio estrogen terhadap
progesteron cukup meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga
paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus.
2) Pengaruh oksitosin pada uterus
Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh
neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3
alasan peranan oksitosin :
a) Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh
karena itu meningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang
diberikan selama beberapa bulan terakhir kehamilan.
b) Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat
pada saat persalinan.
c) Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar
hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.
3) Pengaruh Hormon Fetus Pada Uterus
Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang
jumlahnya semakin meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan
 sejumlah besar kortisol yang merupakan suatu stimulan uterus. Selain itu,
membran fetus melepaskan prostagladin dalam kosentrasi tinggi pada
saat persalinan. Prostagladin meningkatkan intensitas kontraksi uterus.
b. Faktor Mekanis Yang Meningkatkan Kontraktilitas Uterus
1) Regangan otot-otot uterus
Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot
tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-
ulang pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi
otot polos.
2) Regangan atau iritasi serviks
Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks
pada korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi
akibat transmisi iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.

3. Manifestasi Klinis
a. Tanda–tanda permulaan persalinan yang terjadi beberapa minggu
sebelum persalinan adalah :
1) Lightening / settling / dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul. Pada primigravida terjadi saat 4–6 minggu terakhir
kehamilan, sedangkan pada multigravida terjadi saat partus mulai.
2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

3) Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria), karena kandung

kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4) Perasaan sakit perut dan dipinggang karena kontraksi lemah dari
uterus.
5) Serviks menjadi lebih lembek dan mulai mendatar, sekresinyapun
akan bertambah bisa bercampur darah (Departemen Kesehatan Jawa
Tengah, 2004).
 b. Tanda–tanda pasti persalinan yang terjadi beberapa saat sebelum
persalinan adalah :
1) Terjadinya his persalinan yang bersifat :
a) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan.
b) Sifatnya teratur, interval semakin pendek dan kekuatanya semakin
besar.
c) Semakin ibu beraktivitas kekuatan his akan semakin besar.
2) Pengeluaran lendir dan darah (bloody show) yang lebih banyak
karena robekan kecil pada serviks.
3) Pengeluaran cairan yang terjadi pada beberapa kasus ketuban
pecah, dan dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam kemudian.
4) Pada pemeriksaan dalam serviks telah mendatar dan pembukaan
telah ada (Departemen Kesehatan Jawa Tengah, 2004).
c. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemajuan persalinan dan
kelahiran
1) Usia Ibu
2) Berat badan ibu
3) Jarak kelahiran
4) Berat bayi dan usia gestasi
5) Posisi fetus
6) Kondisi selaput ketuban
7) Tempat menempelnya plasenta dan Faktor psikologi

4. Patofisiologi
a. Kala I (kala pembukaan)
1) Tanda dan gejala :
a) His sudah Adekuat
b) Penipisan dan pembukaan serviks sekurang – kurangnya 3 cm
c) Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah
2) His dianggap Adekuat bila :
a) His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung
sedikitnya 40 detik
b) Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan
cekungan lagi bila dilakukan penekanan diujung jari
c) Serviks membuka.
3) Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :
a) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lembut sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
b) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :
 Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
 Fase dilaktasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan brlangsung
sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
 Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu
2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap ( 10 cm )
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih
pendek.
Pemeriksaan dalam
1) Perabaan serviks
a. Lunak dan pendataran serviks
b. Masih tebal atau tipis
c. Pembukaan dan arah serviks
2) Ketuban
a. Sudah pecah atau belum
b. Pembukaan hampit lengkap : pecahkan ketuban
3) Bagian terendah dan posisinya
a. Leopold 3 dan 4
b. Kepala : keras, bulat teraba sutura
c. Letak kepala : penurunan kadar bidang hodge, ada caput
succadeneum atau tidak, berapa besarnya
 d. Bokong dikenal : lunak, deminatornya tulang sacrum

4) Sifat flour albus

5) Keadaan patologis : tumor, kekakuan serviks, halangan penurunan bagian
terendah
Pemeriksaan dalam idealnya dilakukan minimal 4 jam sekali
Bidang Hodge : untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah
janin turun dalam panggul
H I : bidang hodge yang sudah dibentuk pada lingkaran PAP dengan
bagian atas simfisis dan promontorium
H II : sejajar dengan hodge I, setinggi bagian bawah simfisis
H III: sejajar hodge I, II, setinggi spina ischiadica kiri dan kanan H IV :
sejajar bidang hodge I,II,III setinggi os coccigeus.

