Anda di halaman 1dari 26

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117 E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : /Um/PKM-SBK/V/2022 Sebangkau, 30 Mei 2022


Lamp : - Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala SMK Filadelfia Pemangkat
Perihal : Permohonan izin penempatan di
Siswa praktek Kerja Kejuruan Pemangkat

Dengan Hormat.

Sehubungan dengan surat saudara tentang Permohonan Izin Penempatan Siswa Praktek
Kerja Kejuruan yang kami terima tanggal 30 Mei 2022, pada dasarnya kami siap untuk membantu
dan bekerja sama dengan SMK Filadelfia Pemangkat dan kami sangat menerima kehadiran para
siswa, yang mana telah kami rasakan manfaatnya saat mereka paktek di Puskesmas Sebangkau
sebelumnya, dengan ketentuan bahwa para siswa siap mengikuti jadwal masuk dan pulang kerja
serta aturan-atuaran lain yang berlaku di Puskesmas Sebangkau.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak, kami diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. MEILANI AYU LESTARI


NIP.198905142017042002
Nomor : 068 /PEG/PKM-SBK/III/2022 Sebangkau, 11 Maret 2022
Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan Sambas
Perihal : Usulan Permintaan Tenaga Kesehatan di
Sambas

Dengan Hormat.
Menyikapi situasi masa pandemi Covid-19 saat ini,dimana Puskesmas dituntut untuk
me;lakukan kegiatan pencegahan penularan virus Covid-19secara masif,diantaranya melakukan
vaksinasi covid-19 secara rutin, surveilans kontrak tracing, edukasi kesehatan dimasa pandemi dan
sebagainya,sementara kegiatan rutin juga harus tetap berjalan,menyebabkan kelelahan pada
sebagian besar tenaga kesehatan di Puskesmas Sebangkau, terutama tenaga keperawatan dan
kebidanan..
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, melalui surat ini kami menyampaikan usulan
permintaan /penambahan tenaga kesehatan keperawatan 2 orang dan kebidanan 2 orang dengan
pembiayaan dari dana POKIR.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan usulan jabatan prioritas kebutuhan tenaga
kesehatan di Puskesmas Sebangkau untuk Tahun 2022.
Demikian surat usulan ini kami sampaikan.Besar harapan kami permintaan ini dapat
dikabulkan.Atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. MEILANI AYU LESTARI


NIP.198905142017042002
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pergantian pimpinan Puskesmas Sebangkau, maka akan dilaksanakan


acara serah terima jabatan dan pisah sambut Kepala Puskesmas Sebangkau Tahun 2022..Untuk
itu,melalui surat ini kami mengharapkan kehadiran Bapak dalam acara tersebut yang InsyaAllah
akan dilaksanakan pada:;

1. Hari : Selasa
Tanggal : 18 Januari 2022
Waktu : Pk.10.30 WIB sd Selesai
Tempat : AULA Pertemuan Puskesmas Sebangkau
Acara : Serah Terima Jabtan dan pisah sambut
Kepala Puskesmas Sebangkau Tahun 2022

Demikian surat undangan ini kami sampaikan. Besar harapan akan kehadiarn Bapak. Atas
perhatianya diucapkan terimakasih.

An. Kepala Puskesmas Sebangkau


Ka.Sub.Bag Tata Usaha
KARTINI, S.ST
NIP.197402102005022001

Nomor : 201 /Um/PKM-SBK/X/2020 Sebangkau, 27 Oktober 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Gudang IFK
Perihal : Permintaan RDT Rapit Tes di
Sambas

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan banyaknya permintaan suat keterangan pemeriksaan Rapid Test di


Puskesmas Sebangkau dan persediaan RDT Rapid Test sudah habis, maka melalui surat ini
mengajukan permintaan RDT sebanyak 60 Pcs ( 2 BOX) .
Demikian surat permintaan ini kami sampaikan, untuk dapat dipenuhi. Atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau


dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.
NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 89 /Um/PKM-SBK/VI/2020 Sebangkau, 17 Juni 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Gudang IFK
Perihal : Permintaan APD di
Face Shield Sambas

Dengan Hormat,
Menyikapi tuntutan pelayanan kesehatan yang maksimal serta mencapaian target
SPM 100 % di masa Pandemi Covid-19 ini,maka kegiatan pelayanan kesehatan seperti Posyandu
dan Promosi Kesehatan di masyarakat dilaksanakan oleh Puskesmas Sebangkau dengan tetap
memperhatikan dan melaksanakan protokol kesehatan.
Sehubungan hal tersebut maka kami Puskesmas Sebangkau melalui surat ini mengajukan
permintaan APD Face Shield sebagai berikut :

