Penularan HIV dari Ibu ke Bayinya

Estimasi 7000 anak terinfeksi HIV

pada tahun 2003
⮚ Sebagian besar ok MTCT

- terjadi selama kehamilan,

postnatal dan menyusui

- 15-30% tanpa menyusui

- 30-45% dgn menyusui

Tantangan PMTCT di ASIA

Negara Est. HIV+ lahir/thn

India 500,000
China 70,000
Myanmar 23,000
Thailand 18,000
Cambodia 9,000
Indonesia 3,000
Malaysia 1,700
Laos 800
Vietnam 600
⮚ Penularan HIV pada
anak :
- 90 % krn MTCT Mengapa PMTCT?
- 10 % krn transfusi
⮚ Infeksi HIV dari ibu ke
anak mengganggu
kesehatan anak
⮚ Penularan dapat
ditekan sampai 50%
melalui intervensi
feasible, affordable
⮚ Memungkinkan
dilakukannya
pencegahan primer
kepada pasangan,
perawatan dan
pengobatan keluarga
 Dampak HIV pada ibu dan anak
ANAK
● Gangguan tumbuh kembang
● Kematian meningkat
● Penyakit seumur hidup, isu kepatuhan berobat
● Stigma sosial
● Yatim piatu

IBU
● Stigma sosial
● Kematian meningkat
 WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV
DARI IBU KE ANAK
Masa
kehamilan Persalina Post partum melalui ASI
36 mg- n Selama
0-14 14-36 kelahiran persalinan 0-6 6-24
mg mg bln bln

1% 4% 12% 8% 7% 3%

Semua tanpa ASI 15-25 %

Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln 25-30 %
Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln 30-45 %

Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9):

1175-82
Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA
2000
 Mekanisme Penularan HIV dari Ibu
ke Anak / Bayi
• Infeksi melewati plasenta
• Persalinan
• ASI

Sumber Infeksi Rute Infeksi

• Darah Ibu • Sirkulasi Umbilical
• Placenta • Kulit
• Cairan Amnion • Mukosa membran
• Sekresi Cervicovaginal – Sal. Pencernaan
• ASI – Sal. Pernapasan

Simonds RJ, 2000

 Faktor Risiko Penularan HIV
dari Ibu ke Anak
⮚ Obstetrik
⮚ Maternal ● Kelahiran per vaginam vs
● Viral load yang tinggi Sectio Caesarea
(>5.000copies/ml misal saat ● Ketuban pecah dini yg
terjadi serokonversi) terbengkalai
● Karakteristik Virus ● Perdarahan Intrapartum (Kala
● CD4<200/ T limfosit count) II)
● Defisiensi imun ● Chorio amnionitis
● Infeksi virus, bakteri, parasit ● Prosedur invasif (misal
spt malaria saat kehamilan episiotomi, forceps, vakum)
● Defisiensi vitamin A
● IDUs ⮚ Bayi
● Banyak pasangan seksual ● Prematuritas (BBLR rendah) <
34 mg
● ASI/Mastitis
● Luka dimulut bayi
 Faktor Maternal viral
load
■ Merupakan faktor
terpenting
■ Terjadi terutama pada
awal infeksi dan pada
fase AIDS
■ Risiko tertinggi terjadi
ketika
– Terinfeksi sewaktu
hamil tua/menyusui
– Wanita hamil dgn gejala
AIDS
Strategi Pencegahan Penularan HIV dari Ibu Ke Bayi dan
Kegiatan Pendukungnya
- Penyuluhan HIV/AIDS ;
Perempuan Usia Reproduktif Cegah Penularan HIV - Pelatihan Perubahan
Perilaku ;
- Penyebar luasa n Materi
Cetak tentang
HIV Positif HIV Negatif Pencegahan HIV ;
- La yanan VCT; dll.

Perempuan HIV Positif Cegah Kehamilan - Konseling;

- Sarana Kontrasepsi

Hamil Tidak Hamil

- Pemberian ARV;
- Konseling Kesehatan

Perempuan Hamil HIV (+) Cegah Penularan ke Bayi Ibu Hamil

- Konseling Pemberian
Makanan Bayi ;
- Pe rsalinan yang Aman

Bayi HIV Positif Bayi HIV Negatif

- P engobatan ARV;
Perempuan Post Partum
- - Pengobatan Infeksi
Dukungan Psikologis, Oportunistik;
HIV Positif Sosial & Perawatan - Bantuan Pemeriksaan
Kesehatan;
- Layanan Support Group
- Perawatan Anak,
Imunisasi;
 STRATEGI I
(Pencegahan penularan usia produktif/
primary prevention)
A 🡪 Abstinence
Absen seks / tidak melakukan hubungan seks
B 🡪 Be faithful
Bersikap setia kepada pasangan seks
C 🡪 Condom
Cegah HIV dengan memakai kondom
D 🡪 Drug No

