Lampiran :

Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat

dan Desa Kabupaten Pelalawan
Nomor : 400.10.24/DPMD-Pemdes/2023/
Tanggal :

Format 1. Surat Rekomendasi Penyaluran Dana Desa Untuk Bantuan Langsung Tunai
Desa

KOP CAMAT

Desa …………, ……………… 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. BUPATI PELALAWAN
Perihal : Rekomendasi Penyaluran DD up. Kepala DPMD Kab. Pelalawan
Untuk Bantuan Langsung Tunai di
Desa bulan ke satu sampai dengan Pangkalan Kerinci
bulan ke ketiga Tahun 2023

Menindaklanjuti Surat Permohonan Penyaluran Dana Desa untuk Bantuan

Langsung Tunai Desa bulan kesatu sampai dengan bulan ketiga di wilayah tugas
kami, dengan memperhatikan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 201/PMK.07/2022 tentang Pengelolaan Dana Desa dan Peraturan Bupati
Nomor 19 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Desa, bersama ini kami
sampaikan :
1. Desa-desa sebagaimana lampiran surat ini telah memenuhi persyaratan untuk
menerima penyaluran Dana Desa untuk Bantuan langsung tunai desa bulan
kesatu Sampai dengan bulan ketiga Tahun 2023 dengan menyampaikan:
a. Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDes) Tahun Anggaran 2023.
b. Laporan Realisasi Pembayaran BLT Tahun sebelumnya
c. Peraturan Kepala Desa mengenai Penetapan Keluarga Penerima Manfaat
BLTDesa.
2. Dimohon kepada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Pelalawan untuk dapat melanjutkan proses pengajuan penyaluran Dana Desa
untuk Bantuan Langsung Tunai Desa bulan kesatu sampai dengan bulan
ketiga Tahun 2023 kepada desa-desa sebagaimana terlampir

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

CAMAT…………………

……………………..
NIP. ………………………..
Lampiran Surat Camat ……………….
Nomor :
Perihal : Rekomendasi Penyaluran Dana Desa untuk Bantuan Langsung tunai Desabulan
kesatu Sampai dengan bulan ketiga Tahun 2023

DAFTAR DESA
REKOMENDASI PENYALURAN DANA DESA UNTUK BLT DESA
BULAN KESATU SAMPAI DENGAN BULAN KETIGA TAHUN 2023

Jumlah Kebutuhan
BLT Desa bulan
Jumlah KPM BLT Nomor Rekening
No Nama Desa kesatu sampai
Desa Desa
dengan bulan
ketiga
(1) (2) (3) *(4) (5)
1. ….. KPM Rp.
2. ….. KPM
3. ….. KPM
4. ….. KPM
5. ….. KPM
6. Dst ….. KPM

TOTAL Rp.
*(4) = Jumlah KPM x Rp. 300.000 x 3 bulan
CAMAT…………………

……………………..
NIP. ………………………..
Format 2 Surat Permohonan Penyaluran Dana Desa untuk Bantuan Langsung tunai
Desa Tahun 2023

KOP PEMERINTAH DESA

Desa …………, ……………… 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. BUPATI PELALAWAN
Perihal : Permohonan Dana Desa untuk up. Camat ……………………
BLT Desa bulan kesatu di
Sampai dengan bulan ketiga Tempat
Tahun 2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor

201/PMK.07/2022 tentang Pengelolaan Dana Desa dan Peraturan Bupati Nomor
19 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Desa, bersama ini kami ajukan
permohonan penyaluran Dana Desa untuk bantuan langsung tunai desa bulan
kesatu Sampai dengan bulan ketiga tahun 2023, sebagai pemenuhan
persyaratan penyaluran dan pertimbangan Kecamatan untuk memberikan
rekomendasi penyaluran, bersama ini kami lampirkan :
1. Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes)
Tahun Anggaran 2023.
2. Laporan Realisasi Pembayaran BLT Tahun sebelumnya
3. Peraturan Kepala Desa mengenai Penetapan Keluarga Penerima Manfaat
BLTDesa.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

KEPALA DESA ………….

……………………..
Lampiran Surat Kepala Desa ……………
Nomor :
Perihal : Permohonan Dana Desa untuk BLT Desa bulan kesatu Sampai dengan bulan
ketiga Tahun 2023.

KEBUTUHAN PENYALURAN DANA DESA UNTUK BLT DESA

BULAN KESATU SAMPAI DENGAN BULAN KETIGA TAHUN 2023

Jumlah Kebutuhan
BLT Desa bulan
Jumlah KPM BLT
No kesatu sampai Nomor Rekening Desa
Desa
dengan bulan
ketiga
(1) (2) *(3) (4)
1. ….. KPM Rp.

*(3) = Jumlah KPM x Rp. 300.000 x 3 bulan

KEPALA DESA …………….

……………………..
Format 3. Surat Rekomendasi Penyaluran Dana Desa Non BLT Tahap I Tahun 2023

KOP CAMAT

Desa …………, ……………… 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. BUPATI PELALAWAN
Perihal : Rekomendasi Dana Desa up. Kepala DPMD Kab. Pelalawan
Non BLT Tahap I Tahun 2023 di
Pangkalan Kerinci

Menindaklanjuti Surat Permohonan Penyaluran Dana Desa Non BLT

Tahap I Tahun 2023 di wilayah tugas kami, dengan memperhatikan Peraturan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 201/PMK.07/2022 tentang
Pengelolaan Dana Desa dan Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa, bersama ini kami sampaikan :
1. Desa-desa sebagaimana lampiran surat ini telah memenuhi persyaratan untuk
menerima penyaluran Alokasi Dana Desa (ADD) Selain Penghasilan Tetap
Kepala Desa dan Perangkat Desa Tahap I 2023 dengan menyampaikan:
a. Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDes) Tahun Anggaran 2023.
b. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Penggunaan DD Non BLT Tahap
I ditandatangani Kepala Desa dan bermaterai.
c. Fotocopy Rekening Kas Desa atau Rekening Koran sampai dengan bulan
berjalan.
2. Dimohon kepada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Pelalawan untuk dapat melanjutkan proses pengajuan penyaluran Dana Desa
(ADD) Non BLT Tahap I Tahun 2023 kepada desa-desa sebagaimana
terlampir

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

CAMAT…………………

……………………..
NIP. ………………………..
Lampiran Surat Camat
Nomor :
Perihal : Rekomendasi Penyaluran DD Non BLT Tahap I Tahun 2023

DAFTAR DESA
REKOMENDASI PENYALURAN DANA DESA NON BLT
TAHAP I TAHUN 2023

Maksimal BLT Permohonan Nama Bank

Nomor Rekening
No Nama Desa Status Desa Pagu Dana Desa Desa 1 Tahun Penyaluran DD
Desa
(25%) Non BLT Tahap I
*6 = 40% atau 60%
1 2 3 4 5 = 25% x 4 7 8
x (4 – 5)
1. Mandiri/ Maju/ Rp. Rp. Rp.
Berkembang/
Tertinggal/
2. Rp.
3. Rp.
4. Rp.
5. Rp.
6. Dst Rp.

TOTAL Rp. Rp. Rp.

* : persentase disesuaikan dengan Status desa (Desa Mandiri 60%, Desa Non Mandiri 40%)

CAMAT…………………

……………………..
NIP. ………………………..
Format 4. Surat Permohonan Penyaluran Dana Desa Non BLT Tahap I Tahun 2023

KOP PEMERINTAH DESA

Desa …………, ……………… 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. BUPATI PELALAWAN
Perihal : Permohonan Penyaluran DD up. Camat ……………………
Non BLT Tahap I Tahun 2023 di
Tempat

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor

201/PMK.07/2022 tentang Pengelolaan Dana Desa dan Peraturan Bupati Nomor
19 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Desa, bersama ini ajukan
permohonan penyaluran Dana Desa Non BLT Tahap I Tahun 2023, sebagai
pemenuhan persyaratan penyaluran dan pertimbangan Kecamatan untuk
memberikan rekomendasi penyaluran, bersama ini kami lampirkan :
1. Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes)
Tahun Anggaran 2023.
2. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Penggunaan DD Non BLT Tahap I
ditandatangani Kepala Desa dan bermaterai.
3. Fotocopy Rekening Kas Desa atau Rekening Koran sampai dengan bulan
berjalan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

KEPALA DESA ………….

……………………..
Lampiran Surat Kepala Desa …………………..
Nomor :
Perihal : Permohonan Penyaluran DD Non BLT Tahap I Tahun 2023

PERMOHONAN PENYALURAN DANA DESA NON BLT

TAHAP I TAHUN 2023

Permohonan Nama Bank

Maksimal BLT Desa
No Status Desa Pagu Dana Desa Penyaluran DD Non Nomor Rekening Desa
1 Tahun (25%)
BLT Tahap I
*5 = 40% atau 60% x
1 2 3 4 = 25% x 3 6 7
(3 – 4)
1. Mandiri/ Maju/ Rp. Rp. Rp.
Berkembang/
Tertinggal/

* : persentase disesuaikan dengan Status desa (Desa Mandiri 60%, Desa Non Mandiri 40%)

KEPALA DESA …………….

……………………..