PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN RAYA

DESA SELUNUK
Alamat JL.Jend.Sudirman Km 79 Kode Pos 74261

Kepada
Nomor : Yth. Camat Seruyan raya
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Diterbitkan Rekomendasi Dana
Desa (DD) Tahap I Desa ………… Terwan.
TahunAnggaran 2019

Berdasarkan Peraturan Bupati Seruyan Nomor……Tahun 2019 tentangTata Cara

Pembagian Dan Penetapan Rincian Dana DesaSetiap Desa di Kabupaten Seruyan Tahun
Anggaran 2019, bersama ini disampaikan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) DanaDesa
(DD) Tahap I TahunAnggaran 2019 Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Seruyan
sebagai berikut :
Jumlah yang diminta : Rp …………………………………………
(……………………………………Rupiah)
SPP : DD Tahap I
Nomor Rekening Kas Desa : ………………………………………………

DenganLampiransebagaiberikut :
1. Surat PernyataanPenggunaan DD Tahap I;
2. Ringkasan SPP DD Tahap I ;
3. FaktaIntegritas;
4. Surat PernyataanTanggung Jawab Mutlak untuk DD;
5. Foto coppyRekening kas Desa dan NPWP;
6. Surat HasilEvaluasi APBDesTahun Anggaran 2019 dari Kecamatan;
7. Perdes tentang APBDesTahun Anggaran 2019;
8. Surat Keterangan telah melakukan posting APBDes TA. 2019 dari DPMD
KabupatenSeruyan;
9. Laporan RealisasiPenggunaan Dana DesaTahap III Tahun Anggaran 2018;
10. Laporan Realisasi Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Per sumber dana
Dana Desa (DD) Tahun Anggaran 2018 (Siskeudes).

Demikian Permohonan ini di sampaikan untuk bahan pertimbangan selanjut nya,

terimakasih.

Desa ……………., ……………………2019

Kepala Desa Selunuk

IMAM BASUKI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN RAYA
DESA SELUNUK
Alamat JL.Jend.Sudirman Km 79 Kode Pos 74261

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Selunuk Kecaman Seruyan raya.Kabupaten
Seruyan, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktekKorupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN );

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apa bila mengetahui ada indikasi Korupsi,Kolusi
dan Nepotisme ( KKN ) didalam proses pengadaan/penggunaan dana;
3. Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam fakta intgritasi ini saya bersedi a
dikenakan sanksi moral, administrasi sertadi tuntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan Perundang-undangan yang berlaku

Demikian lah Fakta Integritas ini saya buat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup.

Desa Selunuk 2019

KepalaDesa Selunuk

Materai
6000

IMAM BASUKI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN…………
DESA ……….
Alamat …………………..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang
bertandatangandibawahiniKepalaDesa………Kecamatan………KabupatenSeruyansebagaipenerimaBa
ntuanKeuangankepadaDesa berupaDana DesaTahap I sebesarRp.…………(……………..Rupiah),
denganinimenyatakanbahwasayabertanggungjawabmutlakterhadapkebenaranpenetapandanperhitunga
nBantuanKeuangankepadaDesasebagaimana
tertuangdalamPeraturanBupatiSeruyanNomor……..Tahun 2019tentangTata Cara Pembagian Dan
Penetapan Rincian Dana DesaSetiap Desa di Kabupaten Seruyan TahunAnggaran 2019.

Apabiladikemudianharidiketahuiterjadipenyimpanganterhadappenetapandanperhitunganbiaya
sertapenyalurandanpenggunaanbantuankeuangantersebutdiatassehinggakemudianmenimbulkankerugi
antersebutkekas Daerah danbersediadituntutsesuaidenganperaturanPerundang-undangan yang
berlaku.

Dokumen-dokumenpendukungsebagaipersyaratanbantuanini kami
simpandandiarsipkansebagaikelengkapanadministrasidanpertanggungjawabansertakeperluanpemeriks
aanolehaparatpengawasfungsional.

Demikiansuratpertanggungjawabaninisayabuatdengansebenarnya.

Desa ……………., ……………………2019

KepalaDesa ………………………………

Materai
6000

…………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN…………
DESA ……….
Alamat …………………..

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 2019

Yang BertandaTangan di bawahini………………….KepalaDesa …………….Kecamatan…….. KabupatenSeruyan

menyatakan telah mencantumkan Dana Desa (DD) Tahap I Tahun Anggaran 2019 dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa (APBDes) Desa ………………….. Tahun Anggaran 2019, berikut rencana kegiatan
penggunaan belanjanya dan segera melaksanakan kegiatan tersebut setelah menerima transfer ke rekening Kas
desa

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat penyaluran Dana Desa (DD) Tahap I Tahun Anggaran
2019.

Desa………………, ……………… 2019

KEPALA DESA ……………..

Materai
6000

………..
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN…………
DESA ……….
Alamat …………………..

Kepada
Nomor : Yth. BupatiSeruyan
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. PejabatPengelolaKeuangan Daerah
Perihal : PermohonanPencairan Dana Desa (DD) di-
Tahap I Desa ………… TahunAnggaran Kuala Pembuang
2019

BerdasarkanPeraturanBupatiSeruyanNomor…..Tahun2019 tentangTata Cara Pembagian dan

Penetapan Rincian Dana DesaSetiap Desa di Kabupaten SeruyanTahunAnggaran 2019, bersama ini
kami mengajukanpermohonanRealisasiDana Desa (DD) Tahap I TahunAnggaran 201,
sebesarRp.…………….. (……………. Rupiah)untukDesa …………… Kecamatan ……..
KabupatenSeruyan
Adapunsebagaibahanpertimbangan kami lampirkan :
1. RekomendasipencairanDD dariKecamatan;
2. Verifikasirencanapencairan DD dariKecamatan;
3. VerifikasirencanapencairanDD dariSatgasKecamatan;
4. Surat PernyataanPenggunaanDD Tahap I;
5. Ringkasan SPP DD Tahap I ;
6. FaktaIntegritas;
7. SuratPernyataanTanggung JawabMutlakuntukDD;
8. FotocoppyRekeningkasDesadan NPWP;
9. Surat HasilEvaluasiAPBDesTahunAnggaran 2019 dariKecamatan;
10. PerdestentangAPBDesTahunAnggaran 2019;
11. Surat Keterangantelahmelakukan posting APBDes TA. 2019 dari DPMD KabupatenSeruyan;
12. LaporanRealisasiPenggunaan Dana DesaTahap III TahunAnggaran 2018;
13. LaporanRealisasiPelaksanaanAnggaranPendapatandanBelanjaDesa Per sumber dana
DanaDesa (DD) TahunAnggaran 2018 (Siskeudes).

DemikianPermohonan inidisampaikanuntuk bahanpertimbanganselanjutnya, terimakasih.

Desa…………….., …………… 2019

KEPALA DESA ……………..

Materai
6000

…………………….