Nama Mhs : Faizah Husnul Khotimah

NIM : 2011016

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

Tanggal Dirawat : 16 Desember 2022

Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2022

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi :
Nama anak : Bayi Ny. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir (umur) : 16 Desember 2021 ( 11 hari)
Diagnosa Medis : BBLR
Data Orang Tua :

Nama Ibu : Ny. K Nama Bapak : Tn. M

Umur : 21 tahun Umur : 22 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kampung kolag anyar rt02/12 Alamat : Kampung kolag anyar rt02/12

2. Resume :
Pasien masuk pada tanggal 16 desember 2022 dengan diagnosa BBLR, persalinan dilakukan
dengan cara cesar, usia kehamilan klien 35 minggu, usia pasien 11 hari, bb saat lahir 1600 gr,
bb saat ini 1800 gr, PB 43 cm lingkar kepala 33 dan lingkar dada 31 cm, kulit bayi tampak
 tipis, reflek baik, akral hangat, napas spontan tanpa alat bantu, pasien menangis kencang, bab
dan bak pasien normal, hasil pemeriksaan lab leukosit 9,41 ul, s : 36,5, HR : 140x/menit, RR :
46x/menit, sao2 98%, pasien dalam incubator suhu 31˚c, saat ini pasien di berikan terapi
meropenem 2 x 60 mg, methylprednisolone 2 x 4 mg, cairan PG (aminosteril 200cc + sodium
chloride 200 cc) 6 cc/jam, GDS/hari, dan susu formula 30 - 40ml/ 3 jam dan tidak ada muntah.
Tindakan yang dilakukan yaitu memberikan edukasi dan membantu ibu pasien dalam
melakukan PMK, masalah keperawatan yang diambil yaitu termoregulasi tidak efektif, risiko
infeksi, kesiapan menjadi orang tua.
3. Riwayat Persalinan :
Usia kehamilan 35 minggu
Apgar 1” 4 5” 6
BB 1600 gram PB 43 cm LK 34 cm LD 31 cm
Komplikasi persalinan :
Tidak ada
Mekonium
 Lain-lain : ancaman partus premature dan gawat janin

Umur Ibu : 21 thn Gravida : 1 Para : 0 Abortus : 0

Cara persalinan
Spontan
 Tindakan : cesar

Kompilasi kehamilan :
Tidak ada
Plasenta previa
Abrusio plasenta
Preklamsia
Diduga sepsis
Pre term / post term
Lain-lain : ketuban pecah dini > 12 jam

4. Pengkajian Fisik Neonatus :

a. Refleks
Moro baik Menggenggam baik Mengisap baik Menelan baik
b. Tonus / aktifitas
1)  Aktif ☐ Tenang ☐ Letargi ☐ Kejang
2)  Menangis keras ☐ Lemah ☐ Melengking ☐ Sulit Menangis
c. Kepala / leher
1) Fontanel anterior :  Lunak ☐ Tegas ☐ Datar

☐ Menonjol ☐ Cekung

2) Sutura Sagitalis : Tepat ☐ Terpisah ☐ Menjauh

3) Gambaran wajah : Simetris ☐ Asimetris

4) Molding : ☐ Caput succedaneum ☐ Cephalohematoma

d. Mata :  Bersih ☐ Sekresi

e. THT:

1) Telinga :  Normal ☐ Abnormal

2) Hidung bilateral : ☐ Obstruksi ☐Cuping hidung

3) Palatum :  Normal ☐ Abnormal

f. Abdomen :

1)  Lunak ☐ Tegas ☐ Datar ☐ Kembung

2) Lingkar perut 33 cm
g. Thoraks :

1)  Simetris ☐ Asimetris

2) Retraksi derajat 1. ……….

2. ……….
3. ……….

3)  Klavikula normal ☐ Abnormal

h. Paru-paru

1)  Suara nafas sama kanan kiri ☐ tidak sama ………..

2)  Bunyi nafas terdengar disemua lapangan paru ☐tidak terdengar ………
☐ Menurun ……….

3)  Suara nafas bersih ☐ rhonchi ☐ rales ☐ sekresi

4) Respirasi :  spontan ☐ cuping hidung ☐ FIO2 RR 46x/menit

i. Jantung
1)  Bunyi normal sinus rytm (NSR) ☐Murmur ……… HR 130x/menit

j. Ekstermitas
5 5
1) Gerakan semua ekstermitas
5 5

☐ ROM terbatas ☐ tidak dapat dikaji

2)
Kuat Lemah Tidak ada
Nadi perifer ✓
Brakial kanan ✓
Brakial Kiri ✓
Femoral Kanan ✓
Femoral Kiri ✓

k. Umbilikus :

 Normal ☐ Abnormal ………

☐ Inflamasi ☐ Drainase ………

Jumlah pembuluh darah …………

l. Panggul :  Normal ☐ Tidak Normal ……… Tidak dikaji ……….

m. Genital :

1) Perempuan ……….
Lab. Mayor ……….. Lab. Minora ………… fistula ………….

2) Laki-laki
Testis desenden
Hipospadia / epipadia / normal ………
Fistula …………

n. Anus :  Paten ☐ Imperforata …………..

o. Spina :  Normal ☐ Abnormal ………….

 p. Kulit :

1) Warna : ☐ Pink ☐ Pucat ☐ Jaundice

Batang tubuh sianosis ☐ Kuku ☐ Periorbital

2) Rash / Kemerahan tidak ada

3) Tanda Lahir tidak ada

q. Suhu :

1) Lingkungan
☐ Penghangat radian ☐ Pengaturan suhu …….  Inkubator 31,7˚c

☐ Suhu ruang 25˚c ☐ Boks terbuka

☐ Suhu kulit 36,5˚c

5. Riwayat Sosial

a. Hubungan orang tua – bayi :

Ibu Ayah
Tidak Menyentuh Tidak
Tidak Memeluk Tidak
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Kontak Mata Ya

b. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ayah

c. Respon orang tua terhadap penyakit / hospitalisasi : orang tua klien merasa cemas

d. Sistem pendukung . keluarga terdekat : saudara

e. Anak lain : tidak ada

6. Pemeriksaan penunjang :

No Nama Hasil Satuan Nilai Rujukan

1 Hemoglobin 14.9 g/dL 15.0 – 24.0

2 Hematokrit 45.4 % 44.0 – 70.0

3 Jumlah leukosit 9.41 10^3/μL 9.10 – 34.00

4 Jumlah trombosit 22 10^3/μL 163 – 337

5 Dedimer 873 Ng/mL <500

7. Penatalaksanaan Medis dan Perawatan :

No Nama obat/terapi Dosis Rute Tujuan
1 Meropenem 2 x 60 mg IV untuk menangani berbagai penyakit
infeksi bakteri
2 Methylprednisolone 2 x 4 mg IV untuk menangani alergi dan
mengurangi peradangan atau supresi
inflamasi
3 Aminosteril 200 cc IV Untuk memperbaiki keseimbangan
nitrogen pada pasien yang kekurangan
asupan protein
4 Sodium chloride 200 cc IV untuk mengembalikan keseimbangan
0,9%
elektrolit pada dehidrasi.
5 Susu Formula 8x30ml Oral Untuk pemenuhan nutrisi bayi
1. Data Fokus

Nama Bayi / Umur : bayi Ny. K

No. Kamar / Ruang : 02 / Perinatologi
Cp.1.A
Data Data
Subyektif Obyektif
• S : 36,5˚
• Hr : 130 x/menit
• RR : 46x/menit
• BBL 1600 gr
• BBS 1800 gr
• Ketuban pecah dini sebelum waktunya
• Bayi lahir 35 minggu
• Usia kronologis 36 minggu
• Bayi lahir prematur
• Bayi tampak menangis kuat
• Lapisan kulit tipis, kurang elastis
• Leukosit 9,41 ul
• Panjang Badan 43 cm lingkar kepala 33
dan lingkar dada 31 cm
2. Analisis Data
Nama Bayi / Umur : Bayi Ny. K
No. Kamar / Ruang : 02 / Perinatologi
Cp.1.B
No. Data Masalah Etiologi
1 DS : Termogulasi tidak efektif b.d berat badan ekstrem

DO :

1. Bayi lahir 35 minggu

2. Usia kronologis 36 minggu

3. BBl 1600 gr

4. BBs 1800 gr

5. Panjang badan 43 cm lingkar

kepala 33 dan lingkar dada 31
cm
6. Bayi lahir prematur

7. Lapisan kulit tipis, kurang

elastis

2 DS : -
Risiko infeksi d.d ketidakadekuatan
DO :
pertahanan tubuh
1. Jumlah leukosit 9,41 ul
sekunder (pertahanan
2. Ketuban pecah dini sebelum
imunoligis )
waktunya
3. Bayi lahir prematur

3 DS :
1. Ibu pasien mengatakan tidak
Kesiapan peningkatan b.d bounding attachment
sabar ingin membawa pulang
menjadi orang tua kurang optimal
anaknya
DO :
1. Tampak ibu pasien sangat
antusias saat menggendong
anaknya
2. Tampak ibu pasien suka
bertanya mengenai perawatan
PMK
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI NAMA JELAS

(P & E)
1 Termoregulasi tidak efektif b.d berat 27 – 12 – 2022 31 – 12 – 2022 Faizah
badan ekstrem

2 Risiko infeksi d.d Ketidakadekuatan 27 – 12 – 2022 31 – 12 – 2022 Faizah

pertahanan tubuh sekunder
(Pertahahanan Imuologis)

3 Kesiapan peningkatan menjadi 27 – 12 – 2022 31 – 12 – 2022 Faizah

orang tua b.d berat badan bayi baru
lahir rendah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Bayi Ny. K / 11 hari

Kamar / Ruangan : 02 / Perinatologi

Tanggal NO Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan Kriteria Hasil Perencanaan Tindakan Paraf
27 / 12 / 1 Termoregulasi tidak efektif b.d berat Setelah dilakukan 1. Kulit merah Regulasi temperature Faizah
2022 badan ekstrem tindakan menurun Observasi :
DS : - keperawatan 2. Suhu tubuh 1. Monitor suhu bayi sampai stail (36,5° C-
DO : selama 3x 24 jam membaik 37,5° C)
1. Bayi lahir 35 minggu diharapkan 3. Suhu kulit 2. Monitor suhu tubuh anak setiap 2 jam, jika
2. Usia kronologis 36 minggu termogulasi Membaik perlu
3. BBl 1600 gr membaik 3. Monitor warna dan suhu kulit
4. BBs 1800 gr Terapeutik :
5. Panjang badan 43 cm lingkar 1. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
kepala 33 dan lingkar dada 31 cm 2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
6. Bayi lahir prematur adekuat ( ASI)
7. Lapisan kulit tipis, kurang elastis Edukasi :
1. Demontrasikan teknik perawatan metode
kangguru (PMK) untuk bayi BBLR
27 / 12 / 2 Risiko infeksi d.d Ketidakadekuatan setelah dilakukan 1. Kemerahan Pencegahan infeksi Faizah
2022 pertahanan tubuh sekunder (Pertahanan tindakan menurun Observasi
Imuologis) keperawatan 2. Kadar sel darah 1. Batasi jumlah pengunjung
DS : - selama 3x24 jam putih membaik 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
DO : tingkat infeksi dengan pasien dan lingkungan pasien
1. Jumlah leukosit 9,41 ul menurun 3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
2. Ketuban pecah dini sebelum berisiko tinggi

waktunya
kolaborasi
3. Bayi lahir prematur
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

27 / 12 / 3 Kesiapan peningkatan menjadi orang setelah dilakukan 1. Bounding Promosi Pengasuhan Faizah
2022 attachment
tua b.d bounding attachment kurang tindakan
meningkat Observasi
optimal keperawatan 2. Perilaku positif
1. Monitor status Kesehatan anak dan status
menjadi orang
DS : selama 3x24 jam imunisasi anak
tua meningkat
1. Ibu pasien mengatakan tidak diharapkan 3. Interaksi Terapeutik
perawatan bayi 1. Fasilitasi orang tua dalam memiliki harapan
sabar ingin membawa pulang peningkatan
meningkat yang realistis sesuai tingkat kemampuan dan
anaknya kesiapan orang perkembangan anak
DO : tua meningkat 2. Berikan bimbingan antisipasi yang
diperlukan sesuai dengan tahapan usia
1. Tampak ibu pasien sangat
perkembangan anak
antusias saat menggendong 3. Fasilitasi orang tua dalam mendapatkan
anaknya dukungan, dan berpartisipasi dalam parent
2. Tampak ibu pasien suka group programs
Edukasi
bertanya mengenai perawatan 1. ajarkan orang tua untuk menanggapi isyarat
PMK bayi
 CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal / No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan Dan Hasil
Waktu Dx Nama Jelas
27 / 12 / 2022 1 Mengobservasi ttv Faizah
14.00 hasil : : HR 160x/mnt, RR 50x/mnt, Suhu 36,5°C
Memonitor suhu bayi sampai (36,5° C-37,5° C) Faizah
14.10 hasil : suhu bayi stabil di angka 36,5° C
Memonitor warna dan suhu kulit
hasil : warna kulit bayi pink agak kemerahan Faizah
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
15.00 2 lingkungan pasien
hasil : perawat mencuci tangan sebelum kontak pasien
15.10 Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat ( ASI)
hasil : pasien diberikan susu formula 30ml dan habis Faizah
memberikan injeksi obat
16.00 hasil : pasien diberikan meropenem 60 mg
Memberikan asupan makanan (susu formula) setiap 3 jam
18.00 hasil : pasien diberikan susu formula 35ml setiap 3 jam dan habis Faizah
memonitor tanda dan gejala infeksi
18.20 hasil : tidak ada tanda kemerahan dan puss di umbilikus
Memonitor status kesehatan anak
3 Hasil : keadaan pasien stabil dan masih di inkubator
15.20 Faizah

Mengajarkan orang tua untuk melakukan PMK

15.20 Hasil : ibu pasien melakukan cara yang dicontohkan perawat

1 Mengobservasi ttv
29 / 12 / 2022 Faizah
hasil : : HR 152x/mnt, RR 45/mnt, Suhu 36,5°C
20.00
Memonitor warna dan suhu kulit
hasil : warna kulit bayi pink agak kemerahan
Faizah
Mengatur suhu incubator sesuai kebutuhan
Hasil : suhu incubator 31˚c
Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat ( ASI)
21.00 hasil : pasien diberikan susu formula 30ml dan habis
 Memberikan injeksi obat
20.00
hasil : pasien diberikan meropenem 60 mg
21.00 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
2
lingkungan pasien
21.10 hasil : perawat mencuci tangan sebelum kontak pasien Faizah
memonitor tanda dan gejala infeksi
hasil : tidak ada tanda kemerahan dan puss di umbilikus
Memberikan injeksi obat Faizah
21.15 hasil : pasien diberikan methylprednisolone 4 mg
Menimbang bb pasien
Hasil : BB pasien 1820 gr
Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat ( ASI) Faizah
06.00 hasil : pasien diberikan susu formula 30ml dan habis

08.00 Memberikan injeksi obat

hasil : pasien diberikan meropenem 60 mg Faizah
Mengobservasi ttv
31/ 12 / 2022 Hasil : hr 146x/menit, rr 47x/menit, s 36,2˚c
1
08.00 Memberikan asupan makanan (susu formula) setiap 3 jam
hasil : pasien diberikan susu formula 35ml setiap 3 jam dan habis Faizah
20 ml
Memberikan asupan makanan (susu formula) setiap 3 jam
12.00 hasil : pasien diberikan susu formula 40ml

Mendemontrasikan teknik perawatan metode kangguru (PMK) Faizah

10.00 untuk bayi BBLR

Hasil : perawat mengajarkan cara PMK dengan keadaan pasien Faizah
2
stabil dan siap untuk melakukan pmk dengan ibu pasien
memonitor tanda dan gejala infeksi
08.00
hasil : tidak ada tanda kemerahan dan puss di umbilikus
Memberikan injeksi obat Faizah
Hasil : pasien diberikan meropenem 60mg
3 Mengajarkan orang tua untuk melakukan PMK
10.10
Hasil : ibu pasien melakukan cara yang dicontohkan perawat
 EVALUASI

Tanggal ( HASIL SOAP )

No Paraf
Jam
1 Selasa S :- Faizah
27 / 12 / 2022 O : suhu bayi stabil di angka 36,5° C, warna kulit bayi pink agak
20.00 kemerahan, HR 160x/mnt, RR 50x/mnt, Suhu 36,5°C
A : Termoregulasi tidak efektif b.d berat badan ekstrem belum
tertatasi
P : intervensi dilanjutkan
2 S :- Faizah
O : tidak ada tanda kemerahan dan puss di umbilicus, pasien
diberikan susu formula 35ml setiap 3 jam
A : Risiko infeksi d.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
P : intervensi dilanjutkan
3 S:- Faizah
O : ibu pasien tampak senang bisa menggendong anaknya saat PMK,
dan sudah diberikan edukasi peran menjadi orang tua
A : pencapain peran menjadi orang tua b.d bounding attachment
kurang optimal belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1 Kamis S: Faizah
29 / 12 / 2022 O : hasil : : HR 152x/mnt, RR 45/mnt, Suhu 36,5°C, warna kulit bayi
08.00 pink agak kemerahan, pasien diberikan susu formula 30ml dan habis,
BB pasien 1820 gr
A : Termoregulasi tidak efektif b.d berat badan ekstrem belum
tertatasi
P : intervensi dilanjutkan
2 S: Faizah
O : pasien diberikan meropenem2x60 mg, tidak ada tanda
kemerahan dan puss di umbilikus, pasien diberikan
methylprednisolone 2x4 mg
A : Risiko infeksi d.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
P : intervensi dilanjutkan
1 Sabtu S: Faizah
31 / 12 / 2022 O : HR 146x/mnt, RR 47/mnt, Suhu 36,2°C, pasien diberikan susu
14.00 formula 35ml setiap 3 jam dan habis, keadaan pasien stabil dan siap
untuk melakukan pmk dengan ibu pasien, bayi diberikan cairan PG
6cc/jam
A : Termoregulasi tidak efektif b.d berat badan ekstrem belum
tertatasi
P : intervensi dilanjutkan
2 S: Faizah
O : pasien diberikan meropenem 60 mg, tidak ada tanda
kemerahan dan puss di umbilikus serta tidak ada tanda tanda infeksi
A : Risiko infeksi d.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
P : intervensi dilanjutkan
3 S : ibu pasien mengatakan sangat senang bisa menggendong bayinya Faizah
dari incubator meski hanya sebentar
O : tampak ibu Bahagia bisa menyusui anaknya
A : : pencapain peran menjadi orang tua b.d bounding attachment
kurang optimal belum teratasi
P : intervensi dihentikan