b. Kala II
Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir
dengan lahirnya seluruh janin
Tanda dan gejala :
 Ibu ingin meneran
 Perineum menonjol
 Vulva dan anus membuka
 Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
 Kepala telah turun didasar panggul
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan
pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa meneran.
Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 – 60 menit, dan multipara 15-30
menit.
Hal – hal yang harus diperhatikan
a) Kontraksi uterus harus baik
b) Tidak ada perdarahan pervagina atau alat genetalia lain
 c) Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
d) Kandung kemih harus kosong
e) Luka perineum terawat baik, tidak ada hematoma
f) Bayi dalam keadaan baik
g) Ibu dalam keadaan baik

c. Kala III (kala uri)

1) Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
2) Kontraksi dengan amplitudo sama dengan kala I dan II
3) Terjadi penciutan permukaan kavum uteri (tempat implantasi plasenta)
Pelepasan plasenta
1) Menurut Matthew Duncan : dimulai dari pinggir plasenta (margina)
2) Menurut Schutze : dimulai dari tengah
3) Kombinasi keduanya
Cara Menguji
1) Perasat Kustner
Tangan kanan : tali pusat, tangan kiri → fundus uteri taki pusat masuk
kembali→ belum lepas, tetap/tidak masuk → lepas
2) Perasat Klein
Ibu dimnta mengedan → tali pusat turun kebawah, berhenti mengedan →
tali pusat tetap → lepas tali pusat mesuk kembali → belum lepas
3) Peerasat Strassinan
Tangan kanan → menarik sedikit tali pusat tangan kiri → mengetok-
ngetok fundus uteri terasa getaran : belum lepas
Tanda pelepasan plasenta
1) Perubahan entuk uterus dan TFU
Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan
dengan perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk
diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus.
Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk
 uterus menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali
mengarah kesisi kanan ). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit,
dapat ditunggu sampai 1 jam.
2) Tali pusat memanjang
Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan memanjangnya
tali pusat keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding
uterus.
3) Semburan darah tiba – tiba
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu
mendorong plasenta keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan
darah yang tiba – tiba menandakan bahwa kantung yang terjadi
retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.
Hal-Hal yang perlu diperhatikan
1) Perdarahan
2) Kelengkapan plasenta
3) Ada tidaknya plasenta suksenturiata
4) Kontraksi rahim, lakukan massage ringan pada korpus uteri
5) Pengosongan kandung kemih >> mencegah atonia uteri
6) Observasi ruptur perineium atau luka episiotomi yang ada >> hecting
Tertinggalnya sebagian jaringan plasenta
1) Perdarahan peurperium berkepanjangan
2) Bahaya infeksi
3) Polip plasenta
4) Degenerasi gana >> kuriokarsinoma

d. Kala IV
Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya,
bukan hanya proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga
mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala IV
ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat
terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum.
 Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan
diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh
ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya
Pathway Intranatal
5. Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan
bayinya serta tingkat kenyamanan ibu bersalin.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik:
1) Cuci tangan sebelum memulai pemeriksaan fisik
2) Tunjukan sikap ramah dan sopan
3) Minta ibu menarik nafas perlahan jika ia merasa tegang
4) Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
5) Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, tingkat kegelisahan dan nyeri
kontraksi, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi dan kecukupan air
tubuh
6) Nilai tanda-tanda vital ibu ( TD, Nadi, suhu, dan pernafasan)
7) Lakukan pemeriksaan abdomen yang berguna untuk:
a) Menentuka tinggi fundus uteri
b) Memantau kontraksi uterus
c) Memantau denyut jantung janin
d) Menentukan presentasi
e) Menentukan penurunan bagian terendah janin
8) Lakukan pemeriksaan dalam dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a) Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung atau selimut
b) Minta ibu untuk berbaring telentang dengan lutut ditekuk dan paha
dibentangkan
c) Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan
d) Gunakan kassa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT
atau larutan antiseptik
e) Periksa genitalia eksterna, apakah ada luka atau masa termasuk
kondilomata, varikositas vulva atau rectum atau luka parut di perineum
f) Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan
pervaginam, atau mekonium.
g) Dengan hati-hati pisahkan labium mayus dengan jari manis dan ibu jari,
masukan jari telunjuk dan jari tengah. Jangan mengeluarkan kedua jari
 sampai pemeriksaan selesai dilakukan
Nilai vagina
a) Nilai pembukaan dan penipisan servix
b) Pastikan tali pusat dan atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki) tidak
teraba saat melakukan pemeriksaan dalam.
c) Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentuka bagian terbawah
tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul.
d) Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (UUK, UUB
atau fontanel magna) atau celah (sutura ) sagitalis untuk menilai derajat
penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala
janin sesuai dengan ukuran jalan lahir
e) Jika pemeriksaan sudah lengkap keluarkan jari tangan pemeriksa, celupkan
sarung tangan ke dalam larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua
sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam ke dalam larutan
dekontaminasi selama 10 menit.
f) Cuci kedua tangan dan keringkan dengan handuk bersih dan kering.
g) Bantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman.
h) Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya.

