BERITA ACARA PENETAPAN HARGA SATUAN

Nomor : .............../BA Penetapan Harga Satuan/....../2019

Pada hari ini……….tanggal………bulan…….tahun………….., kami yang bertanda tangan

dibawah ini KKM Mandahu Desa Mandahu Kecamatan Katala Hamu Lingu Kabupaten Sumba
Timur Provinsi Nusa Tenggara Timur telah melakukan Survey Harga Bahan/Material,
Tenaga Tukang pada…………………....................................................

Penetapan Harga Satuan Bahan/Material, Tenaga Tukang hasil survey ini akan dipergunakan
pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
(PAMSIMAS) di Desa Mandahu Kecamatan Katala Hamu Lingu Kabupaten Sumba Timur
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Daftar Perbandingan Harga Bahan/Material, terlampir pada Lampiran 1 dan Daftar

Perbandingan Harga Satuan Tukang / Jasa, terlampir pada Lampiran 2.

Demikian Berita Acara Penetapan Harga Satuan Hasil Survey Harga Bahan/Material, Tenaga
Tukang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey ;

No. Nama Jabatan Tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.
 BERITA ACARA PENETAPAN HARGA SATUAN
Nomor : .............../BA Penetapan Harga
Satuan/....../2019

Pada hari ini……….tanggal………bulan…….tahun………….., kami yang bertanda

tangan dibawah ini KKM Kombapari Desa Kombapari Kecamatan Katala Hamu Lingu
Kabupaten Sumba Timur Provinsi Nusa Tenggara Timur telah melakukan Survey
Harga Bahan/Material, Tenaga Tukang
pada…………………....................................................

Penetapan Harga Satuan Bahan/Material, Tenaga Tukang hasil survey ini akan
dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa Kombapari Kecamatan Katala Hamu Lingu
Kabupaten Sumba Timur Provinsi Nusa Tenggara Timur

Daftar Perbandingan Harga Bahan/Material, terlampir pada Lampiran 1 dan

Daftar
Perbandingan Harga Satuan Tukang / Jasa, terlampir pada
Lampiran 2.

Demikian Berita Acara Penetapan Harga Satuan Hasil Survey Harga Bahan/Material,
Tenaga
Tukang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kami yang melakukan

Survey ;

No. Nama Jabatan Tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.
 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA
PEMBAHASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di desa …………………………
telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa Mandahu yang terdiri dari perempuan
…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh ………………………… Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah
dana adalah sebagai berikut :

TOTAL PEMBIAYAAN
RKM

Sumber Dana
Kegiatan Total
APBN/APBD/APBDes Kontribusi
Pelatihan Satlak/
Masyarakat
Pembangunan Sarana Air
Minum di masyarakat dan
sekolah
Pembangunan sarana
sanitasi di sekolah
Kegiatan PHBS di
Masyarakat dan Sekolah
Pelatihan BP/ Masyarakat
Biaya Operasional KKM

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

…………………….. …………………………
 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA
PEMBAHASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di desa …………………………
telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa Kombapari yang terdiri dari perempuan
…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh ………………………… Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah
dana adalah sebagai berikut :

TOTAL PEMBIAYAAN
RKM

Sumber Dana
Kegiatan Total
APBN/APBD/APBDes Kontribusi
Pelatihan Satlak/
Masyarakat
Pembangunan Sarana Air
Minum di masyarakat dan
sekolah
Pembangunan sarana
sanitasi di sekolah
Kegiatan PHBS di
Masyarakat dan Sekolah
Pelatihan BP/ Masyarakat
Biaya Operasional KKM

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

…………………….. …………………………
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN
SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan Rumah
(SR) yang dikelola BPSPAMS” desa Mandahu kecamatan Katala Hamu Lingu kabupaten Sumba Timur
Propinsi Nusa Tenggara Timur
Dan
bersedia
:
1) Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan
ketentuan
BP-SPAMS
2) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan
iuran yang ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3) Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter
untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.
Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun
 Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, ……………....………
2019

Kepala Desa Kordinator KKM BPSPAMS

(........................................................) (........................................................) (........................................................)

Mengetahui

Koordinator Kabupaten ROMS Fasilitator Masyarakat

(……………………….……….………) (……………………….……….………)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN
SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan Rumah
(SR) yang dikelola BPSPAMS” desa Kombapari kecamatan Katala Hamu Lingu kabupaten Sumba
Timur Propinsi Nusa Tenggara Timur
Dan
bersedia
:
1) Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan
ketentuan
BP-SPAMS
2) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan
iuran yang ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3) Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter
untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.
Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun
 Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, ……………....………
2019

Kepala Desa Kordinator KKM BPSPAMS

(........................................................) (........................................................) (........................................................)

Mengetahui

Koordinator Kabupaten ROMS Fasilitator Masyarakat

(……………………….……….………) (……………………….……….………)
DAFTAR MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH

NO NAMA ALAMAT DAYA LISTRIK (WATT)

 Mengetahui,

Kepala Desa BPSPAMS

(........................................................) (........................................................)
 BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di
desa
...........................kecamatan……………..kabupaten………………..telah dilakukan kesepakatan
dalam
pelaksanaan iuran dengan perincaian sebagai berikut :

Total Pemanfaat Air Minum

KK

Jumlah SR Unit dengan pemanfaat ………………KK

Sistem Iuran Yang Akan sama rata berdasarkan pemakain air

Diterapkan

Harga iuran air :

Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan air yang dihitung dalam watermeter

Pemakaian (0 - ……………….. M3) Rp …………………… untuk SR Rp ………………/M3 untuk HU

Pemakaian (…………..-….……. M3) Rp …………………… untuk SR Rp ………………/M3 untuk HU
Pemakaian > ………………….. M3 Rp …………………… untuk SR Rp ………………/M3 untuk HU

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dibuat oleh,

Kepala Desa……………….. Ketua KPSPAMS

Desa............

(..........................................) (..........................................)
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa
Membahas: Pembentukan KKM
Pada hari ini.................. tanggal ....... bulan ................................ tahun............di
Desa.....................telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Keswadayaan
Masyarakat (KKM) untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan
yang dihadiri oleh masyarakat Desa ................................yang terdiri dari perempuan ...…..
orang; laki-laki ……... orang dan dipimpin oleh ………………………………….. Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan,
kaya dan miskin. Susunan KKM terdiri dari dari:

:
Pembina
:
Koordinator KKM
Anggota KKM :

Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS

:
(Satlak)
Koordinator Unit Pengelola Keuangan /
:
Bendahara
Anggota Unit Pengelola Keuangan /
:
Bendahara
Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum
:
dan Sanitasi
Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan
:
Sanitasi
Koordinator Unit Kerja Hygiene dan
:
Kesehatan
Anggota Unit Kerja Hygiene dan
:
Kesehatan
:
Koordinator Unit Pengaduan Masyarakat
:
Anggota Unit Pengaduan Masyarakat

Susunan keanggotaan Kelompok Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis

dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya

 Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

(....................................) ( .......................................)
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa
Membahas : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS)

Pada hari...................tanggal ............. bulan ................tahun...................di Desa

...................................telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil
Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa ......................................yang terdiri dari

perempuan ......... orang; laki-laki ......... orang dan dipimpin oleh Kepala
Desa.............................. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan:
dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

(...................................................) (.......................................................)
 BERITA ACARA
PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS
MASYARAKAT
(PAMSIMAS)
PEMBENTUKAN PANITIA PELELANGAN

Pada hari ini, .............. Tanggal .......... Bulan .......... Tahun ........... jam ...... Bertempat di
Desa ......................................... Telah di laksanakan pembentukan Panitia Pelelangan oleh
Pengurus KKM Desa ...................................... Kec. ..............................Kab.Sumba Timur

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagai pegangan semua pihak.

Koordinator Kkm Fasilitator

( ................... ............ ..........................) (............................................................)

Mengetahui
Kepala Desa

( ...... .......................................................)
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH TENTANG PEMBAHSAN IN-CASH PAMSIMAS

Berkaitan dengan pelaksanaan program PAMSIMAS tahun anggaran.........Desa

........................... pada hari ini ............... tanggal ......... bulan ................................. tahun
........ bertempat di .............................................................................. telah dilaksanakan
musyawarah pembahasan tentang in-cash untuk membuka rekening KKM Desa
................................ yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............................. Telah disepakati
oleh masyarakat dan kepala Desa bahwa in-cash sebagai berikut:

1. Besarnya in cash dibebankan kepada pihak kepala keluarga sebesar

Rp. .................................... /KK.
2. Dana in cash akan dimobilisasi oleh pengurus KKM Desa ................................ yang
selanjutnya akan disetor ke rekening KKM sebagai bentuk kontribusi masyarakat untuk
program pamsimas.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.....................,201.....

Kepala Desa Koordinator KKM

(........................................... ) (...............................................)
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa
Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

Pada hari.......................tanggal..........bulan ...................Tahun di............................. telah

dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat ............................. yang terdiri dari

perempuan......................orang; laki-laki.............................orang dan dipimpin oleh Kepala Desa

............................................. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan

dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut :

TOTAL PEMBIAYAAN RKM

Sumber Dana
Kegiatan Total
BLM IN-CASH IN-KIND APBDES
PelatihanSatlak/
Masyarakat

Pembangunan SaranaAir
Minum di masyarakat dan
sekolah

Pembangunan sarana
sanitasi di sekolah

Kegiatan PHBS di
masyarakat dan Sekolah

PelatihanBPS
&Masyarakat
BiayaOperasional KKM

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM.................

( ............................................) (..............................................)
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa
Membahas : Pemilihan Opsi Teknis, Pelatihan dan Kesehatan

Pada hari .................... tanggal ......... bulan ............................ tahun........., di

..................................telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa
....................................yang terdiri dari perempuan..........orang; laki-laki.............orang dan dipimpin
oleh Kepala Desa ......................menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk:

1. Pembangunan sarana air minum sistem ........................berupa .................

dan......................yang akan dilaksanakan secara : swakelola. Sarana akan dibangun oleh
masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal diDesa
.........................................Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHBS
dilaksanakan melalui kegiatan: Pemicuan CLTS dan Promosi kesehatan di masyarakat dan
sekolah.
2. Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan
Administrasi dan Keuangan, Pelatihan Peningkatan Sarana Air Minum dengan jumlah target
peserta keseluruhan 25 orang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM .................

( ............................................. ) ( ............................................. )