Nama Mhs.: ……………………….

NIM: ……………………….

Tanggal Dirawat : 7 November 2022

Tanggal Pengkajian : 14 November 2022

ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi :
Nama anak : By.Ny. N
Jenis kelamin :perempuan

Tanggal lahir (umur) : 19 – 08 – 2022 (3 bulan)

Diagnosa medis : Hidrosefalus

Data Orang Tua :
Nama Ibu : Ny.N Nama Bapak : Tn. A
Umur : 22 th Umur : 24 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku bangsa : Sunda
bangsa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :
Alamat : Kelapa Tiga Alamat : Kelapa Tiga Jakarta
Jakarta

2. Resume :
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien muntah sejak 1 hari sebelum MRS, muntah sudah >
10 x berisi susu, keluhan disertai BAB cair > 10 x dan demam, BAB cair diakui keluarga
sudah ada sekitar 1 bulan yang lalu namun hilang timbul, BAB hanya air tanpa ampas,
warna kuning, tidak ada lender atau darah, dan tidak berbau busuk. Dalam 2 minggu
terakhir keluarga mengatakan kepala pasien tampak membesar.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien lahir kurang bulan 28 minggu, lahir secara SC atas
indikasi. Saat lahir tampak kuning, dirawat di NICU selama 3 hari setelah pulang dari
NICU pasien kejang dan dirawat kembali di NICU RS Aulia selama 10 hari
3. Riwayat Persalinan :
Usia kehamilan 28 minggu
Apgar 1 : tidak diketahui
BB : 3500 gram PB 50 cm LK……cm LD.......cm

Komplikasi persalinan :
☐ Tidak ada  Mekonium  Lain-lain

4. Riwayat Maternal :
Umur : 22 tahun Gravida : 1 Para : primi
-Cara persalinan :
☐ Spontan √ Tindakan SC
Komplikasi kehamilan :
☐ Tidak ada  Preklamsia
☐ Plasenta previa  Diduga sepsis
☐ Abrusio plasenta √ Pre term
☐ Lain-lain …………………………………….. ….

5. Pengkajian Fisik Neonatus :

Instruksi : Beri tanda () pada istilah yang tepat untuk data-data di bawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
komentar bila perlu.
a. Refleks (cek jika ada dan normal)
Moro √ Menggenggam √ Mengisap √ Menelan √
b. Tonus / aktifitas
1) Aktif √ Tenang …….. Letargi …….. Kejang
……..
2) Menangis keras √ Lemah........Melengking Sulit menangis
c. Kepala / leher (LK = 48,5 cm)
1) Fontanel anterior: Lunak √ Tegas …… Datar ….........
Menonjol √ Cekung …….
2) Sutura Sagitalis : Tepat ……….. Terpisah……
Menjauh√
3) Gambaran wajah : Simetris √ Asimetris …..
 4) Molding : Caput succedaneum (-) Cephalohematoma (-)
d. Mata : Bersih √ (Sunset Eye) Sekresi ……………

e. THT :
1) Telinga : Normal √ Abnormal ………………
2) Hidung bilateral : Obstruksi - Cuping hidung
3) Palatum : Normal √ Abnormal …………………
f. Abdomen :
1) Lunak …….. tegas …….. Datar√ kembung …………….
2) Lingkar perut.........cm
g. Thoraks :
1) Simetris √ Asimetris ……..
2) Retraksi derajat 1. ……..
2 ……..
3 ……..
3) Klavikula normal √. Abnormal ……..

h. Paru-paru
1) Suara nafas sama kanan kiri √ tidak sama …….................
2) Bunyi nafas terdengar disemua lapangan paru√ tidak terdengar
….....
menurun ……..

3) Suara nafas bersih √ rhonchi …….. rales ……. sekresi ….......

4) Respirasi : spontan √ cuping hidung ……. RR 22x/menit FIO2 …
i. Jantung
1) Bunyi normal sinus rytm (NSR) √. HR 120x/menit Murmur …
10. Ekstermitas
1) Gerakan semua ekstermitas √
ROM terbatas ….................... tidak dapat dikaji ……......................
 Kuat Lemah Tidak ada
Nadi perifer √
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