6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a. Rekaman kardiotografi.
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance
atau doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut jantung
janin. Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat kontraksi
rahim serta kemajuan persalinan.
b. Partograf.
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan
membantu petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan pasien. Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data
ibu, janin dan proses persalinan. Partograf dimulai pada pembukaan mulut
rahim 4 cm (fase aktif).
 c. Ultrasonografi (USG).
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam kandungan

7. Terapi/Tindakan Penanganan
Kala I Penanganan
a. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan
kesakitan
b. Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
c. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
d. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
e. Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/.kecil.
f. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya.
g. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum
h. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Kala II Penanganan
a. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi
ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
b. Menjaga kebersihan diri
c. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
d. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
e. Mengatur posisi ibu
f. Menjaga kandung kemih tetap kosong
g. Memberikan cukup minum
 Kala III Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
a. Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
b. Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan
bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin
0,2 mg. IM.
Kala IV Penanganan
a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai
menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit
pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
b. Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
e. Biarkan ibu beristirahat
f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
g. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
h. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
i. Ajari ibu atau keluarga tentang :
 Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
 Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

8. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban
pecah dini, persalinan preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat,
rupture uterus, kelahiran sesaria, inverse uterus, dan pendarahan post partum
dini.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Kala I
1) Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur,
frekuensi, interval, adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.
2) Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30 menit
dan berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink,
coklat, ruptur, keluhan, DJJ terdengar lebih jelas di umbilikus
3) Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang
menggambarkan kontraksi uterus : Frekuensi, internal, intensitas, durasi,
tonus istirahat
4) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
5) Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
6) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,
letak janin, penurunan janin.
7) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station.
8) Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur
membrane, cairan amnion : Warna, karakter dan jumlah
b. Kala II
1) Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi
kurang dari 100, suhu tubuh dan diaphoresis.
2) Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan
servik 10 cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan
lendir, cairan amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat
melahirkan dan distensi kandung kemih.
3) Tanda yang menyertai kala II : Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir,
gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu
merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-,
 perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah, pada waktu his
kepala janin tampak di vulva, meningkatnya pengeluaran darah dan lendir,
kepala turun di dasar panggul, perasaan panas dan tegang pada perineum,
tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah, ketidakpercayaan dan
merintih.
4) Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan
janin ( penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi
dan tekanan darah
5) Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60
menit, multipara berlangsung 15 – 30 menit
c. Kala III
1) Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari
100/10 mmhg, kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor
dan kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat
kesadaran atau perubahan pernafasan
2) Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan
keras, keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina,
normalnya 250-300 ml, janin lahir efisiotomi
3) Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat,
pelepasan plasenta ada dua macam, yaitu:
o Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta
tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah
plasenta lahir.
o Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada
perdarahan sedikit-sedikit
d. Kala IV
1) Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk
diagnosa potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada
kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan
setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama
1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu
 dari cardiovaskuler.
2) Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan
kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
3) Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika
kandung kemih menegang akan mencapai ketinggian suprapubik dan
redup pada perkusi.
4) Lochia : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu
dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika
dilihat dicatat hasil dan bekuannya
5) Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk
mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan
perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum
6) Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan
dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas
normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini
mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan
7) Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang
didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi
ketidak nyamanannya

