BERITA ACARA RAPAT

TENTANG PENETAPAN DAFTAR NAMA-NAMA CALON PENERIMA BANTUAN

UNTUK MENUNJANG PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR BAGI LANJUT USIA
DI DESA/ KELURAHAN……………......................... KECAMATAN……………..
……………

Pada hari ini………………tanggal…………bulan…………… tahun…… telah

dilaksanakan Musyawarah Desa/kelurahan………………………….. penetapan
Daftar Nama-nama calon Penerima bantuan untuk menunjang pemenuhan
kebutuhan dasar bagi lanjut usia di desa/ kelurahan………………..………….
kecamatan………………………………..… yang dihadiri oleh Perangkat Desa, RT,
RW, BPD, LKMD, Tokoh Masyarakat, Pekerja Sosial Masyarakat, Pendamping
Desa dll.

Materi Rapat yang dibahas dalam rapat serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah :

1. Materi Rapat
Penentuan Nama-nama penerima bantuan untuk menunjang
pemenuhaan kebutuhan dasar bagi lanjut usia di Desa/
Kelurahan………………………………………………. Tahun 2023.
2. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber :
a. Pimpinan rapat : nama kepala desa/ lurah ………………….
b. Notulen : ……………………

Setelah dilakukan pembahasan atau diskusi terhadap materi rapat di atas,

selanjutnya peserta musyawarah desa/ kelurahan……………………………………..
menetapkan daftar nama-nama penerima bantuan Untuk Menunjang
Pemenuhan Kebutuhan Dasar bagi Lanjut Usia Desa/
Kelurahan……………………………….……… kecamatan……………..…………….…..
sebanyak ……. Orang, dengan rincian nama-nama sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Musyawarah Desa/ Kelurahan………………………….

Tentang penetapan Nama-nama calon penerima Bantuan Untuk Menunjang
Pemenuhan Kebutuhan Dasar bagi Lanjut Usia ini dibuat, dengan penuh rasa
tanggung jawab, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………….., ……… ……………..2023

Mengetahui : Notulis rapat,
Pimpinan Rapat

…………………………. ……………………………..

1
2
CEKLIST VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PENERIMA BANTUAN UNTUK MENUNJANG PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
BAGI LANJUT USIA DI KECAMATAN ……………………………………………….………… TAHUN 2023

Dokumen
Jumlah Surat
Jumlah Surat Jumlah Berita
No. Desa/Kelurahan Berita Acara SK. Kepala Pernyataan belum acara penyerahan Keterangan
Keterangan
Rapat Desa/ Kel. pernah menerima dana
Tidak Mampu
bantuan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ……… √ √
2 ………. √ √
3 ………… √ √
4 dst √ √

…………………..,…………2023
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIK. :
3. Tempat Tanggal lahir/ Umur :
4. Agama :
5. Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menerima

bantuan Sosial/ hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (APBN), Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) dan Anggaran
Pendapatan Belanja Desa (APBdes) Tahun 2023.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan
penuh rasa tanggung jawab, dan apabila ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

………………………., …… …………2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

………………………………..

6
 KOP SURAT DESA/ LURAH…….

Contoh Format

KABUPATEN PELALAWAN
KEPUTUSAN KEPALA LURAH…….
NOMOR ….. TAHUN 2023
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA BANTUAN UNTUK MENUNJANG PEMENUHAN
KEBUTUHAN DASAR BAGI LANJUT USIA DI DESA/KELURAHAN…………………..
………………… KECAMATAN………………………………………
TAHUN 2023

KEPALA DESA/ LURAH…………..

Menimbang : Bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam pasal 5

Peraturan Bupati Pelalawan Nomor 28 Tahun 2022 tentang
Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan Untuk Menunjang
Pemenuhan Kebutuhan Dasar bagi Lanjut Usia di
Kabupaten Pelalawan Tahun Anggaran 2023, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa/
Lurah………………………………... tentang Penetapan
penerima bantuan untuk menunjang pemenuhan
kebutuhan dasar bagi lanjut usia di Desa/
Kelurahan………………………………………… Tahun 2023.
Mengingat : 1. undang-undang Nomor …… Tahun ……. tentang
Desa/Kelurahan (lembaran Negara Tahun ……. Nomor
….., Tambahan Lembaran Negara Nomor ……)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
undang-undang Nomor …… Tahun …….. tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun ……
Nomor …….., Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor ………);
2. Peraturan Pemerintah Nomor ….. Tahun ….. Tentang
Peraturan Pelaksanaan;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 6110;
5. Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten
Pelalawan Tahun 2019 Nomor 19);
6. Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun 2019 tentang
Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa (Berita Daerah Kabupaten Pelalawan Tahun 2019);
7. Peraturan Bupati Nomor 86 Tahun 2020 tentang Daftar
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa Di Kabupaten
Pelalawan (Berita Daerah Kabupaten Pelalawan Nomor
86 Tahun 2020);
8. Peraturan Bupati Nomor …… tahun 2023 tentang
Pemberian Bantuan Untuk Menunjang Pemenuhan

7
 Dasar Bagi Lanjut Usia di Kabupaten Pelalawan Tahun
Anggaran 2023 (Berita Daerah Kabupaten Pelalawan
Nomor 3 Tahun 2023);
9. Peraturan Desa Nomor …… Tahun …….. Tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 2023 (Lembaran Desa….. Nomor …….. Tahun
2022);
10. Peraturan Kepala Desa/Lurah Nomor….. Tahun …….
Tentang Perubahan Penjabaran APBDes Tahun Anggaran
2022 (Berita Desa …… Nomor …..Tahun 2023);
11. Berita Acara Rapat Tentang Penetapan nama-nama calon
penerima Bantuan Untuk Menunjang Pemenuhan
Kebutuhan Dasar Bagi Lanjut Usia Tahun 2023 di Desa/
Kelurahan……………………………………………Kecamatan
……………………………………………

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Daftar Nama Penerima Bantuan untuk

menunjang pemenuhan kebutuhan dasar bagi Lanjut usia
tahun 2023 di Desa/
Kelurahan……………………………………….Kecamatan…………
………………………………………… sebagaimana dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : bantuan untuk menunjang pemenuhan kebutuahan dasar
bagi lanjut usia sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
sebesar Rp.250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per
bulan selama 12 (dua belas) bulan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
kuputusan ini dibebankan pada APBD Kabupaten Pelalawan
Tahun Anggaran 2023.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :………………….……….
Pada tangga : …… …………… 2023

KEPALA DESA/ LURAH

….NAMA TANPA GELAR…..

8
 CONTOH FORMAT

KOP SURAT DESA/ LURAH….

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor ……………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa/ Lurah………
Alamat :

Menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Nomor KK :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Desa/ kelurahan :
Kecamatan :

Sepengetahuan kami adalah benar warga kami yang kehidupan sehari-harinya tergolong
tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

…….(nama Desa/ kel.) ………….. 2023

KEPALA DESA/LURAH…….

(……………………………………..)

Mengetahui :
CAMAT………………..

…………………………..

9
 BERITA ACARA PENYERAHAN DANA
BANTUAN UNTUK MENUNJANG PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR BAGI LANJUT
USIA DI KABUPATEN PELALAWAN TAHUN 2023.

Pada hari ini……………… tanggal ……………………….. bulan ………………….

tahun ………………………………………, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FATRIANI, SH
Jabatan : Kepala Bidang Rehabilitasi Sosial
Alamat : Pangkalan Kerinci

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama :
NIK :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, uang sejumlah

Rp3.000.000 (tiga juta rupiah) yaitu (Rp.250.000 x 12 bulan), untuk dipergunakan
sebagai penunjang Pemenuhan Kebutuhan Dasar.

Demikian Berita Acara penyerahan Dana Bantuan untuk menunjang Pemenuhan

Kebutuhan Dasar Bagi Lanjut Usia ini dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA, dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

FATRIANI, SH
Penata
NIP.198102172008012009

Mengetahui :
KEPALA DINAS SOSIAL
KABUPATEN PELALAWAN,

drg. EWIN ROMMEL, MARS

Pembina Tingkat I
NIP.19710602200121001

10