11. Umbilikus :
Normal √ abnormal ………
Inflamasi …….. drainase ..………
Jumlah pembuluh darah ……………
12. Panggul : Normal √ tidak normal..............tidak dikaji
13. Genital :
1) Perempuan √
Lab. Mayor √. Lab. Minora √. fistula (-)
2) Laki-laki
Testis desenden / asenden ………….
Hipospadia / epipadia / normal ……..
Fistula ………………………………
14. Anus : Paten √ Imperforata ……..
15. Spina : Normal √ abnormal ……….
16. Kulit :
1) Warna : Pink √ pucat …….. jaundice ………
Batang tubuh sianosis …………. kuku …. periorbital …..
2) Rash / kemerahan ……………….
3) Tanda lahir ………………………
17. Suhu :
1) Lingkungan
Penghangat radian …….. Pengaturan suhu ……....
Inkubator……................ Suhu ruang√
Boks terbuka ………...... Suhu kulit ……………..
6. Riwayat Sosial
a. Hubungan orang tua – bayi :
Ibu Ayah
√ Menyentuh -
√ Memeluk -
√ Berbicara -
√ Berkunjung -
√ Kontak mata -

b. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu

c. Respon orang tua terhadap penyakit / hospitalisasi: khawatir
d. Sistem pendukung / keluarga terdekat: Nenek
e. Anak lain: -
Jenis Kelamin Riwayat Riwayat
anak persalinan Immunisasi

7. Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Hb : 10 mg/dl MCV 81,1 Fl
Hematokrit 29,5 % MCH 16,1 g/dl
Leukosit 11,2 x 103/UL RDW CV 34 %
Trombosit 352 x 103/ UL
Eritrosit 3,64 x 106/ UL
Feses : konsistensi lunak, kuning, nanah (-), darah (-), E.Coli, E.Hystolytica (-), Telur
cacing, amilum, serat otot, serat tumbuhan (-)

8. Penatalaksanaa medis dan Keperawatan :

KN 500 ml Zinc tab 20 mg Dextrose 40 % 25 ml

Phenitoin Inj 100mg/2 ml NaCL 0,9% 500 ml Framycentin sulfate 1 %
Paracetamol Infus 10 mg/100ml; Cefotaxime 1000 mg ; Octablin 20 % 100 ml
Sefazolin 1gr ; Sagestam Inj 40 mg/ ml ; Sulfas Atropin 0,25 mg 1 ml; Purgatix Enema
Dilakukan tindakan : Insertion of naso – intestinal tube ; Enteral Infusion of concentrated
nutritional substance; Operasi VP shunt
 2. Data Fokus
Nama Klien / Umur : By. Ny.N / 3 bulan
No. Kamar / Ruang : Teratai Lt.III Cp.1.A
Data Subyektif Data Obyektif

Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien KU : tampak sakit sedang

muntah sejak 1 hari sebelum MRS, muntah Kesadaran : compos mentis
sudah > 10 x berisi susu, keluhan disertai BB : 3,7 kg
BAB cair > 10 x dan demam, BAB cair diakui PB 54 cm
keluarga sudah ada sekitar 1 bulan yang lalu
namun hilang timbul, BAB hanya air tanpa Tanda tanda vital :
ampas, warna kuning, tidak ada lendir atau HR : 115 x/menit
darah, dan tidak berbau busuk. RR : 25 x/menit
Suhu : 37,2 celcius
SpO2 : 98 %

Dalam 2 minggu terakhir keluarga LK : 48,5 cm (hidrosefalus)

mengatakan kepala pasien tampak Mata tampak sunset eye
membesar. Hb : 10 mg/dl
MCV 81,1 Fl
Hematokrit 29,5 %
MCH 16,1 g/dl
Leukosit 11,2 x 103/UL
RDW CV 34 %
Trombosit 352 x 103/ UL
Eritrosit 3,64 x 106/ UL
Feses : konsistensi lunak, kuning, nanah (-),
darah (-), E.Coli, E.Hystolytica (-), Telur
cacing, amilum, serat otot, serat tumbuhan
(-)

Terpasang NGT pro nutrisi diet pregistmil

8x90 cc (3 takar)
 3. Analisa Data
Nama Klien / Umur : By.Ny. N / 3 bulan
No. Kamar / Ruang : Teratai Lt.III
Cp.1-B
No. Data Masalah Etiologi
1.
DS : Dalam 2 minggu terakhir Resiko Perfusi Jaringan Peningkatan Tekanan
keluarga mengatakan kepala Serebral tidak efektif Intra Kranial
pasien tampak membesar. (D.0017) (Hidrosefalus)

DO : Lingkar Kepala : 48,5 cm

Mata tampak sunset eye

2. DS : Orang tua pasien Dehidrasi (diare dan

mengatakan bahwa pasien Resiko muntah)
muntah sejak 1 hari sebelum ketidakseimbangan
MRS, muntah sudah > 10 x cairan (D.0036)
berisi susu, keluhan disertai
BAB cair > 10 x dan demam,
BAB cair diakui keluarga sudah
ada sekitar 1 bulan yang lalu
namun hilang timbul, BAB
hanya air tanpa ampas, warna
kuning, tidak ada lendir atau
darah, dan tidak berbau busuk.
DO : Mukosa bibir tampak
kering

3. DS : orang tua pasien Peningkatan tekanan

mengatakan bahwa pasien Resiko Kejang intracranial
pernah kejang dan di rawat (hidrosefalus)
inap selama 10 hari

DO: Lingkar Kepala : 48,5 cm

Mata tampak sunset eye
No. Data Masalah Etiologi

4. DS : Orang tua pasien Defisit Nutrisi (D.0019) Muntah dan Diare

mengatakan bahwa pasien
muntah sejak 1 hari sebelum
MRS, muntah sudah > 10 x
berisi susu, keluhan disertai
BAB cair > 10 x dan demam,
BAB cair diakui keluarga sudah
ada sekitar 1 bulan yang lalu
namun hilang timbul, BAB
hanya air tanpa ampas, warna
kuning, tidak ada lendir atau
darah, dan tidak berbau busuk.

DO : BB = 3,7 kg
PB : 54 cm
Hb : 10 mg/dl
LILA 7 cm

5. DS : Orang tua pasien Resiko Gangguan Ketidakadekuatan

mengatakan bahwa pasien Pertumbuhan (D.0108) Nutrisi
muntah sejak 1 hari sebelum
MRS, muntah sudah > 10 x
berisi susu, keluhan disertai
BAB cair > 10 x dan demam,
BAB cair diakui keluarga sudah
ada sekitar 1 bulan yang lalu
namun hilang timbul, BAB
hanya air tanpa ampas, warna
kuning, tidak ada lendir atau
darah, dan tidak berbau busuk.

DO : BB = 3,7 kg
PB : 54 cm
Hb : 10 mg/dl
LILA 7 cm
BB/U = -3 SD < Z score <-2 SD
TB/U = -2 SD< Z score <-1 SD
 Resiko Infeksi (D.0142) Efek prosedur invasive
6. DS : BAB cair > 10 x dan
demam, BAB cair diakui
keluarga sudah ada sekitar 1
bulan yang lalu namun hilang
timbul, BAB hanya air tanpa
ampas, warna kuning, tidak
ada lendir atau darah, dan
tidak berbau busuk
DO : Leukosit 11,2 x 103/UL
Operasi VP Shunt

7. DS : ibu pasien mengatakan Gangguan Proses Krisis situasional

bahwa, pasien hanya ditunggu Keluarga (D.0106)
oleh ibu dan neneknya.
Karena ayahnya mengalami
kecelakaan dan tidak dapat
menjenguk pasien.
DO : -

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Tanggal Tanggal Paraf dan
No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi Nama jelas
1. Resiko Perfusi Jaringan Serebral 14 November 18 November Dewi
tidak efektif (D.0017) b.d. peningkatan 2022 2022
tekanan intra kranial

2. Resiko ketidakseimbangan cairan 14 November 18 November Dewi

(D.0036) b.d dehidrasi (muntah dan 2022 2022
diare)

3. Resiko kejang b.d. peningkatan tekanan 14 November 18 November Dewi

intra kranial 2022 2022

4. Defisit Nutrisi (D.0019) b.d. muntah dan 14 November 18 November Dewi

diare 2022 2022

5. Resiko Gangguan Pertumbuhan (D.0108) 14 November 18 November Dewi

b.d. ketidakadekuatan nutrisi 2022 2022

6. Resiko Infeksi (D.0142) b.d. tindakan 18 November Belum teratasi Dewi

invasive ( VP Shunt) 2022

7. Gangguan Proses Keluarga (D.0106) 18 November Belum teratasi Dewi

b.d. krisis situasional 2022
 B. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….

Diagnosa
Tujuan dan Paraf
Tanggal No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil dan nama
(PES)
jelas
14 Nov 1. Resiko Perfusi Manajemen Observasi
2022 Jaringan Peningkatan Tekanan 1. Identifikasi penyebab
Serebral tidak Intra Kranial peningkatan TIK
efektif 2. Monitor tanda dan
(D.0017) b.d. Setelah dilakukan gejala peningkatan TIK
peningkatan intervensi (misal : TD meningkat,
tekanan intra keperawatan selama bradikardi, pola napas
kranial 3x24 jam maka ireguler, kesadaran
resiko perfusi menurun)
jaringan serebral
membaik dengan
kriteria hasil :
1. Perfusi serebral
meningkat

14 Nov 2. Resiko Manajemen Cairan Observasi

2022 ketidakseimban (I.03098) 1. Monitor status hidrasi
gan cairan Setelah dilakukan (frek nadi, turgor kulit)
(D.0036) b.d intervensi 2. Monitor berat badan
dehidrasi keperawatan selama harian
(muntah dan 3x24 jam maka 3. Monitor hasil
diare) keseimbangan pemeriksaan
cairan meningkat laboratorium
(L.03021)

14 Nov 3. Resiko kejang Setelah dilakukan

2022 b.d. intervensi 1. Observasi kejang dan
peningkatan keperawatan selama TTV tiap 4 jam sekali.
tekanan intra 2. Kolaborasi dengan
3x24 jam maka
kranial dokter pemberian obat
resiko kejang
antibiotik, antipiretik dan
menurun dengan
anti kejang.
kriteria hasil :
1. Tidak terjadi
serangan kejang
berulang
14 Nov 4. Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
2022 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan (I.03119)
(D.0019) b.d. intervensi Observasi
muntah dan diare keperawatan selama 1. Identifikasi status
3x24 jam maka nutrisi
status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan
membaik (L.03030) intoleransi makanan
3. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
4. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastric
5. Monitor berat badan

14 Nov 5. Setelah dilakukan

2022 Resiko Gangguan intervensi Manajemen Nutrisi
Pertumbuhan keperawatan selama (I.03119)
(D.0108) b.d. 3x24 jam maka Observasi
ketidakadekuatan status pertumbuhan 1. Identifikasi status
nutrisi membaik (L.10102) nutrisi
Dengan kriteria 2. Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
hasil :
3. Identifikasi kebutuhan
1. Berat badan
kalori dan jenis nutrient
sesuai usia
4. Identifikasi perlunya
2. Panjang badan
penggunaan selang
sesuai usia
nasogastric
5. Monitor berat badan

15 Nov 1. Setelah dilakukan

2022 intervensi
Resiko Perfusi
keperawatan selama Manajemen Peningkatan
Jaringan
3x24 jam maka Tekanan Intra Kranial
Serebral tidak
resiko perfusi Observasi
efektif (D.0017)
jaringan serebral 1. Monitor intake dan
b.d.
membaik dengan output cairan
peningkatan
kriteria hasil : Terapeutik
tekanan intra
kranial 1. Perfusi serebral 1. Cegah terjadinya
meningkat kejang
2. Pertahankan suhu
tubuh normal
2. Setelah dilakukan
Resiko intervensi
ketidakseimban keperawatan selama Manajemen Cairan
gan cairan 3x24 jam maka (I.03098)
(D.0036) b.d keseimbangan Terapeutik :
dehidrasi cairan meningkat 1. Catat intake dan
(muntah dan (L.03021) output cairan
 diare) 2. Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
3. Setelah dilakukan
intervensi
Resiko kejang keperawatan selama 1. Observasi kejang dan
b.d. 3x24 jam maka TTV tiap 4 jam sekali.
peningkatan resiko kejang 2. Kolaborasi dengan
tekanan intra menurun dengan dokter pemberian obat
kranial kriteria hasil : antibiotik, antipiretik dan
1. Tidak terjadi anti kejang.
serangan kejang
berulang

4. Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan selama Manajemen Nutrisi
Defisit Nutrisi 3x24 jam maka Terapeutik
(D.0019) b.d. status nutrisi 1. Berikan makanan tinggi
muntah dan diare membaik (L.03030) kalori dan tinggi protein

5.
Setelah dilakukan
intervensi
Manajemen Nutrisi
keperawatan selama
Resiko Gangguan 3x24 jam maka Terapeutik
Pertumbuhan 1. Berikan makanan tinggi
status pertumbuhan
(D.0108) b.d. kalori dan tinggi protein
membaik (L.10102)
ketidakadekuatan
Dengan kriteria
nutrisi
hasil :
1. Berat badan
sesuai usia
2. Panjang badan
sesuai usia

18 Nov 1. Setelah dilakukan

2022 intervensi
keperawatan selama Kolaborasi
Resiko Perfusi 3x24 jam maka 1. Pemberian sedasi atau
Jaringan resiko perfusi antikonvulsan (jika
Serebral tidak jaringan serebral perlu)
efektif membaik dengan
(D.0017) b.d. kriteria hasil :
peningkatan 1. Perfusi serebral
tekanan intra meningkat
kranial
2. Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan selama
Resiko 3x24 jam maka Manajemen Cairan
 ketidakseimban keseimbangan (I.03098)
gan cairan cairan meningkat Terapeutik :
(D.0036) b.d (L.03021) 1. Catat intake dan
dehidrasi output cairan
(muntah dan 2. Berikan asupan cairan
3. diare) Setelah dilakukan sesuai kebutuhan
intervensi
keperawatan selama
Resiko kejang 3x24 jam maka
b.d. resiko kejang 1. Observasi kejang dan
peningkatan menurun dengan TTV tiap 4 jam sekali.
tekanan intra kriteria hasil : 2. Kolaborasi dengan
kranial 1. Tidak terjadi dokter pemberian obat
serangan kejang antibiotik, antipiretik dan
berulang anti kejang.

Setelah dilakukan
4. intervensi
keperawatan selama
3x24 jam maka Kolaborasi
Defisit Nutrisi status nutrisi 1. Kolaborasi dengan ahli
(D.0019) b.d. membaik (L.03030) gizi untuk menentukan
muntah dan diare jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
Setelah dilakukan
5.
intervensi
keperawatan selama
3x24 jam maka
Kolaborasi
status pertumbuhan 1. Kolaborasi dengan ahli
Resiko Gangguan
membaik (L.10102) gizi untuk menentukan
Pertumbuhan
Dengan kriteria jumlah kalori dan jenis
(D.0108) b.d.
hasil : nutrient yang dibutuhkan,
ketidakadekuatan
1. Berat badan jika perlu
nutrisi
sesuai usia
2. Panjang badan
sesuai usia

6. Edukasi Pencegahan
Infeksi
Setelah dilakukan
intervensi Edukasi Pencegahan
Resiko Infeksi keperawatan selama Infeksi (I.14359)
(D.0142) b.d. 1x24 jam maka Terapeutik
tindakan tingkat infeksi 1. Jelaskan tanda dan gejala
invasive ( VP menurun (L.14137) infeksi lokal dan sistemik
Shunt) 2. Informasikan hasil
pemeriksaan laboratorium
(mis. leukosit, WBC)
7. Dukungan Koping 3. Anjurkan mengikuti
Keluarga tindakan pencegahan sesuai
Setelah dilakukan kondisi
intervensi Dukungan Koping Keluarga
Gangguan keperawatan selama Observasi
Proses 1x24 jam maka 1. Identifikasi respons
Keluarga prose keluarga emosional terhadap
(D.0106) b.d. membaik dengan kondisi saat ini
krisis kriteria hasil : 2. Identifikasi beban
situasional 1. Adaptasi keluarga prognosis secara
terhadap situasi psikologis
meningkat
2.Kemampuan Terapeutik
keluarga 1. Dengarkan masalah,
berkomunikasi perasaan, dan
secara terbuka pertanyaan keluarga
diantara anggota 2. Diskusikan rencana
keluarga meningkat medis dan perawatan
3. Fasilitasi
pengungkapan perasaan
antara pasien dan
keluarga atau antar
anggota keluarga
 D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Hari,
No. Paraf dan
Tanggal Tindakan Keperawatan dan Hasil
Dx. Nama jelas
Waktu
14 Nov 1. 1. Mengdentifikasi penyebab peningkatan TIK Dewi
2022 2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
08.00

2. 1. Memonitor status hidrasi (frek nadi, turgor kulit) Dewi

2. Memonitor berat badan harian
3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium

3. 1. Mengobservasi kejang dan TTV tiap 4 jam sekali. Dewi

2. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat antibiotik,
antipiretik dan anti kejang.

4. 1. Mengidentifikasi status nutrisi

2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan Dewi
3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4.Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
5. Memonitor berat badan

5. 1. Mengidentifikasi status nutrisi Dewi

2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4.Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
5. Memonitor berat badan

15 Nov 1. 1. Memonitor intake dan output cairan Dewi

2022 2. Mencegah terjadinya kejang
08.00 3. Mempertahankan suhu tubuh normal

2. 1. Mencatat intake dan output cairan

2. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan

3. 1. Mengobservasi kejang dan TTV tiap 4 jam sekali. Dewi

2. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat antibiotik,
antipiretik dan anti kejang.

4. Memberikan makanan (susu) tinggi kalori dan tinggi Dewi

protein
 5. Memberikan makanan (susu) tinggi kalori dan tinggi Dewi
protein

18 Nov 1. Kolaborasi dalam pemberian sedasi atau antikonvulsan Dewi

2022 (jika perlu)
08.00

2. 1. Mencatat intake dan output cairan Dewi

2. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan

3. 1. Mengobservasi kejang dan TTV tiap 4 jam sekali. Dewi

2. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat antibiotik,
antipiretik dan anti kejang.

4. 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Dewi

kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

5. 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Dewi

kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

6. 1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Dewi

2. Menginformasikan hasil pemeriksaan laboratorium
(mis. leukosit, WBC)
3. Menganjurkan mengikuti tindakan pencegahan sesuai
kondisi

7.
1. Mengidentifikasi respons emosional terhadap
Dewi
kondisi saat ini
2. Mengidentifikasi beban prognosis secara
psikologis
3. Mendengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan
keluarga
4. Mendiskusikan rencana medis dan perawatan
5. Memfasilitasi pengungkapan perasaan antara
pasien dan keluarga atau antar anggota keluarga
 . EVALUASI
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama
jelas
1. 14 Nov 2022 S: ibu pasien mengatakan tidak ada mual dan muntah Dewi
12.00 O: Lingkar kepala 52 cm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

2. 12.15 S: ibu pasien mengatakan tidak ada mual dan muntah, Dewi
BAB 2 kali cair berampas, susu habis tiap 3 jam melalui
NGT
O: akral hangat, turgor kulit baik
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

3. 12.30 S: ibu pasien mengatakan tidak ada kejang Dewi

O: Suhu 36,5 C kesadaran komposmentis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

4. 13.00 S: ibu pasien mengatakan susu habis tiap 3 jam melalui Dewi
NGT
O: BB naik 430 gram dalam 3 hari
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

5. 14.00 S: ibu pasien mengatakan susu habis tiap 3 jam melalui Dewi
NGT
O: BB naik 430 gram dalam 3 hari, TB 55 cm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 E. EVALUASI
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama
jelas
1. 15 Nov 2022 S: ibu pasien mengatakan pasien akan dioperasi besok Dewi
13.00 O: Lingkar kepala 52 cm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

2. 13.15 S: ibu pasien mengatakan pasien BAB 4 kali, susu habis Dewi
tiap 3 jam melalui NGT
O: akral hangat, turgor kulit baik
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

S: ibu pasien mengatakan tidak ada kejang

3. 13.30 O: Suhu 36,5 C kesadaran komposmentis Dewi
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

S: ibu pasien mengatakan susu habis tiap 3 jam melalui

4. 14.00 NGT Dewi
O: BB naik 10 gram dalam 1 hari
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

S: ibu pasien mengatakan susu habis tiap 3 jam melalui

5. 14.00 NGT Dewi
O: BB naik 10 gram dalam 1 hari, TB 55 cm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

19
 . EVALUASI
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama
jelas
1. 18 Nov 2022 S: ibu pasien telah dilakukan operasi Dewi
13.00 O: Lingkar kepala 52 cm
A: Masalah teratasi
P: Edukasi mengenai pencegahan infeksi

2. 13.15 S: ibu pasien mengatakan susu habis tiap 3 jam melalui Dewi
NGT, BAK normal
O: akral hangat, turgor kulit baik
A: Masalah teratasi
P: Edukasi mengenai tanda – tanda dehidrasi

S: ibu pasien mengatakan tidak ada kejang

3. 13.30 O: Suhu 36,5 C kesadaran komposmentis Dewi
A: Masalah teratasi
P: Edukasi mengenai adanya kejang berulang

S: ibu pasien mengatakan susu habis tiap 3 jam melalui

4. 14.00 NGT Dewi
O: BB 5,3 kg
A: Masalah teratasi
P: Edukasi dalam manajemen nutrisi

S: ibu pasien mengatakan susu habis tiap 3 jam melalui

5. 14.00 NGT Dewi
O: BB 5,3 kg, TB 55 cm
BB/U 0 SD < z score < +1 SD
TB/U z score = -1 SD
A: Masalah teratasi
P: Edukasi dalam manajemen nutrisi

6. 14.10 S: ibu pasien mengatakan mengerti mengenai edukasi Dewi

tanda gejala infeksi
O: tidak ada kemerahan pada luka operasi , S = 36,5 C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

7. 14.10 S: ibu pasien mengatakan mulai tenang setelah Dewi

menceritakan kegelisahannya
O: -
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

20
21