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Kala I Fase laten
a) Nyeri berdasarkan dengan intensitas kontraksi.
b) Ansietas berdasarkan dengan krisis situasional
b. Kala II
a) Nyeri melahirkan berdasarkan dengan pengeluaran janin
b) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berdasarkan penggunaan secara
tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari
penolong
c. Kala III
a) Keletihan berdasarkan dengan pengeluaran energi selama persalinan dan
 kelahiran
b) Resiko perdarahan berdasarkan proses persalinan
c) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang
selama proses persalinan.
d. Kala IV
a) Ketidaknyamanan pasca partum berdasarkan dengan trauma selama
peralinan
b) Keletihan berdasarkan dengan pengeluaran energi selama persalinan dan
kelahiran
c) Resiko perdarahan berdasarkan proses persalinan, Atonia uterus setelah
melahirkan

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnose
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Observasi
intensitas kontraksi/ tindakan keperawatan - Identifikasi
lokasi,
trauma mekanis / selama waktu yang karakteristik,
edema jaringan ditentukan, diharapkan durasi, frekuensi,
tingkat nyeri menurun, kualitas,
intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : Identifikasi skala
-

- Frekuensi nadi nyeri

membaik - Identifikasi
respon nyeri non
- Pola nafas membaik verbal
- Keluhan nyeri - Identifikasi
menurun pengetahuan dan
keyakinan
- Meringis menurun tentang nyeri
- Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Monitor efek
 samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi

2 Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan
situasional intervensi keperawatan
selama waktu yang
ditentukan maka ansietas
menurun dengan kriteria
hasil :
- Verbalisasi
kebingungan
menurun
- Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun
- Perilaku gelisah
menurun
- Perilaku tegang
menurun
pemberian
analgetik
Observasi 1
- Identifikasi
penurunan tingkat
energy,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau
gejala lain
mengganggu
kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
- Periksa ketegangan
otot, frekkuensi nadi,
tekanan darah, dan
suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Monitor respons
terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
 ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau
tindakan medis lain,
jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis,
music, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progresif)
- Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih
- Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
 - Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih
3 Keletihan b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi
prosespersalinan keperawatan selama waktu - Identifkasi gangguan
yang ditentukan, fungsi tubuh yang
diharapkan keletihan mengakibatkan
membaik dengan kriteria kelelahan
hasil : - Monitor kelelahan
- Verbalisasi lelah fisik dan emosional
menurun - Monitor pola dan jam
- Lesu menurun tidur
- Kemampuan - Monitor lokasi dan
melakukan aktivitas ketidaknyamanan
meningkat selama melakukan
- Tenaga meningkat aktivitas

Terapeutik
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis.
cahaya, suara,
kunjungan)
- Lakukan rentang
gerak pasif dan/atau
aktif
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menyenangkan
- Fasilitas duduk di sisi
 tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan

Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan
asupan makanan

4 Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan Observasi

berhubungan dengan keperawatan selama waktu - Monitor tanda-tanda
pengeluaran janin yang ditentukan, vital
diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi
dan kontrol nyeri karakteristik durasi,
 meningkat, dengan kriteria frekuensi, intensitas
hasil: nyeri
- Melaporkan nyeri - Identifikasi faktor yang
terkontrol meningkat memperberat dan
- Kemampuan mengenali memperingan nyeri
onset nyeri meningkat - Monitor denyut jantung
- Kemampuan mengenali janin, his, vagina
penyebab nyeri toucher (VT), status
meningkat portio, warna air
- Kemampuan ketuban
menggunakan teknik Terapeutik
non farmakologis - Berikan teknik
meningkat nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
5 Ketidaknyamanan Setalah dilakukan tindakan Observasi :
pasca partum keperawatan diharapkan - Monitor tanda-tanda
berhubungan dengan masalah tentang
trauma selama ketinyamanan pasca
persalinan partum teratasi dengan
kriteria hasil : Definisi :
Perasaan nyaman yang
berhubungan dengan
kondisi setelah melahirkan
- Keluhan tidak nyaman
menurun
- Meringis cukup
menurun
- Luka episiotomi
menurun
- Kontraksi uterus
meningkat
vital
- Monitor keadaan
lokia (misal : warna,
jumlah, bau dan
bekuan) - Periksa
perineum atau
robekan (kemerahan,
edema, ekimosis,
pengeluaran,
penyatuan jahitan)
- Monitor
nyerikontraksi uterus
Terapeutik :
- Ajarkan latihan
senam nifas
- Masase fundus
sampai kontraksi
kuat, jika perlu
- Berikan kenyamanan
pada ibu
- Fasilitasi ibu
berkemih secara
normal
- Diskusikan
kebutuhan aktivitas
dan istirahat selama
masa post partum
Edukasi :
- Jelaskan tanda
bahaya nifas pada ibu
dan keluarga
 - Ajarkan cara
perawatan perineum
yang tepat
- Ajarkan ibu
mengatasi nyeri
secara
nonfarmakologis
dengan latihan senam
nifas
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
6 Resiko perdarahan b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi :
komplikasi pasca keperawatan selama waktu - Periksa uterus
partum yang ditentukan, - Identifikasi
diharapkan tingkat penyebaba kehilangan
perdarahan menurun, darah
dengan kriteria hasil: - Monitor resiko
- Perdarahan vagina terjadinya perdarahan
menurun - Monitor jumlah
- Membran mukosa kehilangan darah
lembab meningkat - Monitor kadar Hb, Ht
- Kelembaban kulit Terapeutik :
meningkat - Posisikan supine
- Hemoptisis menurun - Pasang kateter untuk
- Hematemesis menurun meningkatkan
- Hematuria menurun kontraksi uterus
- Hemoglobin membaik - Lakukan pujat uterus
- Hematokrit membaik untuk merangsang
kontraksi uterus
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan sebuah fase dimana perawat
melaksanakan rencana atau intervensi yang sudah dilaksanakan sebelumnya.
Berdasarkan terminologi SIKI, implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan yang merupakan tindakan khusus yang digunakan untuk
melaksanakan intervensi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Implementasi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama
merupakan fase persiapan yang mencakup pengetahuan tentang validasi
rencana, implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga. Fase kedua
merupakan puncak implementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan.
Fase ketiga merupakan transmitsi perawat dan pasien setelah implementasi
keperawatan selesai dilakukan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik
selama program berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah
program selesai dan mendapatkan informasi efektivitas pengambilan
keputusan (Deswani, 2011).
Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP
yaitu S (Subjektif) dimana perawat menemui keluhan pasien yang masih
dirasakan setelahdiakukan tindakan keperawatan, O (Objektif) adalah data
yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung
pada pasien dan yang dirasakan pasien setelah tindakan keperawatan, A
(Assesment) yaitu interpretasi makna data subjektif dan objektif untuk menilai
sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dalam rencana keperawatan tercapai.
Dan yang terakhir adalah planning (P) merupakan rencana tindakan
berdasarkan analisis. Evaluasi ini disebut juga evaluasi proses.
DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2005). Pelatihan APN. Retrieved October 18, 2008, from Instalasi
 Kesehatan Reproduksi Pemalang:
http://kesehatanreproduksi.tripod.com/apn.html (Diakses tanggal 22
Desember 2021 pukul 22.20 WIB)
Anwar, Haeril. 2012. ASUHAN KEPERAWATAN Intra Natal Care (dalam
http://keperawatanhaerilanwar.blogspot.com/2012/08/asuhan-keperawatan-
intra- natal-care.html) diakses tanggal 7 November 2021 pukul 22.10 WIB
Bobak. 2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC Uni. 2013.
KONSEP DASAR INTRANATAL (dalam
http://preciousfcious.blogspot.com/2013/10/konsep-dasar-intranatal.html)
diakses tanggal 7 November 2021 pukul 22.00 WIB
Boulluwell, winda 2013. KONSEP PERSALINAN (INTRANATAL CARE)
( dalam http://boulluwellwinda.blogspot.com/2013/04/konsep-persalinan-
intranatal- care.html) diakses tanggal 22 Dseember 2022 pukul 22.13 5 WIB
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),

Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),

Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

Winkjosastro, H. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo