PROPOSAL

PROGRAM PENYELENGGARAAN JALAN

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN DESA (BKD) PENYELENGGARAAN

JALAN DESA (BELANJA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
KABUPATEN
KEPADA DESA)

PEKERJAAN -PEMBANGUNAN JALAN PAVING

KECAMATAN SAPEKEN
SUMBER DANA APBD KABUPATEN SUMENEP
TAHUN ANGGARAN 2021

DESA PAGERUNGAN KECIL

KECAMATANSAPEKEN
KABUPATEN SUMENEP
 KOP SURAT

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

Kepada

Penting
1 (satu) berkas
Permohonan Kegiatan Bantuan
Keuangan Desa (BKD) Penyelenggaraan
Jalan Desa (Belanja Bantuan Keuangan

Sumenep,

Yth.
Bapak Bupati Sumenep
Cq. Kepala Dinas PU. Bina Marga
Kabupaten Sumenep
Jl. Dr. Soetomo No. 03

Khusus Kabupaten kepada Desa)

Sumber Dana APBD Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2021

Dalam rangka mempercepat pembangunan infrastruktur perdesaan yang diharapkan

 berdampak pada meningkatknya perekonomian Masyarakat Desa dan membuka
keterisolasian antar desa, maka diperlukan Peranan Pemerintah Daerah dalam
Pembangunan infrastruktur di Perdesaan.
Demi terwujudnya pembangunan infrastruktur tersebut diatas, maka bersama ini
mohon dengan hormat kepada Yth. Bupati Sumenep agar dapatnya memberikan Bantuan
Keuangan Desa (BKD) Sumber Dana APBD Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2021.

Berdasarkan hasil Musyawarah Desa, maka dengan ini kami mengajukan

permohonan Bantuan Keuangan Desa (BKD) Sumber Dana APBD Kabupaten Sumenep
Tahun Anggaran 2021 Pekerjaan...............Lokasi Kecamatan........sebesar...........
(............) dengan rincian sebagaimana Rencana Anggaran Belanja (RAB) terlampir

Dalam Kegiatan tersebut kami akan melibatkan langsung partisipasi masyarakat dalam
tahap perencanaan, pelaksanaan,pengawasan dan dalam pemeliharaannya

Demikian permohonan ini dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui KEPALA DESA

Camat........... .............................................................
Tanda tangan dan
distempel

Tembusan :
Yth. 1. Bpk. Kepala BPPKAD Kabupaten Sumenep
2. Arsip
 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN DESA (BKD)

CONTOH

I. PENDAHULUAN Desa..........................Kecamatan...Kabupaten Sumenep memiliki luas wilayah

..................terdiri

dari............, dengan batas-batas wilayah sebagai berikut :

1. Sebelah Utara Desa/Kelurahan............

2. Sebelah Timur Desa/Kelurahan.......
3. Sebelah Selatan Desa/Kelurahan.........
4. Sebelah Barat Desa/Kelurahan........

Jumlah Rukun Warga (RW) sebanyak................jumlah Rukun Tetangga (RT).............

Jumlah penduduk Desa .....................sebanyak ....................... jiwa atau .................. Kepala

Keluarga (KK) yang terdiri dari :

1. Penduduk Laki-laki sebanyak..........................jiwa

2. Penduduk Perempuan sebanyak...........................jiwa

Desa ................................ terletak di dataran ..................... dengan jarak dari Ibukota

Kabupaten.......................Km, jarak dari Ibukota Kecamatan.....................Km,

Kemampuan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Tahun Anggaran 2018 sebesar
Rp. .......................,- (.............................................) dengan rincian sebagai berikut :

1. Jumlah Pendapatan Rp........... ............,- (............... ...............)

2. Jumlah Belanja Rp............................ ,- (............... ..............)
3. Jumlah Pembiayaan Rp........................,- (.............. ...............)
Sedangkan Belanja untuk pembangunan fisik khususnya infrastruktur pedesaan sebesar ,-
.......................................( )

Infrastruktur pedesaan yang belum dibangun adalah sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6. dst.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud pengajuan Permohonan Bantuan Keuangan Desa (BKD) Sumber Dana APBD
Kabupaten Sumenep adalah untuk mempercepat akselerasi pembangunan perdesaan,
meningkatkan perekonomian Masyarakat Desa dan membuka keterisolasian antar desa.

Sedangkan tujuannya adalah untuk mendorong pemerataan dan perkembangan wilayah

dan menumbuh kembangkan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan pembangunan
(pemberdayaan masyarakat).
III. RUANG LINGKUP
A. Kegiatan
Rencana kegiatan berupa............................................
B. Lokasi
Lokasi kegiatan terletak di Dusun....................RT................RW.............

IV. JADWAL PELAKSANAAN

*Jadwal pelaksanaan kegiatan pembangunan terhitung .......(.................) sejak tanggal

diterima transfer uang dari Bendahara Bantuan BPPKAD

Keterangan :

* Jangka waktu pelaksanaan dihitung sejak tanggal terima tranfer uang dari Bendahara bantuan
BPPKAD.
Contoh : Jangka waktu pelaksanaan 90 (sembilan puluh ) hari kalender sejak tanggal terima
transfer uang dari Bendahara Bantuan BPPKAD.
 CONTOH

VI. LAMPIRAN - LAMPIRAN

1 Rencana Anggaran Biaya (RAB)

2 Pemisahan Upah Kerja, Material/Bahan dan Peralatan
3 Analisa Harga Satuan Bahan dan Upah
4 Harga Satuan Bahan dan Upah
5 Gambar Konstruksi : Situasi, Profil, STA dan Detail
6 Foto Asli Berwarna Kondisi 0 % ( 3 titik = Awal, Tengah, Akhir) dan tercantum Titik
Koordinat
7 Peta Wilayah Desa disertai Lokasi Kegiatan.
8 Pakta Integritas (oleh Kepala Desa)
9 Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran Dokumen dan Lokasi Kegiatan yang
diajukan tidak tumpang tindih dengan kegiatan lainnya
10 Foto copy SK Keputusan tentang Pengangkatan Kades.
11 SK Kades tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan (TPK) terdiri dari Ketua,
Sekretaris, Anggota dan Bendahara serta Tim Teknis (Bila diperlukan) yang diligalisir
12 Berita Acara Musdes disertai Daftar Hadir dan Dokumentasi.
S I T13
U AFoto
S I Copy Rekening Kas Desa AN. Desa.
14 Foto Copy Perdes APBDes Tahun Anggaran 2021 dilegalisir Kepala Desa dan Mengetahui
Tanpa
Skala
Camat

VII. PENUTUP

PANJANG RUAS ( PR ) JUMLAH

Dana
URAIAN Bantuan Keuangan
PEKERJAAN
000 +
Desa + 200
100
dimaksud akan kami pergunakan untuk
SATUAN +
pembangunan sesuai Rencana Anggaran
- - Belanja- (RAB) yang telah ditetapkan, disamping itu -
kamiGALIAN
PEKERJAAN berjanji / besedia membuat
M 3 laporan pertanggung jawaban penggunaan dana bantuan
sesuai
PEKERJAAN ketentuan peraturan
URUGAN M yang -berlaku.
3
- - -
PEKERJAAN PASANGAN BATU M' - - - -
TEPI Demikian permohonan
AMPARAN ONDERLAAG M2 kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
AMPARAN SLYTLAAG M2 - - - -
LAPISAN PENETRASI M2
PENGECATAN / OVERPAINT M2 Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
PEKERJAAN GORONG-GORONG M'
PEKERJAAN PLENGSENGAN M'

Ketua
MENGETAHUI
KEPALA DESA
 CONTOH

|PROFIL|
CONTOH
 FOTO - FOTO ASLI RENCANA
KEGIATAN JALAN DESA...
AWAL
KONDISI 0%
TENGAH
AKHIR
 □□□□□□□□□□
□□□

LEGENDA
JALAN RAYA PROV
JALAN ANTAR DESA
JALAN KAMPUNG
JALAN MAKADAM

— JALAN PAVING

— JALAN SETAPAK

— BATAS DESA

= = BATAS DUSUN

X BALAI DESA

+ POLINDES

# RUMAH KEPALA
DESA

*
f
SEKOLAH SD
MASJID

B MUSHOLLAH

M
PASAR DESA

□ SUMUR DESA

p RUMAH TANGGA
MISKIN

r
RUMAH TANGGA
SEDANG
RUMAH TANGGA
A KAYA
 KOP SURAT

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ............
Jabatan : Kepala Desa................
Kecamatan : ............
Kabupaten : Sumenep
Alamat : ............
Pekerjaan : ............
Lokasi : Kecamatan...........

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Siap melaksanakan Bantuan Keuangan Desa (BKD) Sumber Dana APBD Kabupaten Sumenep
Tahun Anggaran 2021 dan bersedia melaksanakan pekerjaan berdasarkan proposal yang
diajukan, serta akan tunduk kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Sanggup mempergunakan Dana Bantuan sebagaimana angka 1 (satu) sebesar

...............(........................) untuk Pembangunan Infrasruktur Desa kami sesuai Rencana
Anggaran Belanja (RAB) yang telah disetujui.

3. Bersedia dan sanggup menyampaikan laporan pertanggung jawaban penggunaan dana Bantuan
pada angka 2 (dua) disertai bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah / SPJ untuk Tahap I
dan II kepada Bupati Sumenep sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Tidak memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak manapun terkait
dengan pencairan Bantuan dana ini.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas dan dikemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam penggunaan Dana bantuan tersebut sehingga menimbulkan kerugian Negara,
maka saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan dan Perundang-Undangan yang berlaku.

Sumenep, .....................

Yang Membuat,
KEPALA DESA..
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............
Jabatan : Kepala Desa.....................
Alamat Kantor : ...........................................
Alamat Rumah : ...........................................
Pekerjaan : .............
Lokasi : Kecamatan............

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Isi dokumen proposal tersebut saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Lokasi Pekerjaan yang saya ajukan untuk kegiatan tersebut pada Tahun 2021 masih
belum pernah mendapat proyek/program/kegiatan dari pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, ..........................

Yang menyatakan
Kepala Desa.................
Materai
6.000,00
tanda tangan
distempel
 KOP SURAT

BERITA ACARA RAPAT MUSYAWARAH DESA

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN DESA ( BKD)
SUMBER DANA APBD KABUPATEN SUMENEP TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini......tanggal...... bulan............Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah diselenggarakan
Musyawarah Pembangunan Desa yang dihadiri oleh Wakil-Wakil dusun, Tokoh Masyarakat, BPD,
Perangkat Desa serta unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
rapat dan narasumber adalah sebagai berikut :

A. Materi atau Topik

1. Persiapan pengajuan proposal Kegiatan Bantuan Keuangan Desa (BKD) Sumber
Dana APBD Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2021 kepada Bupati Sumenep.

2. Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan ( TPK ) dan struktur organisasinya.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

1. Pimpinan rapat : ............ ( Kepala Desa ).
2. Notulen : ............ (Sekdes/yg ditunjuk...............................)
3. Nara Sumber : ............

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh
peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi keputusan akhir dari
Musyawarah Pembangunan Desa, yaitu :
1. Memutuskan :
a....................................... Selaku Penanggung jawab kegiatan
b. .................................. Selaku Ketua Tim Pengelola kegiatan
c. .................................. Selaku Sekretaris Tim Pengelola kegiatan
d. .................................. Selaku Anggota Tim Pengelola kegiatan

e. Selaku Pelaksana kegiatan

f. . Selaku Bendahara Desa.
g ......................................................... Selaku tenaga ahli (Apabila diperlukan)
h. ................................ Dstnya.

2. Rencana kegiatan yaitu :..............

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep,

Pimpinan Rapat
Kepala Desa........ NOTULEN RAPAT
 DAFTAR HADIR RAPAT
MUSYAWARAH DESA

Program : PROGRAM PENYELENGGARAAN JALAN

Kegiatan : Kegiatan Bantuan Keuangan Desa (BKD) Penyelenggaraan Jalan Desa (Belanja Bantuan
Keuangan Khusus Kabupaten kepada Desa)
Pekerjaan : ................
Lokasi : Desa...........Kecamatan............
Hari, Tanggal : ...........

JENIS
NO. NAMA LENGKAP ALAMAT TANDA TANGAN
KELAMIN

1 1 ................

2 2 .................

3 3 ................

4 4 .................

5 5 ................

6 6 .................

7 7 ................

8 8 .................

9 9 ................

10 10 .................

11 11 ................

12 12 .................

13 13 ................

14 14 .................

15 15 ................

16 16 .................

17 17 ................

18 18 .................

19 19 ................

20 20 .................

21 21 ................

22 22 .................

23 23 ................

24 24 .................

25 25 ................
 FOTO - FOTO ASLI
MUSYAWARAH PEMBANGUNAN DESA (MUSDES)
 KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA DESA

Nomor :................

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN ( TPK )
PROGRAM PENYELENGGARAAN JALAN
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN DESA (BKD) PENYELENGGARAAN JALAN DESA
(BELANJA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KABUPATEN KEPADA DESA) SUMBER
DANA APBD KABUPATEN SUMENEP TAHUN ANGGARAN 2021

KEPALA Desa..................

Menimbang : Bahwa dalam rangka tertib administrasi dan kelancaran pelaksanaan Program
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kegiatan Bantuan Keuangan Desa
(BKD) Sumber Dana APBD Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2018, perlu
membentuk Tim Pengelola Kegiatan (TPK), dengan menetapkannya dalam
Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2015 tantang desa.

2. Peraturan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah, sebagaimana telah diubah keempat kali dengan Peraturan
Presiden RI Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan
Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;

3. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 05 Tahun 2013 tentang Tata Cara

Pemberian dan Pertanggungjawaban Subsidi, Bantuan Keuangan dan Belanja
Tak Terduga.

4. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 15 Tahun 2015 tentang Pedoman dan Tata
Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa.

Menetapkan

Pertama : Membentuk Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Program Penyelenggaraan Jalan

Kegiatan Bantuan Keuangan Desa (BKD) Penyelenggaraan Jalan Desa (Belanja
Bantuan Keuangan Khusus Kabupaten kepada Desa) Sumber Dana APBD
Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2021, sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan keputusan ini.
Kedua : Tim Pengelola Kegiatan ( TPK ) dimaksud dalam Diktum Pertama mempunyai
tugas dan bertanggung jawab :

1. Membuat Proposal untuk lampiran pengajuan permohonan Bantuan.

2. Melaksanakan kegiatan secara swakelola mulai dari tahap persiapan,

pelaksanaan, pengawasan,penyerahan, dan pertanggungjawaban hasil
pekerjaan.

3. Wajib Melakukan pengawasan dan monev serta bertanggungjawab terhadap

realiasi fisik dan keuangan.

4. Melaksanakan pekerjaan sesuai Proposal yang diajukan dan Pedoman

Pelaksanaan yang dikeluarkan oleh Instansi Teknis.

5. Menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban fsik dan keuangan, serta

melakukan serah terima pekerjaan kepada Kepala Desa.

Ketiga : Nama-Nama sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua tercantum dalam

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumenep
Pada tanggal : ................

KEPALA DESA
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa

Nomor
Tanggal

TIM PENGELOLA KEGIATAN ( TPK )

PROGRAM PENYELENGGARAAN JALAN
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN DESA (BKD) PENYELENGGARAAN JALAN DESA
(BELANJA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KABUPATEN KEPADA DESA) SUMBER
DANA APBD KABUPATEN SUMENEP TAHUN ANGGARAN 2021

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. Penanggungjawab kegiatan Kepala Desa. .

2. Bendahara Desa

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

1 ......................... Ketua
2 ......................... Sekretaris
3 ......................... Anggota
3 ......................... Pelaksana Kegiatan
5 Tenaga Ahli Apabila diperlukan

KEPALA Desa