KOP SURAT DESA

====================================================================================

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA TENTANG DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOAIL (DTKS)

Berkaitan dengan pengelolaan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS), telah diadakan
musyawarah Desa di Desa Ansolok Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten Landak, Provinsi Kalimantan
Barat, yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :

yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsure perangkat Desa, BPD, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Setelah dilakukan pembahasan tentang pengusulan DTKS dan Pengusulan Bantuan Sosial
(Bansos) bagi masyarakat yang miskin dan rentan miskin serta Pengusulan Ketidaklayakan Penerima
bansos, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal sebagai berikut :

1. Usulan DTKS/NON BANSOS : ….. Jiwa

2. Usulan PKH : ….. Jiwa
3. Usulan BPNT : ….. Jiwa
4. Usulan PBI/BPJS : ….. Jiwa
5. Usulan Ketidaklayakan Bansos :
a. Bansos PKH : ….. Jiwa
b. Bansos BPNT : ….. Jiwa
c. Bansos PBI/BPJS : ….. Jiwa

Dafatr nama yang diusulkan DTKS/Bansos dan Usulan Ketidaklayakan bansos terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……..…………., Tanggal, …, …, 2023

PESERTA MUSDES DESA ……..

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. AMAT, A.Md Kepala Desa 1.
2. HILARIUS, S.Pd Ketua BPD 2.
3. RAY MUNDUS RONI Kepala Dusun 3.
4. OKIN Kepala Dusun 4.
5. Ketua RW 5.
6. Ketua RT 6.
7. dll 7.

CATATAN : UNTUK JABATAN YANG HADIR SESUAIKAN KONDISI DIDESA, SIAPA SAJA YANG HADIR DI
MUSDES TERSEBUT ( TOLONG DIHAPUS TULISAN INI KALO BUAT BA MUSDES)
 DAFTAR NAMA USULAN DTKS/BANSOS
DESA ANSOLOK KECAMATAN MEMPAWAH HULU KABUPATEN LANDAK
TAHUN 2023

NO. NAMA JENIS ALAMAT DUSUN USULAN BANSOS/

KELAMIN NON BANSOS

DAFTAR NAMA USULAN KETIDAKLAYAKAN BANSOS

DESA ANSOLOK KECAMATAN MEMPAWAH HULU KABUPATEN LANDAK
TAHUN 2023

NO. NAMA JENIS ALAMAT DUSUN JENIS

KELAMIN KETIDAKLAYAKAN
BANSOS

………………………………, Tanggal …. - …. – 2023

Mengetahui
Kepala Desa Ansolok

AMAT, A.Md