LAPORAN PENCAPAIAN PELAKSANAAN PROGRAM KERJA SAMA

ANTARA PUSKESMAS, UNIT TRANSFUSI DARAH (UTD)

RUMAH SAKIT DALAM PELAYANAN DARAH
UNTUK MENURUNKAN AKI

SEMESTER I DAN II
TAHUN 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Mohon Diisi Pada Tempat Yang Sudah Disediakan

1. PENANDATANGANAN NOTA KESEPAHAMAN

Mohon diisi Nama Puskesmas, UTD Rumah Sakit yang telah menandatangani Nota
Kesepahaman tersebut
UTD RUMAH SAKIT PUSKESMAS
1. RSUD Sambas RSUD Sambas 1. Sebawi
2. Terigas
3. Sambas
4. Sejangkung
5. Semberang
6. Sajad
7. Subah
8. Satai
9. Sajingan Besar
10. Galing
11. Temajuk
12. Paloh
13. Pimpinan
14. Simpang Empat
15. Sekura
16. Sei Baru
2. RSUD Pemangkat RSUD Pemangkat 1. Selakau Timur
2. Selakau
3. Salatiga
4. Sebangkau
5. Pemangkat
6. Semparuk
7. Sungai Kelambu
8. Tebas
9. Segarau
10. Matang Suri
11. Sentebang
12. Tekarang
 2. PELATIHAN PELAKSANAAN PROGRAM KERJA SAMA
2.1. PUSKESMAS
Mohon petanyaan berikut diisi :
NO NAMA PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH PER JENIS NAKES YANG
NAKES DILATIH
YANG DOKTER PERAWAT BIDAN lABORATO
RIUM
DILATIH
1. Tekarang 1 1
2. Salatiga 1 1
3. Pemangkat 1 1
4. Sajad 1 1
5. Sejangkung 1 1
6. Simpang Empat 1 1
7. Sebangkau 2 1 1

2.2. UNIT TRANSFUSI DARAH (UTD)

Mohon pertanyaan berikut diisi :
NO NAMA UTD JUMLAH NAKES
YANG DILATIH
1. UTD RSUD Pemangkat 1
2. UTD RSUD Sambas 1

3. PELAKSANAAN PROGRAM KERJA SAMA

Mohon beri tanda “ √” pada kegiatan yang sudah dilaksanakan di Puskesmas
NO PUSKESMAS RINCIAN KEGIATAN
REKRUTMEN SELEKSI MENGINFORMASIKAN PENCATATAN
DONOR AWAL CALON DATA CALON DAN
PENDONOR PENDONOR PELAPORAN
PENDAMPING PENDAMPING IBU
IBU HAMIL HAMIL KE UTD
1. Selakau
2. Selakau Timur
3. Salatiga
4. Sebangkau √ √ √ √
5. Pemangkat
6. Semparuk
7. Sungai Kelambu
8. Tebas
9. Segarau
10. Sebawi
11. Terigas
12. Sambas
13. Semberang
14. Sejangkung
15. Sajad
16. Subah
17. Satai
18. Matang Suri
19. Sentebang
20. Tekarang
21. Sungai Baru
22. Sekura
23. Pimpinan
24. Simpang Empat
25. Paloh
26. Temajuk
27. Galing
28. Sajingan Besar

Kendala atau hambatan apa saja yang ditemui ? (sebutkan)

4. LAPORAN KEGIATAN

Mohon untuk mengisi data dibawah ini :

4.1. SELEKSI CALON PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL DI

PUSKESMAS
NO NAMA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PUSKESMAS IBU CALON CALON CALON
HAMIL PENDONOR PENDONOR PENDONOR
YANG YANG LOLOS
DILAKUKAN TIDAK SELEKSI
SELEKSI LOLOS
SELEKSI
1. Selakau
2. Selakau Timur
3. Salatiga
4. Sebangkau 175 61 61 61
5. Pemangkat
6. Semparuk
7. Sungai Kelambu
8. Tebas
9. Segarau
10. Sebawi
11. Terigas
12. Sambas
13. Semberang
14. Sejangkung
15. Sajad
16. Subah
17. Satai
18. Matang Suri
19. Sentebang
20. Tekarang
21. Sungai Baru
22. Sekura
23. Pimpinan
24. Simpang Empat
25. Paloh
26. Temajuk
27. Galing
28. Sajingan Besar
 4.2. SELEKSI PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL DI UTD
NO NAMA JUMLAH CALON HASIL SELEKSI DONOR
PUSKESMAS PENDONOR DARAH IBU DARAH DI UTD
HAMIL YANG DATANG BERHASIL DITOLAK
KE UTD
1. Selakau
2. Selakau Timur
3. Salatiga
4. Sebangkau 0 0 0
5. Pemangkat
6. Semparuk
7. Sungai kelambu
8. Tebas
9. Segarau
10. Sebawi
11. Terigas
12. Sambas
13. Semberang
14. Sejangkung
15. Sajad
16. Subah
17. Satai
18. Matang Suri
19. Sentebang
20. Tekarang
21. Sungai Baru
22. Sekura
23. Pimpinan
24. Simpang Empat
25. Paloh
26. Temajuk
27. Galing
28. Sajingan Besar
4.3. DATA IBU YANG MENDAPAT TRANSFUSI DARAH DAN IBU YANG
MENINGGAL

4.3.1. DATA IBU YANG MENDAPAT TRANSFUSI DARAH

NO NAMA JUMLAH IBU YANG MENDAPAT

PUSKESMAS TRANSFUSI DARAH
IBU IBU IBU PASCA
HAMIL MELAHIRKAN MELAHIRKAN
1. Selakau
2. Selakau Timur
3. Salatiga
4. Sebangkau 0 0 0
5. Pemangkat
6. Semparuk
7. Sungai Kelambu
8. Tebas
9. Segarau
10. Sebawi
11. Terigas
12. Sambas
13. Semberang
14. Sejangkung
15. Sajad
16. Subah
17. Satai
18. Matang Suri
19. Sentebang
20. Tekarang
21. Sungai Baru
22. Sekura
23. Pimpinan
24. Simpang Empat
25. Paloh
26. Temajuk
27. Galing
28. Sajingan Besar
 4.3.2. DATA IBU YANG MENINGGAL
NO NAMA PUSKESMAS JUMLAH IBU YANG MENINGGAL
JUMLAH JUMLAH JUMLAH IBU HAMIL,
KEMATIAN KEMATIAN IBU MELAHIRKAN DAN
IBU AKIBAT PASCA MELAHIRKAN
PENDARAHAN YANG DIRUJUK KE
RS DAN MENINGGAL
AKIBAT TIDAK
MENDAPAT DARAH
UNTUK TRANSFUSI

1. Selakau
2. Selakau Timur
3. Salatiga
4. Sebangkau 0 0 0
5. Pemangkat
6. Semparuk
7. Sungai Kelambu
8. Tebas
9. Segarau
10. Sebawi
11. Terigas
12. Sambas
13. Semberang
14. Sejangkung
15. Sajad
16. Subah
17. Satai
18. Matang Suri
19. Sentebang
20. Tekarang
21. Sungai Baru
22. Sekura
23. Pimpinan
24. Simpang Empat
25. Paloh
26. Temajuk
27. Galing
28. Sajingan Besar

Nama Pengelola AGUSTIADI, S.SiT

Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Krisis
Kesehatan
Telepon/ Ponsel 085245822411
e-mail agustiadi20@gmail.com

Tempat Sambas Tanggal 16 Desember 2019

Mengetahui :

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

dr. FATAH MARYUNANI

NIP. 196805031998031017