NO TEMPAT PELAYANAN PERUNTUKAN JUMLAH

1. POSYANDU KADER POSYANDU 58

2 PUSKESMAS PETUGAS 10
3 PUSTU/POLINDES PETUGAS 4

.
Demikian surat permintaan ini kami sampaikan, untuk dapat dipenuhi. Atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 79 /Um/PKM-SBK/VI/2020 Sebangkau, 10 Juni 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa ......................
Perihal : Pemberitahuan Penghentian di
Layanan JAMPERSAL Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas No.


440/5576/KESMAS-DKS tentang Pemberhentian Pelayanan Pasien Jampersal, maka melalui surat
ini kami sampaikan bahwa terhitung tanggal 10 Juni 2020 jam 00.00 WIB pelayanan Jampersal
di Puskesmas Sebangkau di hentikan sampai ada pemberitahuan selanjutnya. Untuk itu
dimohon kepada bapak Kepala Desa untuk meneruskan informasi ini kepada masyarakat di
wilayah masing-masing.
Demikian surat permberitahuan ini kami sampaikan, besar harapan kami. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 120 /Um/PKM-SBK/VII/2020 Sebangkau, 6 Juli 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Seluruh Kader Posyandu
Perihal : Pemeriksaan Rapid Test Wilayah Puskesmas Sebangkau
di
Tempat

Dengan Hormat,

Dalam upaya mencegah penyebaran COVID-19 di wilayah Puskesmas Sebangkau ,salah

satu kegiatan yang dilakukan adalah pemeriksaan Rapid Test pada OTG dan ODP. Sehubungan

dengan arahan bahwa pasien ibu hamil yang akan dirujuk harus melalui pemeriksaan rapid test

dan stok RDT di Puskesmas Sebangkau tinggal 10 buah. Maka melalui surat ini kami mengajukan

permintaan RDT Rapid Tes Covid-19 sebanyak 25 buah (1 BOX).

Demikian surat permintaan ini kami sampaikan untuk dapat dipenuhi.Atas perhatian

dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.


Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 78 /Um/PKM-SBK/VI/2020 Sebangkau, 3 Juni 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa ......................
Perihal : Pemeriksaan Rapid Test di
Tempat

Dengan Hormat,

Dalam upaya mencegah penyebaran COVID-19 di wilayah Puskesmas Sebangkau ,salah


satu kegiatan yang dilakukan adalah pemeriksaan Rapid Test pada OTG dan ODP. Sehubungan
dengan hal di atas, kami bermaksud mengadakan pemeriksaan pada masyarakat di Mesjid yang
melaksanakan kegiatan Sholat Iidul Fitri 1441 H..
Adapun pemeriksan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat ( Ba’da Sholat Jumat)
Tanggal : 5 Juni 2020
Tempat : Halaman masjid yang ditunjuk ( Khusus Masjid yang
Melaksanakan sholat Idul Fitri 1441 H /24 mei 2020).
Untuk keperluan kegiatan tersebut kami sangat mengharapkan bantuan dari Bapak Kepala
Desa beserta staf yang ditunjuk untuk memilih lokasi kegiatan dan menyiapkan masyarakat
yang akan di tes sebanyak 40 sd 50 orang.
Demikian surat permberitahuan ini kami sampaikan, besar harapan kami Bapak Kepala
Desa membantu kelancaran kegiatan di atas.. Atas perhatian dan kerjasamanyakami ucapkan
terimakasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 78 /Um/PKM-SBK/VI/2020 Sebangkau, 3 Juni 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Desa ......................
Perihal : Pemeriksaan Rapid Test di
Tempat

