(STIKes PERTAMEDIKA)
B. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone
dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim
dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.
D. Patofisiologi
Partus dibagi menjadi 4 kala.Pada kala I serviks membuka sampai 10 cm.
Kala I dinamakan kala pembukaan. Kala II disebut kala pengeluaran karena
berkat kekuatan his dan berkat kekuatan mengejan janin dapat dilahirkan. Kala
III adalah kala pengeluaran plasenta. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta
sampai 1 jam setelahplasenta lahir. Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show),
karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement).Kala
pembukaan dibagi menjadi 2 fase, yaitu:
a. Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat,
smapai pembukaan 3 cm berlangsung 7-8 jam.
b. Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase:
1) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2) Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jampembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm.
3) Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.
2. Kala II (kala pengeluaran janin)
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama,
kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul
sehingga terjadilan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara
reflektores menimbulkan rsa mengedan, kare atekana pada rectum, ibu mersa
seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his,
kepala janin yang mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh
seluruh badan janin. Kala II pada primi 1 dan pada multi 1 jam.
3. Kala III (kala pengeluaran uri)
Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus terba keras
dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran
uri. Dalam waktu 5-10 menit seluruuh plasenta terlepas. Terdorong ke dalam
vagina dan akan lahir spontan dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau
fundus uteri, seluruh proses biasanya berlangsung 15-30 menit setelah bayi
lahir. Pengeluara plasenta biasanya disertai dengan darah kira-kira 100-200
cc.
4. Kala IV (kala pengawasan)
Adalah pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum (Estiwidani,
2008).
A.
B.
C.
D.
E. Manifestasi Klinis
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
1. Kontraksi Braxton hicks
2. Ketegangan dinding perut
3. Ketegangan ligamentum rotandum
4. Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1. Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2. Dibagian bawah terasa sesak
3. Terjadi kesulitan saat berjalan
4. Sering miksi ( beser kencing )
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu. Hal ini terjadi karena
perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan
rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan
progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih seringb sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) :
1. Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2. Datangnya tidak teratur
3. Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4. Durasinya pendek
5. Tidak bertambah bila beraktifitas
Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:
1. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
- Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
- Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
- Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
- Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
2. Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan
terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
- Pendataran dan pembukaan
- Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
- Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
3. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap.
Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu
24 jam.
(Hafifah, 2011)
A.
B.
C.
D.
E.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG (Ultrasonografi)
adalah pemerisaan jani menggunakan frekuensi gelombang suara tinggi yang
dipantulkan ke tubuh untuk mengetahui gambaran rahim yang disebut
sonogram.
2. Pemeriksaan Laboratorium adalah pemeriksaan untuk mendapat informasi
tentang kesehatan pasien.
(Estiwidani, 2008)
G. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk
menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar
yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan
tersebut, sebagai berikut:
1. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
2. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu
keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
3. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan
ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan
diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak
berada dalam sikap militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat
ekstensi.
4. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar dengan
diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot
berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
5. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan
oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi
seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut,
dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.
6. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari
tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
7. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial
sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini
menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke posisi
LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
8. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior
kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah
simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan perineum dan
lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa
mengikuti sumbu Carus dan segera lahir (Varney, 2007).
H. Fase Persalinan
1. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka
karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin
sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih
banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam,
bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah
spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10
cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)
pada primigravida dan multipara :
Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum
terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat
persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan
pembukaan.
Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada
ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran
kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan
eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti garis lebar).
Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan
multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase
laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm).
2. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering,
dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah
spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala
II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi
juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan
normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga
meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan
diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan
badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
3. KALA III
Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,
serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-
Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak
sentral dan marginal.
Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat
juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
4. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
Kontraksi uterus harus baik
Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
Kandung kencing harus kosong
Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
Resume keadaan umum ibu dan bayi.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I. Langkah – langkah Petolongan Persalinan Normal
1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang
kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.
2. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit.
Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah
mengait dan melakukan adaptasi.
3. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak
terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi.
4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar
paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan
bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa
badan bayi.
6. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda
jalan nafas bebas dari hambatan.
7. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi
yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
8. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
9. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
Kateterisasi kandung kemih
Menjahit luka spontan atau luka episiotomy
J. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi dalam persalinan adalah:
1. Infeksi
Pada pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan
kemungkinan dapat menyebabkan infeksi apabila pemeriksa tidak
memperhatikan teknik aseptik.
2. Ruptur Perineum
Pada wanita dengan perineum yang kaku kemungkinan besar akan terjadi
ruptur perineum, sehingga dianjurkan untuk melakukan episiotomi.
3. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak bisa berkontraksi
setelah janin lahir sehingga menyebabkan perdarahan hebat.
4. Retensi Plasenta / Retensi Sisa Plasenta
Retensi plasenta adalah kondisi dimana plasenta belum lahir selama 1 jam
setelah janin lahir sedangkan retensi sisa plasenta adalah tyerdapat sebagian
plasenta yang masih tertinggal setelah plasenta lahir.
5. Hematom Pada Vulva
Hematom dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah dalam dinding
lateral vagina bagian bawah waktu melahirkan.
6. Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas
vagina sehingga sebagian uterus dan serviksnya terlepas dari vagina. Hal ini
dapat terjadi pada persalinan dengan disproporsi kepala panggul.
7. Robekan serviks
Dapat terjadi pada serviks yang kaku dan his yang kuat.
8. Ruptur Uteri
Ruptur uteri atau rtobekan uterus merupakan kondisi yang sangat berbahaya
dalam persalinan karena dapat menyebabkan perdarahan hebat.
9. Emboli Air Ketuban
Emboli air ketuban merupakan peristiwa yang timbul mendadak akibat air
ketuban masuk ke dalam peredaran darah ibu melalui sinus vena yang
terbuka pada daerah plasenta dan menyumbat pembuluh-pembuluh kapiler
dalam paru-paru.
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
c. Intervensi
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri I.08238, hal 201)
dengan diskontuinitas keperawatan selama 1x7 jam Observasi :
jaringan (D.0077.Hal 172) diharapkan nyeri dapat terkontrol 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,d
dengan kriteria hasil :
2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri pasien menurun.(5)
3. Identifikasi respon nyeri secara
2. Meringis pasien menurun.(5).
4. Identifikasi faktor yang memper
3. Skala nyeri berkurang 0-3 5. Identifikasi pengetahuan dan ke
4. Kegelisahan pasien menurun.(5) 6. Identifikasi pengaruh budaya te
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,periode,dan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analg
2. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan ( Perawatan luka I.14564, Hal.328)
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan keutuhan kulit meningkat Observasi :
kerusakan jaringan(D.0129
Hal 282) dengan kriteria hasil : 1. Monitor karakteristik luka
1. Suhu kulit membaik.(5) 2. Monitor tanda-tanda infeksi
2. Sensasi kulit membaik.(5) Terapeutik :
3. Tekstur kulit membaik.(5) 1. Lepaskan balutan dan plester se
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeks
Kolaborasi :
1. Kolaborasi prosedur debrideme
3. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan ( Pencegahan Infeksi I.14539 Hal.27
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam
Observasi :
pertahanan primer tubuh diharapkan pasien mengetahui dan
yang tidak adekuat. mencegah resiko infeksi dengan kriteria 1. Monitor tanda dan gejala infeks
(D.0142 Hal 304) hasil :
Terapeutik :
1. Pasien mampu mengidentifikasi
resiko meningkat. (5) 1. Batasi jumlah pengunjung
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian imunisasi
4. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan (Dukungan Tidur I. 05174, hal 48)
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan pola tidur pasien kembali Observasi :
nyeri (D.0055 Hal 126)
membaik dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi pola aktivitas da
1. Keluhan sulit tidur menurun.(5) 2. Identifikasi faktor penggang
2. Keluhan sering terjaga menurun.(5) 3. Identifikasi makanan dan m
3. Keluhan tidak puas tidur pasien 4. Identifikasi obat tidur yang d
menurun.(5)
Terapeutik :
4. Keluhan pola tidur pasien berubah
menurun. (5) 1. Modifikasi lingkungan
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya tidur cu
4. Anjurkan menggunakan
supresor terhadap tidur REM
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur m
6 Resiko Syok Hipovolemik Setelah dilakukan tindakan ( Manajemen syok hipovolemik I.02
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan Tingkat syok menurun Observasi :
perdarahan yang
berlebihan, pindahnya dengan kriteria hasil : 1. Monitor status kardiopulmo
cairan intravaskuler ke 1. Kekuatan nadi meningkat. (5)
ekstravaskuler.(D.0039) 2. Monitor status oksigenasi
2. Output urine meningkat. (5) 3. Monitor status cairan
3. Tingkat kesadaran meningkat. 4. Periksa tingkat kesadaran da
(5)
5. Periksa seluruh permukaan
4. Pucat pada wajah pasien
menurun. (5) Terapeutik :
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian infus
dewasa
b. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Risiko cidera maternal
Risiko kerusakan gas janin
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan
dengan tekanan selama…..,diharapkan secara verbal dan
mekanik dari nyeri terkontrol nonverbal
bagian presentasi. dengan criteria hasil: 2. Pantau dilatasi servik
TTV dbn 3. Pantau tanda vital
Pasien dapat dan DJJ
mendemonstrasikan 4. Bantu penggunaan
kontrol nyeri teknik pernapasan
dan relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
Gosok punggung,
kaki
6. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
7. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
8. Dukung keputusan
klien menggunakan
obat-obatan/tidak
9. Berikan lingkungan
yang tenang
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas
eliminasi urin b.d asuhan keperawatan simpisis pubis
perubahan selama….,diharapkan 2. Monitor masukan
masukan dan eliminasi urine pasien dan haluaran
kompresi mekanik normal dengan 3. Anjurkan upaya
kandung kemih. kriteria hasil: berkemih sedikitnya
Cairan seimbang 1-2 jam
Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air
hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit
dan membrane
mukosa
3 Keletihan b.d Setelah diberikan 1. Kaji tanda – tanda
peningkatan asuhan keperawatan vital yaitu nadi dan
kebutuhan energi selama … diharapkan tekanan darah
akibat peningkatan ibu tidak mengalami 2. Anjurkan untuk
metabolisme keletihan dengan relaksasi dan
sekunder akibat kriteria hasili: istirahat di antara
nyeri selama nadi:60-80x/menit(saa kontraksi
persalinan t tidak ada his), ibu 3. Sarankan suami
menyatakan masih atau keluarga untuk
memiliki cukup mendampingi ibu
tenaga 4. Sarankan keluarga
untuk menawarkan
dan memberikan
minuman atau
makanan kepada ibu
III. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
Melaporkan kelelahan
Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat merintih / menangis selama kontraksi
Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
Servik dilatasi penuh (10 cm)
Peningkatan perdarahan pervagina
Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan
pada bagian selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/
presentasi nyeri terkontrol tindakan kenyamanan
dengan kriteria hasil: seperti perawatan
TTV dbn kulit, mulut, perineal
Pasien dapat dan alat-alat tenun
mendemostrasikan yang kering
nafas dalam dan 3. Bantu pasien memilih
teknik mengedan posisi yang nyaman
untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi
pemasangan kateter
dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah
jantung b.d asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
fluktuasi aliran selama…..,diharapkan menit
balik vena kondisi 2. Anjurkan pasien
cardiovaskuler pasien untuk inhalasi dan
membaik dengan ekhalasi selama upaya
kriteria hasil: mengedan
TD dan nadi dbn 3. Anjurkan klien /
Suplay O2 tersedia pasangan memilih
posisi persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
integritas kulit keperawatan pasangan pada posisi
selama….,diharapkan tepat
integritas kulit 2. Bantu klien sesuai
terkontrol dengan kebutuhan
kriteria hasil: 3. Kolaborasi epiostomi
Luka perineum garis tengah atau
tertutup medic lateral
(epiostomi) 4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan
trauma jaringan asuhan keperawatan teknik pernapasan
setelah selama…,diharapkan 2. Berikan kompres es
melahirkan nyeri terkontrol pada perineum
dengan criteria hasil: setelah melahirkan
Pasien dapat 3. Ganti pakaian dan
control nyeri liner basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
1. Risiko Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien
kekurangan asuhan keperawatan untuk mendorong
volume cairan selama….,diharapkan pada kontraksi
cairan seimbang 2. Kaji tanda vital
denngan criteria hasil: setelah pemberian
TTV dbn oksitosin
Darah yang 3. Palpasi uterus
keluar ± 200 – 4. Kaji tanda dan gejala
300 cc shock
5. Massase uterus
dengan perlahan
setelah pengeluaran
plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
efek hormone, tindakan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama … diharapkan 2. Beri informasi yang
jaringan, pasien dapat tepat tentang perawatan
kelelahan fisik mengontrol nyeri, nyeri selama periode
dan psikologis, berkurang dengan pascapartum
ansietas Kriteria hasil : 3. Lakukan tindakan
Pasien melaporkan kenyamanan
nyeri berkurang 4. Anjurkan penggunaan
Menunjukkan postur teknik relaksasi
dan ekspresi wajah 5. Beri analgesic sesuai
rileks kemampuan
Pasien merasakan
nyeri berkurang
pada skala nyeri (0-
2)
3. Penurunan koping Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga b.d asuhan keperawatan menggendong,
transisi/peningkat selama…..,diharapkan menyentuh bayi
an anggota proses keluarga baik 2. Observasi dan catat
keluarga dengan kriteria hasil: interaksi bayi
o Ada kedekatan ibu 3. Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada
pilihan klien
2. Resiko Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan asuhan keperawatan posisi rekumben
volume cairan selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang
cairan simbang dengan memperberat kejadian
criteria hasil: intrapartal
TD dbn 3. Kaji masukan dan
Jumlah dan warna haluaran
lokhea dbn 4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
DAFTAR PUSTAKA
Damayanti, I.P, dkk. (2015). Panduan Lengkap Keterampilan Dasar kebidanan II.
Yogyakarta : Deepublish
Estiwidani Dwana, DKK. 2008. Konsep Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.
Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.
Dimuat
dalamhttp:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-
pendahuluan-pada-pasien-dengan.html(Diakses tanggal 9 September 2017)
NANDA. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia