LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY. L IBU HAMIL DI RUANG SERUNI RSUD TARAKAN JAKARTA

Disusun Oleh :

Putri Adinda Utami 191120

Dosen Pembimbing : Ns. Veronica Yeni Rahmawati, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

STIKes RS HUSADA
Jl. Raya Mangga Besar No. 124, Kartini Jakarta Pusat

Program Studi D3 Keperawatan

Tahun Ajaran 2021/2022
KONSEP TEORI

A. Definisi
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir
cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani,
2009). Persalinan Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prahardjo, 2006).

B. Etiologi
Menurut Muchtar (2002) beberapa teori mengemukan etiologi dari persalinan adalah
meliputi :
i. Teori penurunan hormon, pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan mulai terjadi
penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai
penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul kontraksi otot rahim bila kadar progesterone menurun.
ii. Teori plasenta menjadi tua, dengan semakin tuanya plasenta akan menyebabkan
turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh
darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
iii. Teori distensi rahim, rahim yang menjadi besar dan meregang menyebab iskemia
otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter. iv. Teori iritasi mekanik,
di belakang serviks terletak ganglion servikal (fleksus frankenhauser), bila ganglion ini
di geser dan di tekan misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi rahim.
v. Induksi partus dengan jalan gagang laminari, aniotomi, oksitosin drip dan secio
caesarea.

C. Fisiologis
Pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun menjadikan otot rahim sensitif
sehingga menimbulkan his. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat
mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Di akhir
kehamilan kadar progesteron menurun sehingga oxitocin bertambah dan meningkatkan
aktivitas otototot rahim yang memicu terjadinya kontraksi sehingga terdapat tandatanda
persalinan. Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah
melewati batas tertentu terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Bila dindingnya
teregang oleh isi yang bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.(Th.
Endang Purwoastuti, S. Pd, APP & Elisabeth Siwi Walyani, Amd. Keb., 2015).

D. Manifestasi klinis
Berdasarkan Manuaba (2007) bahwa tanda menjelang persalinan sebagai berikut :
1. Untuk primigravida kepala janin telah masuk PAP pada minggu 36 yang disebut lightening
2. Rasa sesak di daerah epigastrum makin berkurang
3. Masuknya kepala janin menimbulukan sesak dibagian bawah dan menekan kandung kemih
4. Dapat menimbulkan sering kencing atau polakisuria
5. Pemeriksaan TFU semakin turun; serviks uteri mulai lunak, sekalipun terdapat pembukaan
6. Braxton hicks semakin frekuen ditandai dengan :
i. Sifatnya ringan, pendek, tidak menentu jumlahnya dalam 10 menit.
ii. Pengaruhnya terhadap effescement dan pembukaan serviks dapat mulai muncul. iii.
Kadang-kadang multigravida sudah terdapat pembukaan.
iv. Dengan stripping selaput ketuban akan memicu his semakin frekuen dan persalinan
dapat dimulai.

E. Proses Persalinan
Tahapan persalinan dibagi menjadi 4 fase atau kala, yaitu:
a) Kala I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai
pembukaan lengkap (10 cm). Secara klinis partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut
mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Proses pembukaan serviks sebagai
akibat his dibagi menjadi 2 fase, yaitu :
(1) Fase laten : Berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm his masih lemah dengan
frekuensi jarang, pembukaan terjadi sangat lambat.
(2) Fase aktif, dibagi dalam 3 fase lagi, yaitu :
- Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
- Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm
menjadi 9 cm
- Fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat sekali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9
cm menjadi lengkap.
Perbedaan fase yang dilalui antara primigravida dan multigravida :
1. Primigravida (wanita baru pertama kali hamil) : Serviks mendatar (effacement) dulu
baru dilatasi. Berlangsung 13-14 jam.
2. Multigravida (wanita yang sudah pernah hamil) : Serviks mendatar dan membuka bisa
bersamaan. Berlangsung 6-8 jam.
Waktu pencatatan kondisi ibu dan bayi pada fase aktif adalah DJJ tiap 30 menit,
frekuensi dan lamanya kontraksi uterus tiap 30 menit, nadi tiap 30 menit, pembukaan serviks
tiap 4 jam, tekanan darah setiap 4 jam, suhu setiap 2 jam, urin, aseton, protein tiap 2-4 jam
(catat setiap kali berkemih).

b) Kala II
Kala II disebut juga dengan kala pengeluaran. Kala ini dimulai dari pembukaan lengkap
(10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada
multi-gravida
(Marmi, 2012). Tanda dan gejala kala II yaitu :
- ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
- ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya
- perineum menonjol, vulva-vagina dan sfingter ani membuka - meningkatnya
pengeluaran lendir bercampur darah

Menurut Ilmiah (2015), Mekanisme persalinan normal adalah sebagai berikut:

1. Fiksasi (Engagement) : merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal
dari kepala janin telah masuk panggul ibu.
2. Desensus : merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan
cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan
pelusuran badan janin.

3. Fleksi : sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil
masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun
besar. Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari
pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul.

4. Putaran paksi dalam/rotasi internal : pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar kedepan ke bawah sympisis. Pada
presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian
inilah yang akan memutar kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam tidak terjadi
sendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai
di dasar panggul.

5. Ekstensi : setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah
ekstensi atau defleksi dari kepala. Bagian leher belakang dibawah occiputnya akan bergeser
di bawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros.

6. Rotasi eksternal (putaran paksi luar) : terjadi bersamaan dengan perputaran interrior
bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali kearah punggung anak untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putan paksi dalam. Gerakan ini disebut
putaran restitusi yang artinya perputaran kepala sejauh 45° baik kearah kiri atau kanan
bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior.
Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischidicum. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan
disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu
bawah panggul.

7. Ekspulsi : setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah sympisis dan
menajdi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir mengikuti lengkung
carrus (kurva jalan lahir).

c) Kala III
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 menit sampai 10 menit. Dengan
lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasentanya pada lapisan Nitabusch, karena sifat
retraksi otot rahim. Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit, maka harus diberi penanganan yang lebih atau dirujuk.
Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda:
1. Uterus menjadi bundar
2. Uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim
3. Tali pusat bertambah panjang 4. Terjadi perdarahan

d) Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling
sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan adalah :
 1) Tingkat kesadaran penderita
2) Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, dan pernapasan
3) Kontraksi uterus
4) Terjadi perdarahan

F. Tanda persalinan
Menurut Marmi (2012), tanda-tanda persalinan yaitu :
Tanda-Tanda Persalinan Sudah Dekat
a. Tanda Lightening Menjelang minggu ke 36, tanda primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggulyang disebabkan : kontraksi braxton
his, ketegangan dinding perut, ketegangan ligamentum rotundum, dan gaya berat janin
dimana kepala ke arah bawah. Masuknya bayi ke pintu atas panggul menyebabkan ibu
merasakan :
• Ringan dibagian atas dan rasa sesaknya berkurang.
• Bagian bawah perut ibu terasa penuh dan mengganjal.
• Terjadinya kesulitan saat berjalan.
• Sering kencing (follaksuria)

b. Terjadinya His Permulaan. Makin tua kehamilam, pengeluaran estrogen dan progesteron
makin berkurang sehingga produksi oksitosin meningkat, dengan demikian dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih sering, his permulaan ini lebih sering diistilahkan sebagai
his palsu. Sifat his palsu antara lain :
• Rasa nyeri ringan dibagian bawah.
• Datangnya tidak teratur.
• Tidak ada perubahan pada serviks atau tidak ada tanda-tanda kemajuan persalinan.
• Durasinya pendek.
• Tidak bertambah bila beraktivitas.

Tanda-Tanda Timbulnya Persalinan (Inpartu) a)

Terjadinya His Persalinan
His merupakan kontraksi rahim yang dapat diraba menimbulkan rasa nyeri diperut serta
dapat
menimbulkan pembukaan servik. Kontraksi rahim dimulai pada 2 face maker yang letaknya
didekat cornuuteri. His yang menimbulkan pembukaan serviks dengan kecepatan tertentu
disebut his efektif.
b) His persalinan memiliki ciri-ciri sebagai berikut :
• Pinggangnya terasa sakit dan menjalar ke depan, sifat his teratur, interval semakin
pendek, dan kekuatan semakin besar
• Keluarnya lendir bercampur darah pervaginam (show), lendir berasal dari
pembukaan yang menyebabkan lepasnya lendir dari kanalis servikalis. Sedangkan
pengeluaran darah disebabkan robeknya pembuluh darah waktu serviks membuka.

c) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya

Sebagian ibu hamil mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput ketuban. Jika
ketuban sudah pecah, maka ditargetkan persalinan dapat berlangsung dalam 24 jam. Namun
apabila tidak tercapai, maka persalinan harus diakhiri dengan tindakan tertentu, misalnya
ekstaksi vakum dan sectio caesarea.

d) Dilatasi dan Effacement

Dilatasi merupakan terbukanya kanalis servikalis secara berangsur-angsur akibat
pengaruh his. Effacement merupakan pendataran atau pemendekan kanalis servikalis yang
semula panjang 1-2 cm menjadi hilang sama sekali, sehingga tinggal hanya ostium yang tipis
seperti kertas.

G. Pemeriksaan diagnostik/penunjang 1)
Melakukan anamnesa :
- permulaan timbulnya kontraksi
- pengeluaran pervaginaan seperti lendir, darah, air ketuban
- riwayat kehamilan, riwayat medik, masalah kesehatan ibu dan kesehatan reproduksi
yang pernah dialami

2) Pemeriksaan umum : TTV, BB, TB, oedema, kondisi puting susu, kandung kemih
3) Pemeriksaan abdomen : meliputi bekas luka operasi, TFU, kontraksi, penurunan kepala,
letak dan besar janin, DJJ
- Penurunan kepala janin : Penurunan dimulai melalui palpasi abdominal yang bisa
dipalpasi di atas sinfisis pubis, (diberi tanda O pada penilaian partograf) pada setiap
melakukan pemeriksaan vagina.
- Kontraksi uterus : Periksa frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap jam fase laten
dan tiap 30 menit selama fase aktif dan nilai frekuensi dan lamanya kontraksi selama 10
menit.

4) Pemeriksaan vagina :
- Pembukaan serviks : Pembukaan serviks dinilai pada saat melakukan pemeriksaan
vagina dan (ditandai dengan huruf (X) pada partograf). - Molase tulang kepala janin :
Molase berguna untuk memperkirakan seberapa jauh kepala bisa menyesuaikan dengan
bagian keras panggul. Kode molase:
1 : Tulang-tulang kepala janin terpisah dan sutura mudah dilepas
2 : Tulang-tulang kepala janin saling bersentuhan
3 : Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih bisa dipisahkan
4 : Tulang-tulang saling tumpang tindih dan tidak bisa dipisahkan
- Warna/jumlah cairan/air ketuban (AK)
U : Ketuban utuh
J : Air ketuban Jernih
M : Air ketuban bercampur mekonium
D : Air ketuban bercampur darah K : Air
ketuban tidak ada (kering)

5) Pemeriksaan penunjang :
- Urine : warna, bau, kejernihan, protein, dll
- Darah : Hb, BT ( bleeding time)/CT (clotting time), dll
- Obat-obatan/cairan IV

H. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan 1.

Passage: jalan lahir
1. Passanger: hasil konsepsi (janin dan plasenta)
2. Power: kekuatan ibu (his dan tenaga mengejan)
3. Psyche: psikologis ibu (kecemasan dan kesiapan menghadapi persalinan)
 4. Position: posisi ibu saat bersalin
5. Penolong

I. Komplikasi
Berdasarkan (Hachermoore, 2001) bahwa komplikasi dari persalinan sebagai berikut : 1.
Infeksi
1. Retensi plasenta
2. Hematom pada vulva
3. Ruptur uteri
4. Emboli air ketuban
5. Ruptur perineum

J. Penatalaksanaan
Menurut Winkjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan
plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya, yaitu :
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa TTV
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature

Daftar Pustaka

Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21,Jakarta,EGC:2006.

Mitayani.(2009).Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro.(2002).Ilmu Kebidanan EdisiIII. Jakarta: Yayasan Bima

Pustaka Sarwana Prawirohardjo.
Lampiran 3
Nama Mhs : _____________________

NIM : _____________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ____21 Oktober 2021_____ Jam Masuk : _______17.36_________
Ruang/Kelas : ______IGD_________ No. Kamar : ______Ponek__________
Tgl. Pengkajian : _____27 Oktober 2021_____________ Jam : _____18.00_________

1. Identitas
Nama Pasien : __Lia Wati____ Nama Suami : ________________
Umur : _____21 tahun__________ Umur : ________________
Suku/Bangsa : ______Jawa _________ Suku/Bangsa : ________________
Agama : ____Islam______________ Agama : ________________
Pendidikan : ______SMA___________ Pendidikan : ______ Pekerjaan :
Pekerjaan : _____IRT_______ Alamat/Telp : Muara Baru RT016/017
Status Perkawinan: _______________ Lama Perkawinan : _______ tahun
Kawin : ________________ kali

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini) : Keluar air-air sejak jam 4 pagi sebelum masuk Rumah
Sakit, warna kuning, rasa kencang-kencang. Gerak janin +, lendir +, darah –

b. Riwayat Persalinan Sekarang :

HPHT : ________29 Maret 2021_________
Taksiran persalinan : ________5 Januari 2022___________
Usia kehamilan sekarang : ___+- 27_______ minggu

c. Riwayat Obstetri : G __1___P _0___ A __0__ Anak hidup _______

Kehamilan Persalinan Anak
Komplikasi
Anak Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan
Nifas
ke Kehamilan & umur
sekarang
1 27 Minggu Tidak
ada
d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )
Melaksanakan KB : Ya Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakann : IUD Pil
S unti k Implant Lain-lain ; sebutkan __________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : __________________________
Masalah yang terjadi : ______________________________
Rencana yang akan datang : __________________________

e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : _______________________

Berapa kali diberikan : __________________________
Usia kehamilan pemberian imunisasi : ______________________

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus
Jantung
Hipertensi
Lain-lain, Sebutkan
________________________

g. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat

1) Pola Nutrisi/Cairan
Frekuensi makan : _____3_____ X/hari
Jenis makanan : ________padat____________________________________
Nafsu makan : baik tidak nafsu makan, alasan : _______
Mual/muntah : ya tidak
Keluhan di perut : ya tidak,bila ya sebutkan : rasa kencang
Alergi/toleransi makanan : ada tidak, bila ya, sebutkan :
_______________________________________________________________
Masalah mengunyah/menelan ya tidak, bila ya, sebutkan :
_______________________________________________________________
Pantangan makanan : ya tidak, bila ya, sebutkan
___________
_______________________________________________________________

BB sebelum hamil : _________ kg TB : ____150________ cm BB

saat ini : ____47_____ kg TB : ______150______ cm

2) Pola Eliminasi
a) BAB
 Frekuensi : _______1______ x/hari
Karakteristik feses : ______padat_______ defekasi terakhir : __pagi hari___
Hemoroid : ___tidak ada__________
Diare : __tidak ada___________
Penggunaan laksatif : __tidak ada___________
Keluhan : __tidak ada___________

b) BAK
Frekuensi : ______6_______ x/hari
Karakteristik urine : ______550cc_______
Keluhan : ____tidak ada_________
Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : ______tidak ada_______________
Penggunaan diuretic : ______________tidak ada_____________________

3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : ______2________ x/hari
Sabun : ya tidak

b) Oral hygiene
Frekuensi : _________2__________ x/hari
Waktu : ya tidak

c) Rambut
Frekuensi : __________2________ x/hari
Shampo : ya tidak

4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur Jenis

pekerjaan : __Ibu Rumah Tangga__
Waktu bekerja : pagi sore malam
Lama bekerja : ___________________________
Hobi : ___________Membaca_____________________________
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : ___mudah lelah saat beraktivitas___
Kegiatan waktu luang : __________jalan-jalan____________________
Keluhan dalam beraktifitas : _saat beraktivitas mudah merasa lelah dan pusing_
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri ter gan tung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : ___tidak ada___
Bantuan yang diberikan : ____________tidak ada___________________
Tidur siang : ya tid ak
Lama tidur : ____________1 jam ___________________
Keluhan/masalah tidur : ______________tidak ada________________________
Kebiasaan sebelum tidur : ___________main hp_________________

5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok : ya tidak
 Frekuensi : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________

b) Minuman keras : ya tidak

Frekuensi : ________________ __ ___
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________

c) Ketergantungan obat : ya tidak

Jenis obat : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________
Alasan/keluhan : _____________________

6) Pola Seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak, bila ya sebutkan : _________________

h. Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan : ___________________________________
Perasaan paisen & keluarga tentang kehamilan : pasien dan ibunya mengatakan
senang ingin memiliki anak dan cucu
Kesiapan mental menjadi ibu : pasien mengatakan sudah siap utuk menjadi ibu
Cara mengatasi stress : pergi jalan-jalan keluar bersama temannya
Tinggal dengan : Ibu
Peran dalam struktur keluarga : sebagai anak
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : pasien mengatakan belum
terlalu paham bagaimana cara merawat bayi
Harapan dari perawatan saat ini : pasien ingin melahirkan secara normal
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : _______________________
i. Status Sosial Ekonomi
Penghasilan per bulan : Rp. 25 0.000 – Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp.750.000
Rp.

750.000 – Rp. 1.000.000

>Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan : _______750.000_________________
Jaminan kesehatan : _______BPJS____________________

3. Pengkajian Fisik

a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : ___108___ x/menit Irama : teratur tidak teratur
Denyut: le ma h ku at
Tekanan darah : ______ mmHg, Suhu : ________ C
Distensi vena jugularis : Kanan ya tidak
 Kiri ya tidak
Temeratur kulit : puc at cy an osis ke mer ahan
Pengisian kapiler : ___________ x/detik
Edema ya : tidak
muka tungkai bawah
periorbita murmur
Kelainan bunyi jantung : ga llop
Sakit dada : ya tidak
Timbul pada saat : beraktifitas tidak beraktifitas
Karakter : seperti ditusuk-tusuk terbakar
Seperti tertimpa benda berat
Konjungtiva : ____________ Sklera : _________________
Riwayat peningkatan tekanan darah : ya / tidak
Riwayat penyakit jantung : ya / tidak, bila ya sebutkan : ___________

b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih sumbatan
sputum
lendir
darah lidah
Pernafasan : sesak tidak sesak dengan
aktifitas tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot pernafasan : ya tidak
Frekuensi : _______20_________ x/menit
Irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal
Batuk : ya tidak produktif
nonproduktif

Sputum : pu tih kun ing hij au

Konsistensi : kental
encer
Terdapat darah: ya tida k
Suara nafas : bronkovesikuler ron chi wh eez ing
Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis : ya/tidak, Asma : ya / tidak, TBC : ya / tidak
Pneumonia : ya / tidak

c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
 Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor ya tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Bau Mulut : ya tidak
MUNTAH
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
hitam
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Nyeri daerah perut : ya tidak
Rasa penuh diperut : ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen :
seperti ditusuk-tusuk panas seperti terbakar
melilit setempat
kram menyebar
berpindah-pindah kanan atas
kanan bawah kiri bawah
BB sekarang : _________ kg, TB : _________ cm
Bentuk tubuh : ____________
Membrane mukosa : ________________
Lingkar Lengan Atas : ________ cm
BAB : ya tidak
Diare : Lamanya : ___________ frekuensi : ___________ x/hari de ma
Gejala yang mengikuti : kra m perut ano rek sia m
rasa lelah
penurunan BB Warna feses coklat :
kuning hitam
putih dempul
seperti beras
Feses : berdarah
terdapat lendir tidak ada kelainan
Konstipasi feses : lamanya : tidak teraba _________
hari
Hepar : teraba
membesar/mengecil tidak ada kelainan

Abdomen : baik
lembek kembung
acites
distensi
Hemoroid : ada tidak

d. Neurosensori
Status mental : disorientasi
 orientasi
ya tidak
ya tidak
Memakai kacamata ya tidak
: Alat bantu dengar ya
: Gangguan bicara ya tidak
: : ya
Serangan pingsan/pusing : tidak
Sakit kepala :
Kesemutan/kebas/kelemahan tidak, bila ya, lokasi :
______

e. Sistem Endokrin
Gula darah : _________ mg/dl Nafas bau keton :
ya tid ak
keringat banyak uri n se dikit pol yph agia
poliuria pol ydi psia

f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : ______ x/hari ter kon trol tida k te rkontrol
Jumlah : ______ cc
Warna : kuning kuning keruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ya tidak
Distensi kandung ya tidak
kemih :
Pemasangan kateter : ya / tidak, bila ya, warna urin : ___________

g. Sistem Intergumen
Turgor kulit : baik elastis sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kem era han Keadaan
kulit : terdapat lesi baik
insisi operasi bercak merah
kloasma gravidarum ptekie terdapat luka bakar
decubitus
Kebersihan kulit : bersih kotor
Keadaan rambut : bersih kotor

h. Sistem Muskuloskletal
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ya
tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ya tidak
Ekstrimitas : Tungkai : simetris as ime tris
Tanda Homan : (+) / ( - )
Oedema : ya tidak ; Varices : ya
tidak
Reflek patella : ___+_____
 Massa/tonus otot : ____________________
Tremor : ____tidak ada___________________ Rentang gerak : ______________
Kekuatan otot : _______________________________
Deformitas : _______________________________

i. Dada & Axilla

Mamae membesar : ya tidak
Areola mammae : _____bersih___________________
Papila mammae : inverted / datar / exverted
Kolostrum keluar : ya tidak

j. Perut / Abdomen
1) INSPEKSI
Membesar : ___iya_______ arah : _____atas_____________
Linea : Alba / Nigra
Striae : Albicans / Lividae
Luka bekas operasi : ya tidak

2) PALPASI
Leopold I : TFU __20___ cm TFU berisi : pada bagian fundus teraba
bulat dan tidak melenting
Leopold II :
Kanan : sebelah kanan ibu teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)
Kiri : sebelah kiri ibu teraba tahanan keras memanjang seperti papan
(punggung)
Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras dan melenting, kepala belum
memasuki PAP
Leopold IV : tangan konvergen/sejajar/divergen
Taksiran berat janin : ____1240____ gram

3) AUSKULTASI
DJJ : punctum maksimum : _________
Frekuensi : __158____ x/menit

k. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia spinarum : ________ cm
Distansia cristarum : ________ cm
Conjungata eksterna : ________ cm
Lingkar panggul : ________ cm

4. Pemeriksaan Penunjang
 Hemoglobin 10.4 g/dL (12.0-14.0)
 Hematokrit 28.9% (36.0-46.0)
 Eritrosit 3.37 106/uL (4.20-5.40)
 Leukosit 8.92 103/uL (5.00-10.00)
  Trombosit 391 fL (150-400)

5. Penatalaksanaan
 Cefadroxil 3x1 kapsul
 B complex 3x1 tablet
 Dexamethasone 2x12,5 mg
6.
Resume (ditulis mulai pasien masuk rmah sakit sampai ditemukan masalah keperawatan
utama, tindakan keperawatan / medis yang sudah diberikan )

Pasien bernama Ny. L usia 21 tahun suku Jawa, agama Islam, pendidikan terakhir SMA,
pekerjaan Ibu Rumah Tangga. Pasien dan Ibu pasien datang ke IGD RSUD Tarakan
Jakarta pada tanggal 21 Oktober 2021 pukul 17.40 WIB. Pasien datang dengan keluhan
keluar air-air sejak jam 4 pagi sebelum masuk rumah sakit air berwarna kuning, pasien
mengatakan merasa kencang-kencang pada perut. Gerakan janin (+) keluar lendir tidak
bercampur darah. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, asma, dan jantung. Saat
dikaji keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, pasien tampak meringis
kesakitan, pasien mengatakan tidak kuat dengan sakit perut yang dirasakan, pasien
mengatakan nyerinya kencang-kencang terjadi didaerah perut dan menjalar kepinggang,
skala nyeri 9/10, munculnya hilang timbul. Pasien belum terlalu mengetahui tentang
proses persalinan ketika ditanyakan oleh perawat apakah sudah tahu cara mengejan
dengan efektif pasien tampak bingung dan mengatakan belum mengetahui cara mengejan
yang efektif, pasien juga mengatakan sulit untuk tidur karena menahan rasa sakitnya.
Telah dilakukan TTV dengan hasil :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36.5oC
RR : 20x/menit

Telah dilakukan auskultasi DJJ dengan hasil :

158x/menit
7.

Data Fokus
Cp. 1. A

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

8.
- Pasien datang dengan keluhan keluar air- - Gerakan janin (+) keluar lendir tidak
air sejak jam 4 pagi sebelum masuk bercampur darah.
rumah sakit air berwarna kuning
- Saat dikaji keadaan umum pasien lemah,
- Pasien mengatakan merasa kencang- kesadaran compos mentis
kencang pada perut
- Pasien tampak meringis kesakitan
- pasien mengatakan tidak kuat dengan
sakit perut yang dirasakan - Pasien belum terlalu mengetahui tentang
proses persalinan
- pasien mengatakan nyerinya kencang-
kencang terjadi didaerah perut dan - Pasien tampak bingung
menjalar kepinggang

- Pasien mengatakan skala nyeri 9/10 - Telah dilakukan TTV dengan hasil :
munculnya hilang timbul.
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
- Ketika ditanyakan oleh perawat apakah
sudah tahu cara mengejan dengan efektif  Suhu : 36.5oC
pasien mengatakan belum mengetahui  RR : 20x/menit
cara mengejan yang efektif
- Telah dilakukan auskultasi DJJ dengan
hasil : 158x/menit
9.

Analisa Data Cp.

1. B

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri Akut Agen pencedera fisik (kontraksi

uterus)
- P : nyeri karena kontraksi
uterus
- Q : pasien mengatakan
nyerinya kencang-kencang
- R : pasien mengatakan
nyerinya kencang-kencang
terjadi didaerah perut dan
menjalar kepinggang
- S : pasien mengatakan skala
nyerinya 9/10
- T : Pasien mengatakan
munculnya hilang timbul.

DO :

- Pasien tampak meringis

kesakitan

2. DS:
Defisit Pengetahuan Kurang terpapar informasi
- Ketika ditanyakan oleh (tentang cara mengejan yang
perawat apakah sudah tahu efektif)
cara mengejan dengan efektif
pasien mengatakan belum
mengetahui cara mengejan
yang efektif

DO:
- Pasien belum terlalu
mengetahui tentang proses
persalinan

- Pasien tampak bingung

10.

3. DS:
Gangguan Rasa Nyaman Gangguan Adaptasi Kehamilan
- Pasien datang dengan keluhan
keluar air-air sejak jam 4 pagi
sebelum masuk rumah sakit
air berwarna kuning

- Pasien mengatakan merasa

kencang-kencang pada perut

- pasien mengatakan tidak kuat

dengan sakit perut yang
dirasakan
DO:
- Gerakan janin (+) keluar
lendir tidak bercampur darah.

- Saat dikaji keadaan umum

pasien lemah, kesadaran
compos mentis

- Pasien tampak meringis

kesakitan

4.
DS : Risiko Cedera pada Ketuban pecah sebelum
- Pasien datang dengan keluhan Janin waktunya
keluar air-air sejak jam 4 pagi
sebelum masuk rumah sakit
air berwarna kuning
DO :
- Gerakan janin (+) keluar
lendir tidak bercampur darah

- Pasien tampak meringis

kesakitan

- Saat dikaji keadaan umum

pasien lemah, kesadaran
compos mentis
11.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf & Nama
(P&E) Ditemukan Teratasi Jelas
1. Nyeri Akut b.d Agen 21 Oktober 2021 23 Oktober 2021 Putri Adinda
Pencedera Fisik (kontraksi
uterus)

2. Risiko Cedera pada Janin b.d 21 Oktober 2021 23 Oktober 2021 Putri Adinda
Ketuban Pecah Sebelum
Waktunya

3. Gangguan Rasa Nyaman b.d 21 Oktober 2021 23 Oktober 2021 Putri Adinda
Gangguan Adaptasi
Kehamilan

4. Defisit Pengetahuan b.d 21 Oktober 2021 23 Oktober 2021 Putri Adinda

Kurang Terpapar Informasi
(tentang cara mengejan yang
efektif)
C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tanggal No. Diagnosa Tujuan dan RencanaTindakan

Keperawatan Kriteria Hasil
(PES)
27 1. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
Oktober Pencedera Fisik (kontraksi 2 x 24 jam, tingkat nyeri menurun dengan
2021 uterus) kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
DS : 2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
- P : nyeri karena 4. Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri
kontraksi uterus 5. Pola tidur membaik
Terapeutik
- Q : pasien
mengatakan nyerinya 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
kencang-kencang mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas
- R : pasien dalam)
mengatakan nyerinya 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
kencang-kencang
terjadi didaerah perut Edukasi
dan menjalar
kepinggang 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
- S : pasien mengatakan nyeri
skala nyerinya 9/10 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
- T : Pasien
mengatakan
munculnya hilang
timbul.

DO :
 - Pasien tampak
meringis kesakitan

Risiko Cedera pada Janin b.d

2. Ketuban Pecah Sebelum Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Waktunya
DS : kriteria hasil :
- Pasien datang dengan
keluhan keluar air-air
sejak jam 4 pagi
sebelum masuk
rumah sakit air
berwarna kuning
DO :
- Gerakan janin (+)
keluar lendir tidak
bercampur darah
- Pasien tampak
meringis kesakitan
2 x 24 jam, tingkat cedera menurun dengan
1. Toleransi aktivitas meningkat
2. Kejadian cedera menurun
3. Ekspresi wajah kesakitan menurun
4. Pola istirahat/tidur membaik
Observasi
1. Identifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
Terapeutik
1. Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Pastikan bel panggilan atau telepon yang
mudah dijangkau
3. Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
4. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
Edukasi

1. Anjurkan berganti posisi secara perlahan

- Saat dikaji keadaan
umum pasien lemah, dan duduk selama beberapa menit
kesadaran compos sebelum berdiri
mentis
3. Gangguan Rasa Nyaman b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
Gangguan Adaptasi 2 x 24 jam, status kenyamanan meningkat
Kehamilan dengan kriteria hasil : 4. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
DS : 1. Keluhan tidak nyaman menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Pasien datang dengan 2. Gelisah menurun 5. Identifikasi skala nyeri
keluhan keluar air-air 3. Keluhan sulit tidur menurun 6. Identifikasi faktor yang memperberat dan
sejak jam 4 pagi 4. Pola tidur membaik memperingan nyeri
sebelum masuk
rumah sakit air Terapeutik
berwarna kuning
DO : 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
- Gerakan janin (+) mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas
keluar lendir tidak dalam)
bercampur darah 4. Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pasien tampak Edukasi

meringis kesakitan
3. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri

Defisit Pengetahuan b.d

4. Kurang Terpapar Informasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
(tentang cara mengejan yang 2 x 24 jam, tingkat pengetahuan meningkat
efektif) dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
1. Verbalisasi minat dalam belajar menerima informasi
DS: meningkat 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
2. Kemampuan menjelaskan pengetahuan meningkatkan dan menurunkan motivasi
- Ketika ditanyakan perilaku hidup bersih dan sehat
tentang suatu topik meningkat
oleh perawat apakah
3. Perilaku sesuai pengetahuan meningkat
sudah tahu cara Terapeutik
4. Pertanyaan tntang masalah yang
mengejan dengan dihadapi menurun
efektif pasien 1. Sediakan materi dan media pendidikan
5. Persepsi yang keliru terhadap masalah 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
mengatakan belum menurun kesepakatan
mengetahui cara 6. Perilaku membaik 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
mengejan yang efektif
Edukasi
DO:
- Pasien belum terlalu 1. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
mengetahui tentang untuk meningkatkan perilaku hidup
proses persalinan
bersih dan sehat
- Pasien tampak
bingung
D. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan Nama

Waktu DK Jelas
26 oktober IMPLEMENTASI HARI PERTAMA
2021

08.00
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

Hasil :

- P : nyeri karena kontraksi uterus

- Q : pasien mengatakan nyerinya kencang-kencang
- R : pasien mengatakan nyerinya kencang-kencang terjadi didaerah perut dan menjalar
kepinggang
- S : pasien mengatakan skala nyerinya 9/10
- T : Pasien mengatakan munculnya hilang timbul

08.30 Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil : Pasien mengatakan skala nyerinya 9/10

Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

09.00
Hasil : pasien mengatakan nyeri timbul ketika pasien ingin bangun dari tidur

10.00 Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera

 Hasil : memasang pengaman pada tempat tidur pasien

Menyediakan pencahayaan yang memadai

11.00
Hasil : cahaya diatur sesuai dengan kemauan pasien

Memastikan bel panggilan atau telepon yang mudah dijangkau

11.30
Hasil : meletakan bel didekat pasien

Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam)
12.00
Hasil : mengajarkan pasien cara relaksasi nafas dalam untuk meredakan nyeri

13.30 Memfasilitasi istirahat dan tidur

Hasil : menyediakan tempat yang nyaman untuk tidur

27 Oktober
2021

21.00 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

Hasil :
 - P : nyeri karena kontraksi uterus
- Q : pasien mengatakan nyerinya kencang-kencang sudah berkurang
- R : pasien mengatakan nyerinya kencang-kencang terjadi didaerah perut dan menjalar
kepinggang
- S : pasien mengatakan skala nyerinya 4/10
- T : Pasien mengatakan munculnya hilang timbul

Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

21.30
Hasil :

Penyebab nyeri adalah dari kontraksi uterus, periodenya hilang timbul

Menjelaskan strategi meredakan nyeri

22.00
Hasil : mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Memastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau

22.30
Hasil : meletakan barang-barang pasien dekat dengan pasien

Menggunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
22.40
Hasil : menaikkan penyangga yang ada di kanan dan kiri tempat tidur
22.45 Menganjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri

Hasil : membantu pasien untuk berganti posisi

Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam)
22.50
Hasil : mengajarkan pasien cara relaksasi nafas dalam

23.00 Memfasilitasi istirahat dan tidur

Hasil : pasien tidur malam selama 8 jam

Menyediakan materi dan media pendidikan

06.30
Hasil : perawat menyediakan materi pendkes tentang perawatan bayi

Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

07.00
Hasil : perawat kontrak waktu dengan pasien untuk melakukan pendkes

07.30 Memberikan kesempatan untuk bertanya

Hasil : pasien mengatakan sudah mengerti dan tidak ada yang ingin ditanyakan
E. EVALUASI (Catatan Perkembangan)

No. Hari/Tanggal/Jam Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu Paraf dan Nama

DK pada tujuan) Jelas
26 Oktober 2021 S:

- P : nyeri karena kontraksi uterus

- Q : pasien mengatakan nyerinya kencang-kencang
- R : pasien mengatakan nyerinya kencang-kencang terjadi didaerah perut dan
menjalar kepinggang
- S : pasien mengatakan skala nyerinya 9/10
- T : Pasien mengatakan munculnya hilang timbul.

- Ketika ditanyakan oleh perawat apakah sudah tahu cara mengejan dengan efektif
pasien mengatakan belum mengetahui cara mengejan yang efektif

O:

- Pasien tampak meringis kesakitan

- Saat dikaji keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis
- Pasien belum terlalu mengetahui tentang proses persalinan
- Pasien tampak bingung

A : Nyeri akut, resiko cedera pada janin, gangguan rasa nyaman, defisit pengetahuan (belum
teratasi)

P : intervensi lanjut
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Sediakan pencahayaan yang memadai
 5. Pastikan bel panggilan atau telepon yang mudah dijangkau
6. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
7. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
8. Sediakan materi dan media pendidikan
9. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
10. Berikan kesempatan untuk bertanya

27 Oktober 2021 S:

- P : nyeri karena kontraksi uterus

- Q : pasien mengatakan nyerinya kencang-kencang sudah berkurang
- R : pasien mengatakan nyerinya hanya sekitar perut saja
- S : pasien mengatakan skala nyerinya 4/10
- T : Pasien mengatakan munculnya hilang timbul.

- Pasien sudah memahami cara mengejan yang efektif

O:

- Pasien sudah tidak tampak meringis kesakitan

- Keadaan umum pasien sudah tidak tampak lemah, kesadaran compos mentis
- Pasien sudah tidak tampak bingung

A : Nyeri akut, resiko cedera pada janin, gangguan rasa nyaman, defisit pengetahuan
(teratasi)

P : intervensi stop