Dengan Hormat,

Dalam upaya mencegah penyebaran COVID-19 di wilayah Puskesmas Sebangkau ,salah


satu kegiatan yang dilakukan adalah pemeriksaan Rapid Test pada OTG dan ODP. Sehubungan
dengan hal di atas, kami bermaksud mengadakan pemeriksaan pada masyarakat di Mesjid yang
melaksanakan kegiatan Sholat Iidul Fitri 1441 H..
Adapun pemeriksan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat ( Ba’da Sholat Jumat)
Tanggal : 5 Juni 2020
Tempat : Halaman masjid yang ditunjuk ( Khusus Masjid yang
Melaksanakan sholat Idul Fitri 1441 H /24 mei 2020).
Untuk keperluan kegiatan tersebut kami sangat mengharapkan bantuan dari Bapak Kepala
Desa beserta staf yang ditunjuk untuk memilih lokasi kegiatan dan menyiapkan masyarakat
yang akan di tes sebanyak 40 sd 50 orang.
Demikian surat permberitahuan ini kami sampaikan, besar harapan kami Bapak Kepala
Desa membantu kelancaran kegiatan di atas.. Atas perhatian dan kerjasamanyakami ucapkan
terimakasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com
Kode Puskesmas : 6101020201

H I M B AU A N
Nomor : 29 /Um/PKM-SBK/III/2020

Dengan Hormat,

Dihimbau kepada seluruh masyarakat yang berada di wilayah kerja


Puskesmas Sebangkau jika ada warga sekitar kediaman anda, baik itu anda
sendiri,tetangga, keluarga atau tamu yang datang dari luar wilayah seperti dari luar
negeri ( Malaysia, RRC/China, Australia, Singapura), dari Pontianak, Singkawang
atau daerah lainnya yang diketahui terpapar Covid-19 ( Corona Virus Deases-19),
untuk segera melaporkan diri ke Kepala Desa dan melakukan Karantina
Mandiri (Membatasi pertemuan dengan orang lain/Social Distancing atau
berdiam diri di rumah jika tidak ada keperluan yang mendesak) selama 14
hari sejak tanggal kedatangan.Hal ini dimaksudkan untuk memutus rantai
penularan Covid-19.
Apabila anda mengalami gejala batuk, pilek, tenggorokan sakit, menggigil,
demam, setelah bepergian kedaerah terpapar Covid-19 di atas,maka segera hubungi
Petugas Puskesmas Sebangkau dr.Rudi Achmad Iriyanto di Nomor HP.
081522535525 dan sdri. Titi Nurdiana, S.Tr.KL di No. HP. 08981399418.

Demikian himbauan ini kami sampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan


penuh kesadaran. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 77 /Um/PKM-SBK/VI/2020 Sebangkau, 3 Juni 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Puskesmas Pemangkat
Perihal : Peminjaman alat Sentrifuge di
Pemangkat

Dengan Hormat,

Dalam upaya mencegah penyebaran COVID-19 di wilayah Puskesmas Sebangkau ,salah


satu kegiatan yang dilakukan adalah melakukan Rapid Test pada OTG dan ODP. Sehubungan
dengan hal di atas, kami bermaksud mengajukan permohonan peminjaman alat sentrifuge.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami Ibu Kepala
Puskesmas Pemangkat dapat memenuhinya.. Atas perhatian dan kerjasamanyakami ucapkan
terimakasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 79 /Um/PKM-SBK/VI/2020 Sebangkau, 8 Juni 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Gudang IFK
Perihal : Permintaan RDT Rapit Tes di
Sambas

Dengan Hormat,

Dalam upaya mencegah penyebaran COVID-19 di wilayah Puskesmas Sebangkau ,salah


satu kegiatan yang dilakukan adalah melakukan Rapid Test pada OTG dan ODP ..Sehubungan hal
tersebut maka kami Puskesmas Sebangkau melalui surat ini mengajukan permintaan RDT
sebanyak 80 Pcs untuk kegiatan pemeriksaan rapid Test pada Kader Posyandu di wilayah kerja
Puskesmas Sebangkau.
Demikian surat permintaan ini kami sampaikan, untuk dapat dipenuhi. Atas perhatian dan
kerjasamanyadiucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 76 /Um/PKM-SBK/VI/2020 Sebangkau, 3 Juni 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Gudang IFK
Perihal : Permintaan RDT Rapit Tes di
Sambas

Dengan Hormat,
Dalam upaya mencegah penyebaran COVID-19 di wilayah Puskesmas Sebangkau ,salah
satu kegiatan yang dilakukan adalah melakukan Rapid Test pada OTG dan ODP yang telah
mealksanakan Sholat Iedul Fitri 1441 H bersamaan tanggal 24 Mei 2020 .Sehubungan hal
tersebut maka kami Puskesmas Sebangkau melalui surat ini mengajukan permintaan RDT
sebanyak 100 Pcs.
Demikian surat permitaan ini kami sampaikan, untuk dapat dipenuhi. Atas perhatian dan
kerjasamanyadiucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 70 /Um/PKM-SBK/V/2020 Sebangkau, 26 Mei 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Gudang IFK
Perihal : Permintaan RDT Rapit Tes di
Sambas
Dengan Hormat,

Dalam upaya mencegah penyebaran COVID-19 di wilayah Puskesmas Sebangkau ,salah


satu kegiatan yang dilakukan adalah melakukan Rapid Test pada OTG dan ODP. Sehubungan
dengan terbatasnya persediaan RDT di Puskesmas Sebangkau, maka melalui surat ini kami
mengajukan permintaan RDT sebanyak 20 Pcs.
Demikian surat permitaan ini kami sampaikan, untuk dapat dipenuhi. Atas perhatian dan
kerjasamanya

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 281 /Um/PKM-SBK/XI/2019 Sebangkau, 2 Desember 2019


Lamp : - Kepada
Sifat : Biasa Yth. Pengurus Daerah IBI Prov.
KalBar
Perihal : Persetujuan mengikuti di
Pelatihan Bidan Delima. Pontianak.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat Pengurus Daerah IBI Kalimantan Barat Nomor : 29/PD-IBI
KalBar/X/2019 perihal Permohonan izin/dispensasi peserta Pelatiahan Fasilitator Bidan Delima,
maka melalui surat ini kami sampaikan bahwa kami memberikan izin kepada :

Nama : NORMA SITORUS, A.Md.Keb


Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / III d
NIP : 19670313 199103 2 015
Jabatan : Bidan Terampil

Untuk mengikuti kegiatan Pelatiahan Fasilitator Bidan Delimayang akan diadakan pada :

Hari : Kamis s/d Sabtu


Tanggal : 5 s/d 7 Desember 2019
Tempat : Hotel Orchad Jln. Perdana Pontianak

Demikian surat izin/dispensasi ini kami berikan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya..

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 275 /Um/PKM-SBK/XI/2019 Sebangkau, 30 Nopember 2019


Lamp : - Kepada
Sifat : Biasa Yth. Ketua Jurusan Keperawatan
Singkawang
Perihal : Persetujuan pengambilan Politeknik Kesehatan Pontianak
Data. di
Singkawang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang Nomor


LB.02.01/6.1/2225/2019 perihal permohonan izin pengambilan data awal atas nama mahasiswa
MANISIR, yang mana data dimaksud untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan
Studi di Prodi-DIII Keperawatan, pada dasarnya kami tidak keberatan dan mempersilahkan .
Demikian surat persetujuan ini kami sampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya..

Kepala Puskesmas Sebangkau


dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.
NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 271 /Um/PKM-SBK/XI/2019 Sebangkau, 21 Nopember 2019


Lamp : - Kepada
Sifat : Biasa Yth. Ketua Jurusan Keperawatan
Singkawang
Perihal : Persetujuan pengambilan Politeknik Kesehatan Pontianak
Data. di
Singkawang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang Nomor


LB.02.01/6.1/2224/2019 perihal permohonan izin pengambilan data awal atas nama mahasiswa
BAINI, yang mana data dimaksud untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Studi di
Prodi-DIII Keperawatan, pada dasarnya kami tidak keberatan dan mempersilahkan .
Demikian surat persetujuan ini kami sampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya..

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 78 /Um/PKM-SBK/VI/2020 Sebangkau, 15 April 2020


Lamp : - Kepada
Sifat : Biasa Yth. Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang
Perihal : Persetujuan pengambilan Politeknik Kesehatan Pontianak
Data untuk menyusun KTI di
Singkawang
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat Ketua Jurusan Keperawatan Singkawang Nomor


LB.02.01/6.1/503/2020 tanggal 14 April 2020 perihal permohonan izin pengambilan data untuk
keperluan menyelesaikan karya tulis ilmiah (KTI) atas nama mahasiswa BAINI, yang mana data
dimaksud untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Studi di Prodi-DIII
Keperawatan, pada dasarnya kami tidak keberatan dan mempersilahkan yang bersangkuatn
mengambil data dimaksud dengan syarat tetap sesuai aturan di Puskesmas Sebangkau.
Demikian surat persetujuan ini kami sampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya..

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117
E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 201.a /Um/PKM-SBK/VII/2019 Sebangkau, 2 September 2019


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sambas
Perihal : Permohonan Dokumen di
Analisis Pendirian Puskesmas Tempat
Puskesmas Sebangkau

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti hasil pra survey Akreditasi di Puskesmas Sebangkau pada tanggal 30-31
Agustus 2019, bahwa salah satu dokumen yang harus ada yaitu Dokumen Analisis Pendirian
Bangunan Puskesmas Sebangkau yang dibuat oleh Dinas Kesehatan kab. Sambas.
Sehubungan dengan perihal tersebut di atas maka kami, sangat mengharapkan kesediaan
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas untuk dapat membantu mmenyediakan dokumen
dimaksud.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.. Atas perhatian
dan kerjasama bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117
E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 201.a /Um/PKM-SBK/VII/2019 Sebangkau, 16September 2019


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Pimpinan Yayasan BPK
Perihal : Permohonan Bantuan Kecamatan Pemangkat
Pengisian ulang APAR di
Puskesmas Sebangkau Tempat
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan keperluan keselamatan pasien dan pengunjung di Puskesmas


Sebangkau, maka melalui surat ini kami sampaikan permohonan bantuan kepada Bapak
Pimpinan Yayasan Badan Pemadam Kebakaran Kec. Pemangkat untuk mengisi ulang bahan
APAR.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.. Atas perhatian
dan kerjasama bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBANGKAU
Jalan MOH.SOHOR DESA SEBATUAN KEC. PEMANGKAT KODE POS 79453
CALL CENTER : 08115721117
E-mail : pkm.sebangkau@gmail.com

Nomor : 01 /PEG/PKM-SBK/VII/2018 Sebangkau, 11 Julin 2019


Lamp : - Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdri. MEGAWATI,A.Md.Keb.
Perihal : Perintah penandatangan
Surat pernyataan . di-
Tempat

Sehubungan dengan laporan dari Ka.Sub..Bag.Tata Usaha bahwa Pj.Pengelolaan Farmasi


an.Megawati melanggar etika pengelolaan kefarmasian yaitu memasukkan orang tidak dikenal
oleh staf Puskesmas ke ruangan Apotik dan gudang tanggal 10 Juli 2019 lebih kurang pk. 18.30
WIB, dengan alasan menginstal laptop,maka sy perintahkan yang bersangkutan untuk
menandatangani surat pernyataan tidak akan mengulangi hal tersebut.
Demikian surat perintah ini saya keluarkan untuk dapat dipatuhi.

Kepala Puskesmas Sebangkau

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO.


NIP.19751226200502 1 004
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Megawati, A.Md.Keb.

2. NIP : 19780107 200604 2 019

3. Jabatan : Penanggungjawab Pengelolaan Farmasi

Puskesmas Sebangkau.

Dengan ini menyatakan tidak akan mengulangi lagi :

1. Membawa masuk orang yang tidak dikenali ke puskesmas khususnya ruang apotek dan

Gudang Farmasi dengan alasan apapun.

2. Tidak akan lembur di puskesmas untuk mengerjakan dokumen akreditasi sampai malam

tanpa ditemani anggtota 1 BAB atau POKJA atau staf puskesmas yang lain.

3. Akan menjaga kesopanan berpakaian di depan staf Puskesmas yang laki-laki diluar

jam kerja ketika masih di puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bentuk mkomitmen saya untuk menjaga

keamanan dan ketertiban dilingkungan Puskesmas Sebangkau. Apabila di kemudian hari

saya masih melakukan kesalahan yang sama, saya siap untuk diberikan sanksi sesuai berupa

pengembaklian ke dinas kesehatan.

Mengetahui
Sebangkau, 11 Juli 2019
Keoala Puskesmas Sebangkau Yang membuat pernyataan

dr. RUDI ACHMAD IRIYANTO ( M E G A W A T I, A.Md.Keb)


NIP. 19751226 200502 1 004 NIP. 19780107 200604 2 019
SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 03 / UP/ PKM/I / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Hj MIRA RAHMAWATI


NIP : 19690926 200604 2 004
Pangkat /Gol : Penata / III-c
Jabatan : Kepala UPT KESMAS
Unit Kerja : Puskesmas Pemangkat

Menunjuk Nama di bawah ini :

Nama : HUSNAWATI, SKM


NIP : 19861217 201001 2 013
Pangkat /Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Penyuluh Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Pemangkat

Sebagai Pelaksana Teknis untuk Tahun 2014 pada Puskesmas Pemangkat Kecamatan
Pemangkat terhitung sejak tanggal 2 Januari 2014.
Demikian Surat Penunjukan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai