PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN BATANG GANSAL

DESA RINGIN
Website.Desa Ringin Email:ringinmandiri@gmail.com fb.Pemdes Ringin
Alamat : Jln. Lintas Timur Desa Ringin Kode Pos.29355

Ringin, Desember 2023

Nomor : /RGN/XII/2023 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bupati Indragiri Hulu
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Cq. CAMAT BATANG GANSAL
Bagian dari Hasil Retribusi Daerah Di
Yang Bersumber dari APBD
Kabupaten Indragiri Hulu Tahun Anggaran 2023
Seberida

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemerintahan dan pembangunan Desa Ringin dengan ini kami
mengajukan permohonan pencairan Dana Bagian dari Hasil Retribusi Daerah yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Indragiri Hulu Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp. 2.090.591
terbilang (Dua Juta Sembilan Puluh Ribu Lima Ratus Sembilan Puluh Satu Rupiah).
Sebagai kelengkapan persyaratan dan dokumen pendukung pencairan Dana Bagian dari Hasil Retribusi
Daerah tersebut bersama ini disampaikan :
1. Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun Anggaran 2023 Terkait penetapan Pengalokasian Dana Bagian dari
Hasil Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah;
2. Laporan Penerimaan Transfer Bagian Dari Hasil Retribusi Daerah Tahun sebelumnya;
3. Laporan Aset Desa Tahun Sebelumnya;
4. Foto kopi Rekening Koran (RKD) Desa Ringin;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM).

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat dimaklumi, dan diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Ringin

SUROSO, S. Sos

Tembusan
Disampaikan Kepada Yth :
1. Inspektur Kabupaten Indragiri Hulu di Pematang Reba
2. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di Pematang Reba.
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN ………………
Alamat : …………………………………

……………, tgl/bln/thn

Nomor : …………….. Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Pencairan Dana Bagian
dari Hasil Retribusi Daerah yang bersumber
dari APBD Kabupaten Indragiri Hulu
Tahun Anggaran 2023 Untuk Desa.......
Yth. BUPATI INDRAGIRI HULU
Cq. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Dan
Aset Daerah Kabupaten Indragiri Hulu
Di -

Pematang Reba

Berdasarkan Surat Permohonan Kepala Desa ........ Nomor : ..... Tanggal ..... Bulan 2023 Hal
Permohonan Pencairan Dana Bagian dari Hasil Retribusi Daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Indragiri Hulu Tahun Anggaran 2023 dan Berdasarkan hasil verifikasi dari
Tim Fasilitasi Kecamatan............terhadap Permohonan Kepala Desa.........guna Pencairan Dana Bagian dari Hasil
Retribusi Daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Indragiri
Hulu Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp………….. terbilang (…………………….).Dinyatakan bahwa surat
Pertanggungjawaban Tahun sebelumnya sudah dilaporkan oleh Desa Kepada Kecamatan dan mendapatkan
verifikasi di Kecamatan.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Kepada Pemerintahan Desa .......dapat dilakukan Pencairan
Dana yang di maksud.
Sebagai kelengkapan persyaratan dan dokumen pendukung pencairan Dana Bagian dari Hasil Retribusi
Daerah tersebut bersama ini disampaikan :

1. Peraturan Bupati Nomor 20 Tahun Anggaran 2023 Terkait penetapan Pengalokasian Dana Bagian dari
Hasil Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah;
2. Laporan Penerimaan Transfer Bagian Dari Hasil Retribusi Daerah Tahun sebelumnya;
3. Surat Rekomendasi Camat;
4. Laporan Aset Desa Tahun Sebelumnya;
5. Foto kopi Rekening Koran (RKD) Desa ..... ;
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM).

Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi, dan diucapkan terima kasih.

CAMAT ……………..

……………………

Tembusan
Disampaikan Kepada Yth :

1. Inspektur Kabupaten Indragiri Hulu di Pematang Reba

2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN BATANG GANSAL
DESA RINGIN
Website.Desa Ringin Email:ringinmandiri@gmail.com fb.Pemdes Ringin
Alamat : Jln. Lintas Timur Desa Ringin Kode Pos.29355

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Sehubungan dengan pengajuan Permohonan Pencairan Dana Bagian dari Hasil

Retribusi Daerah Tahun Anggaran 2023 yang kami ajukan sebesar Rp. 2.090.591 Terbilang (Dua
Juta Sembilan Puluh Ribu Lima Ratus Sembilan Puluh Satu Rupiah), saya yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : SUROSO, S. Sos

Tempat Tanggal Lahir : Suka Ramai, 12-11-1976
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Ringin
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 1402081211760001

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab Mutlak terhadap penggunaan Dana Bagian dari Hasil Retribusi
Daerah sebesar tersebut di atas.
2. Jumlah uang tersebut di atas tidak akan dipergunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang tidak sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
3. Bersedia mengikuti petunjuk teknis penggunaan Dana Bagian dari Hasil Retribusi
Daerah.
4. Bersedia memenuhi kewajiban pertanggungjawaban dan pelaporan Dana Bagian
dari Hasil Retribusi Daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
5. Bersedia diperiksa dan kooperatif terhadap auditor/pemeriksa yang melakukan
pemeriksaan atas keabsahan penggunaan dana dengan menunjukan bukti fisik atas
penggunaan dana tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ringin, Desember 2023

Kepala Desa Ringin

SUROSO, S. Sos
JUDUL

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

DANA BAGIAN DARI HASIL RETRIBUSI DAERAH
DESA........................
KECAMATAN.............
TAHUN ANGGARAN 2023

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

DANA BAGIAN DARI HASIL RETRIBUSI DAERAH
DESA........................
KECAMATAN.............
TAHUN ANGGARAN 2023
 LAPORAN PENERIMAAN TRANSFER
BAGIAN DARI HASIL RETRIBUSI DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2022

N TANGGAL JUMLAH (Rp) KETERANGAN

O PENERIMAAN
1 22 Desember 2023 2.149.219 DANA BAGIAN
DARI HASIL
RETRIBUSI
DAERAH
TOTAL DANA 2.149.219

Ringin, Desember 2023

Kepala Desa Ringin

SUROSO, S. Sos
Ket :

- Map pajak hijau

- Map Retri biru

- Fotokopi SK PJ Kades Yang Berubah

- Perdes APBDes Perubahan atau Perkades Perubahan, 1 Rangkap cap Basah

 LEMBARAN VERIFIKASI KELENGKAPAN PERSYARATAN PENCAIRAN
DANA BAGIAN DARI HASIL RETRIBUSI DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2023

KABUPATEN : INDRAGIRI HULU

KECAMATAN : BATANG GANSAL
DESA : RINGIN

List Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Pengajuan Pencairan Bagian Hasil Retribusi Daerah Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Sebagai Berikut :

HASIL
PEMERIKSAAN
NO URAIAN
TIDAK
ADA
ADA
1 Lembaran Verifikasi dari Kecamatan
2 Permohonan dari Desa
3 Rekomendasi Camat
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
5 Rencana Penggunaan Dana (RPD)
6 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
7 Laporan Transfer Dana Bagian Hasil Retribusi Daerah TA. 2022
8 Laporan Realisasi Penggunaan Dana Pajak dan Retribusi Daerah
TA. 2022
9 Fotocopy Rekening Koran, Buku Tabungan dan NPWP
10 PERBUP No.20 Ta. 2023 Bagian Hasil Retribusi Daerah
11 Laporan Aset Tahun sebelumnya
12 Perdes APBDes Murni Atau APBDes Perubahan
13 Foto Copy SPJ dan Lembar Verifikasi SPJ Pajak dan Retribusi
Daerah TA. 2022

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen Pengajuan Pencairan Bagian Hasil Retribusi Daerah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran 2023, Serta bahasan bersama
antara Tim Fasilitasi Kecamatan maka direkomendasikan sebagai berikut :

LAYAK atau MEMENUHI SYARAT yang bisa digunakan untuk mengajukan permohonan
pencairan Dana Bagian Dari Hasil Retribusi Daerah Ta. 2023

TIDAK LAYAK atau KURANG MEMENUHI SYARAT dan perlu diperbaiki oleh Desa

Rekomendasi ini dibuat oleh : Kecamatan Batang Gansal

Pada Tanggal : Desember 2023
Oleh Petugas Verifikasi : Tim Fasilitasi Kecamatan Batang Gansal

NO NAMA JABATAN KETERANGAN TANDA TANGAN

1
CAMAT KETUA 1.
1. BASUKI, SKM
2 SEKRETARIS
ANGGOTA 2.
2. SUDARMAN, SE KECAMATAN
3
KASI
3. AZASI KUDUS, S. ANGGOTA 3.
PEMERINTAHAN
Sos
4 KASI
4. ANGGOTA 4.
PARDI, S. PKP PEMBANGUNAN