Kegiatan bisa : penyuluhan, life skill training, konseling bagi masy,

remaja, pasangan
 STRATEGI II
(pencegahan kehamilan pada ibu HIV +)
MEMBUTUHKAN :
⮚ Layanan konseling & tes HIV sukarela
⮚ Sarana kontrasepsi yang aman & efektif
(kondom, kontrasepsi oral /implant/KB
suntik, sterilisasi)
⮚ IUD tidak dianjurkan 🡪 infeksi,
perdarahan 🡪 risiko penularan HIV pada
bayi
 STRATEGI III
(Pencegahan penularan HIV dari ibu
hamil HIV + ke bayi)

3.1. Layanan kesehatan ibu & anak yg

komprehensif
3.2. Layanan konseling & tes HIV sukarela
3.3. Pemberian ARV selama kehamilan,
persalinan & setelah melahirkan
3.4. Konseling & pemberian makanan bayi
3.5. Layanan persalinan yang optimal
(3.1) Layanan kesehatan ibu & anak yg
komprehensif

⮚ Sejalan dg kebijakan umum KIA melipui ANC,

pasca persalinan, kesehatan anak
⮚ Pintu masuk upaya PMTCT
⮚ Pemberian informasi pada ibu & pasangan 🡪
sadar utk konseling & tes sukarela
⮚ Diintegrasikan dg paket layanan antenatal di
puskesmas pada daerah dg tingkat prevalensi
HIV yang tinggi
 (3.2) Layanan konseling & tes HIV
sukarela untuk ibu hamil

⮚ Mengikuti Pedoman Nasional VCT di

Indonesia
⮚ Dapat dilakukan di KIA,di RS, atau
Puskesmas
⮚ Pemeriksaan darah di RS/Puskesmas/BLK
(3.3) Pemberian ARV selama kehamilan,
persalinan & setelah melahirkan

⮚ Protokol pemberian ARV mengikuti

Pedoman Nasional Pengobatan ARV di
Indonesia( pem CD4/Limfosit)
⮚ Utk PMTCT semua ibu hamil diberi ARV
pencegahan tanpa melihat CD4/ Limfosit
⮚ Pemberian ARV melalui jalur RS Rujukan
ODHA yang telah ditentukan Pemerintah
 PEMBERIAN ARV UNTUK MENGURANGI PENULARAN
HIV DARI IBU KE BAYINYA
Kondisi Klinis Ibu Regime untuk Regime untuk Bayi
n Ibu n
1 Odha dengan indikasi - AZT/d4T + 3TC + NVP
pengobatan ARV, dan ada (harus hindari EFV)
kemungkinan untuk hamil
2 Odha yang sedang - Lanjutkan regimen sebelumnya - AZT 1 minggu + NVP dosis tunggal
menggunakan ARV, dan dalam 72 jam pertama;
- Jika pakai EFV, ganti dgn NVP
kemudian hamil atau
atau PI pada trisemester I
- AZT 1 minggu;
- Lanjutkan dgn ARV yang sama
atau
selama dan sesudah persalinan
- NVP dosis tunggal 72 jam pertama
3 Odha hamil dengan indikasi - AZT/d4T + 3TC + NVP - AZT 1 minggu + NVP dosis tunggal
pengobatan ARV dalam 72 jam pertama;
- Hindari EFV pada trisemester I
atau
- Jika memungkinkan, hindari
- AZT 1 minggu;
ARV hingga trisemester I
atau
- NVP dosis tunggal 72 jam pertama
4 Odha hamil dan belum ada - AZT mulai 28 minggu + NVP - AZT 1 minggu + NVP dosis tunggal
indikasi pengobatan ARV dosis tunggal di awal persalinan dalam 72 jam pertama;
Regimen alternatif:
- Hanya AZT mulai 28 minggu - AZT selama 1 minggu
- AZT + 3TC mulai 36 minggu, - AZT selama 1 minggu
selama persalinan, 1 minggu
setelah kelahiran
- NVP dosis tunggal di awal - NVP dosis 72 jam pertama
persalinan tunggal
 Kondisi Klinis Ibu
5 Odha hamil dengan indikasi
pengobatan ARV tetapi tidak
mulai menggunakan ARV
6 Odha hamil dengan TB aktif
OAT yang sesuai untuk
perempuan hamil tetap
diberikan
7 Odha dalam masa persalinan
yang tidak diketahui status HIV
atau
Odha yang datang pada saat
persalinan tetapi belum pernah
mendapatkan pengobatan ARV
8 Bayi lahir dari Odha yang belum
pernah mendapat obat ARV
Rejimen untuk Rejimen untuk Bayi
Ibu
Sesuai skenario 4 tetapi lebih baik menggunakan regimen
yang paling efektif
, dari yang ada
Bila dipertimbangkan untuk mulai
pengobatan ARV, gunakan:
- AZT + 3TC + SQV/ ; atau
- d4T + 3TC + SQV/
r
r
Bila pengobatan dimulai pada
trimester III, gunakan:
- AZT + 3TC + EFV ; atau
- d4T + 3TC + EFV
Bila tidak akan m enggunakan
pengobatan ARV, ikuti skenario 4.
Untuk ibu yang belum diketahui
status HIV-nya, bila ada waktu,
tawarkan pemeriksaan dan
konseling, bila tidak, lakukan
pemeriksaan dan konseling
segera setelah persalinan
(dengan persetujuan) dan ikuti
skenario 8.
Bila hasil tesnya HIV positif:
- Berikan NVP dosis tunggal; - NVP dosis tunggal 72
jam pertama
bila persalinan sudah terjadi
jangan berikan NVP tetapi ikuti
skenario 8
atau
- AZT + 3TC pada saat persalinan
dilanjutkan hingga 1 minggu - AZT + 3TC selama 1
setelah persalinan minggu
- NVP dosis tunggal
sesegera
mungki , ditambah
n
- AZT selama 1 minggu
(usahakan diberikan
sebelum 2 hari)
 (3.4) Konseling & pemberian
makanan bayi
⮚ Untuk mengurangi risiko penularan HIV melalui ASI, ibu
HIV (+) dapat memberikan susu formula kepada
bayinya
⮚ Pada daerah dimana pemberian susu formula tidak
memenuhi persyaratan AFASS (Affordable, Feasible,
Acceptable, Sustainable & Safe), bayi dapat diberikan
ASI eksklusif selama 4-6 bulan,
⮚ Pilihan lain ASI melalui manual. Breast pump dan
pasteurisasi 65 der Cel selama 35 menit
⮚ Ibu hamil HIV (+) perlu mendapat konseling
sehubungan dg keputusannya untuk menggunakan
ASI / susu formula
(3.5) Layanan persalinan yg optimal

⮚ Tindakan persalinan pada ibu hamil HIV

(+)🡪 operasi caesar terencana pd 38 mg
mengurangi transmisi 50-80%. Keputusan
SC terencana tergantung individual
⮚ Hindari ketuban pecah > 4 jam
⮚ Hindari episiotomi, forceps
⮚ Pembersihan vagina sebelum dan selama
persalinan
 STRATEGI IV (MTCT Plus)

Melakukan sistim rujukan antara

layanan kesehatan ibu & anak
dengan kegiatan masyarakat
untuk menindaklanjuti layanan psikososial &
perawatan yang dibutuhkan
ibu HIV (+) beserta bayi & keluarganya.
MTCT Plus: selamatkan ibu & keluarga

⮚ 8 negara di Afrika + Thailand

⮚ Penatalaksanaan HIV secara
komprehensif termasuk ART
⮚ Fokus pada keluarga
⮚ Perhatikan aspek klinis,
psikososial & lingkungan
⮚ Melibatkan pendamping ODHA
& sember daya masyarakat
 Strategi IV: MTCT Plus
Menyediakan Perawatan dan Dukungan kepada
Wanita terinfeksi HIV dan keluarganya
Perawatan Medis Dukungan Psikososial
• VCT • Konseling
• Terapi profilaksis • Dukungan spiritual
• Terapi IO • Konseling lanjutan
• HAART • Dukungan masyarakat
• Perawatan paliatif
DEWASA, ANAK-
ANAK DAN
KELUARGA YG
MENGALAMI
DAMPAK HIV

Dukungan HAM dan Dukungan sosioekonomis

Hukum: • Dukungan material
• Partisipasi ODHA • micro-credit
• Mengurangi • Dukungan nutrisi
stigma/diskriminasi
Penularan HIV melalui ASI
Penularan HIV melalui ASI
SERING TERJADI :
● VL ibu yang tinggi
● Penyakit tingkat lanjut
● Defisiensi imun
● Lama pemberian ASI
● Adanya infeksi payudara
● Adanya fissura pada puting susu

