KOP DESA

SURAT PEMINATAN
Untuk Mengikuti Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (PAMSTBM)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Program PAMSTBM
Kabupaten Sambas

Dengan hormat,
Menindaklanjuti penyebaran informasi Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (PAMSTBM) Kabupaten Sambas, dengan ini kami Kepala Desa mewakili seluruh
masyarakat menyampaikan bahwa kami berminat untuk mengikuti program tersebut. Untuk itu kami
mohon kiranya desa kami dapat dijadikan desa sasaran Program PAMSTBM

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Badan Perwakilan Desa

Desa................................................. Desa......................................................

(.....................................................................) (.....................................................................)

/conversion/tmp/activity_task_scratch/734897975.docx
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENERIMA BANTUAN
(SPKMB)

Propinsi :.................................................... Kabupaten :..........................................................

Kecamatan :.................................................... Desa :...........................................................

Nomor : ...............................................
Tanggal : ...............................................

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :............................................
Jabatan : Kepala Desa ..........................................., Kecamatan ...............................
Alamat : ..........................................................................

2. Nama :............................................
Jabatan : Wakil Masyarakat Desa ..........................................., untuk persiapan penerimaan
Bantuan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (PAMSTBM)
Alamat : ..........................................................................

Dengan ini kami menyatakan sanggup menerima bantuan dan akan melaksanakan Program PAMSTBM
sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagaimana terlampir dan menjadi bagian integral dari surat
pernyataan ini. Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar persetujuan seluruh
lapisan masyarakat desa kami pada hari,............tangal................Bulan...........Tahun.............., sesuai
dengan persetujuan masyarakat yang tertuang dalam berita acara rembug desa terlampir.

Kepala Desa Badan Perwakilan Desa

Desa................................................. Desa......................................................

Materai Rp. 6.000,-

(.....................................................................) (.....................................................................)

Mengetahui :
Camat................................

(..........................................................)
NIP....................................................

/conversion/tmp/activity_task_scratch/734897975.docx
 BERITA ACARA HASIL REMBUG DESA

Dalam upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat, khususnya penyediaan air minum dan
penyehatan lingkungan, kami telah melakukan rembug desa yang diselenggarakan pada :

Peserta
No Tanggal Tempat
Perempuan Laki-laki

Secara keseluruhan hasil rembug desa dapat disimpulkan bahwa masyarakat sepakat agar dapat diberi
kesempatan untuk mendapatkan bantuan dari pemerintah melalui Program PAMSTBM

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa.........................

Materai Rp. 6.000,-

(.....................................................................) (.....................................................................)

DAFTAR HADIR

/conversion/tmp/activity_task_scratch/734897975.docx
Tanggal : .....................................................
Kegiatan : .....................................................
Tempat : .....................................................

No Nama L/P Alamat Tanda Tangan

/conversion/tmp/activity_task_scratch/734897975.docx
/conversion/tmp/activity_task_scratch/734897975.docx