Jarang terjadi
● Ibu yang malnutrisi
● ASI dicampur dg susu formula
● Luka pada mulut bayi
 ASI vs Susu
Formula

Miotti, dkk: ASI meningkatkan risiko transmisi HIV

Usia 0-5 bulan 0,7%/bulan
usia 6-11 bulan 0,6%/bulan
Usia 12-17 bulan 0,3%/bulan
Leroy, dkk: risiko melalui ASI 3,2 per 100 anak-tahun
Negara maju direkomendasikan menghindari ASI ibu HIV
Negara berkembang ? Sulit dilakukan
kesulitan dana, air dan botol bersih, norma, pengetahuan
ibu <
Keadaan ibu ⮊ Odha yang menyusui risiko kematian
tinggi
 ASI vs Susu
Formula

Coutsoudis, dkk
ASI eksklusif 3 bulan
lebih baik daripada ASI
+ susu formula

Rekomendasi WHO, Unicef, UNAIDS

⮊ menghindari ASI jika alternatif lain(PASI) dapat diterima,
terjangkau, dapat berkesinambungan dan aman
⮊ Bila tidak memungkinkan, ASI eksklusif 6 bulan pertama
Bayi terinfeksi in utero ⮊ ASI eksklusif, kec ibu tak mungkin
Pilihan Pemberian Makanan yang lebih
aman untuk bayi dari Ibu HIV +
⮚ Pengganti ASI
● Susu formula komersial
● Formula rumah tangga (seperti susu sapi yang
diencerkan)
⮚ ASI
● ASI Eksklusif
● Penyapihan lebih dini
● ASI dipanasi
⮚ ASI dari wanita lain yang tidak terinfeksi HIV (masih
memerlukan data pendukung)
Source: UNICEF, UNAIDS, WHO. “HIV and Infant Feeding: A guide for
health care managers and supervisors”
IMPLEMENTASI PROGRAM
Ibu Hamil Mobilisasi - emerintah
Masyarakat - PTenaga Kader
- Tenaga LSM
Partisipas
iPri
a Layanan ANC untuk Ibu Penyuluhan Kesehatan - Petugas Kesh.
Hamil
di Klinik ANC, Puskesmas & PMTCT di Masyarakat - Tenaga
- Tenaga LSM
Kader

- Petugas Kesh.
Informasi Konseling & Tes HIV Sukarela (VCT) - Tenaga LSM
- Tenaga Kader

Tak Bersedia Dikonseling Bersedia di Konseling Konselor VCT

Pre-Test Pre-Test

Tak Bersedia Bersedia Bidan

di Test HIV di Test HIV

Pemeriksaan Laboratorium Petugas Lab.

Konseling Post -Test Konselor VCT

- Konselor VCT
Hasil Test Hasil Test - Relawan
HIV Negatif HIV Positif - Odha

Pemberian - Dokter
ARV - Relawan

Konselin Pemberian - Konselor

gMakanan - Relawan
Bayi
Layanan yg Aman - Dokter
Persalinan - Bidan

Dukungan Psikososial & - Konselor

Perawatan
bagi Ibu HIV Positif dan Bayinya - Rela wan
- Dokter
- Bidan
 MOBILISASI MASYARAKAT
KEGIATAN :
⮚ Penyuluhan pada ibu hamil & pasangannya
agar mau memeriksakan kehamilannya ke
layanan ANC
⮚ Menyebarluaskan pesan tentang HIV/AIDS
untuk meningkatkan kepedulian masyarakat &
mengurangi stigma & diskriminasi thd ODHA
⮚ Memanfaatkan kader (Ibu PKK, tokoh
masyarakat) utk memotivasi ibu hamil
menghadiri penyuluhan kesehatan
 PARTISIPASI PRIA

⮚ Mendukung ibu hamil datang ke layanan

ANC
⮚ Membantu ibu hamil pd saat2 penting :
ikut tes HIV, mengambil hasil tes,
menggunakan obat ARV, memilih
makanan bayi
LAYANAN ANC UNTUK IBU HAMIL

⮚ Diintegrasikan dg paket pelayanan ANC

di seluruh jenjang sarana layanan
kesehatan
⮚ Petugas kesehatan juga memberi
informasi tentang arti penting konseling &
tes HIV sukarela
KONSELING & TES HIV SUKARELA

⮚ Ibu hamil dg kesadaran sendiri

menentukan sikap untuk menjalani /
tidak menjalani konseling & tes HIV
⮚ Tidak boleh ada paksaan
⮚ Perlu ruang khusus utk menjamin
kerahasiaan klien
⮚ Pre tes konseling & post tes konseling
 PEMBERIAN ARV
⮚ Di bawah pengawasan dokter
⮚ Jelaskan efek samping yg dapat terjadi
⮚ Post partum, ARV dilanjutkan utk
meningkatkan kualitas hidup ibu
⮚ Sebaiknya ada pendamping minum ARV,
krn tingkat kepatuhan sangat menentukan
efektivitas hasil penggunaan ARV
 KONSELING PEMBERIAN
MAKANAN BAYI
⮚ Ibu hamil dg HIV(+) perlu dikonseling agar
mampu memberi keputusan tentang makanan
yang akan diberikan pd bayinya.
⮚ Pilihan I : susu formula selama 1 th
⮚ Pilihan II : ASI eksklusif selama 4-6 bln bila
susu formula tidak memungkinkan & tidak
memenuhi AFASS (Acceptable, Feasible,
Affoedable, Sustainable, Safe)
⮚ Tidak boleh memberikan ASI dicampur susu
formula
 LAYANAN PERSALINAN YANG
AMAN
⮚ Ibu hamil perlu dikonseling agar memiliki
informasi yg cukup utk memberi keputusan
sendiri tentang cara persalinan yg akan
dijalaninya
⮚ Utk mengurangi risiko penularan HIV, ibu dapat
menjalani CS, walaupun tindakan persalinan
per vaginam dapat juga dijalani.
⮚ Tenaga kesehatan perlu menerapkan KU
 DUKUNGAN PSIKOSOSIAL &
PERAWATAN

⮚ Ibu hamil perlu terus mendapat dukungan

psikologis & sosial stl melahirkan, apalagi
ia membutuhkan ARV jangka panjang
⮚ Perlu ada hubungan kerja yg baik antara
RS dg LSM dalam memberikan layanan
rujukan medis & psikososial
 DIAGNOSIS DINI INFEKSI HIV
PADA BAYI

Bayi < 18 bulan

- Biakan Virus , wkt lama ( 2-4mg)
Umur 2 mg🡪 sensitivity 33%, 1-2 bl sens 70%, 5-7 bl🡪 sens. 100%
- Pemeriksaan PCR DNA
umur 1 mg 🡪 sens. 30-35%, 1 bl🡪 sens. 100%
- HIV RNA PCR
Monitor efficacy T/
- HIV p 24 antigen
sensitivity 60-98 %, false pos after birth

Bayi > 18 bulan

Seperti di atas atau dengan pemeriksaan IgG anti HIV Elisa
• HIV + 🖙 3 reagen yg berbeda
• HIV – 🖙 bila hanya 1 atau 2 positif dari 3 reagen
 Kesimpulan
• AIDS pada anak merupakan masalah kes. masy. dalam
tahun mendatang
• MTCT merupakan jalan utama dari HIV Anak yang
didapat
• Ada 3 mekanisme utama yg penting utk mencapai
pengurangan MTCT yg efektif yaitu:
1. Mengurangi VL ibu dgn ARV
2. Mampu menghindari/mencegah pajanan virus HIV dari
ibu melalui perbaikan praktek persalinan
3. Mengurangi pajanan HIV melalui ASI
• Penekanan harus berimbang utk seluruh komponen
Program PMTCT : IEC & konseling, promosi kondom,
VCT, Pengobatan IMS, Pencegahan penularan dg ARV,
Praktek persalinan aman, konseling & dukungan
pemberian makanan bayi yg aman, ANC yg baik,
partisipasi masy mengurangi stigma
• Ibu dan suami harus partisipasi aktif dalam
PMTCT
• Startegi intervensi PMTCT di integrasi dgn MCH
yg ada sebagai satu paket seperti skrining IMS,
Imunisasi rutin, suplemen Fe, pendidikan gizi,
perawatan dasar persalinan, informasi
pencegahan HIVdan pelayanan, VCT, Konseling
pasangan, makanan bayi yg sesuai, & pemilihan
KB, pemb Vit A, desinfeksi Vagina,
• Mobilisasi sumber daya oleh institusi &
pelayanan kesehatan
• Pemerintah harus sepakat bhw PMTCT prioritas