BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS III TINGKAT DESA

Pada hari ini …................……………, tanggal……...............................….., bulan………………., tahun

dua ribu sembilan belas , di desa /Pekon ................................................., Kec.
................................................. , Kab. Pringsewu telah dilaksanakan Sosialisasi Pamsimas III yang
dihadiri oleh masyarakat desa ................................................. yang terdiri dari perempuan …………
orang; laki-laki ………….orang dan dipimpin oleh …………………………. Jumlah masyarakat yang
hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Acara sosialisasi:
1. ……………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………………………….
6. ……………………………………………………………………………………………………….

Hasil sosialisasi:
 Masyarakat sepakat mengusulkan desa ................................................., Kec.
................................................. , Kab. Pringsewu mendapat bantuan pembangunan sarana
air minum dan sanitasi dengan mengajukan proposal desa kepada Panitia Kemitraan.
 Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini.
 Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati Kader AMPL dan Tim Penyusun
Proposal Desa
 Segera untuk menyusun Proposal desa.

Mengetahui,

Kepala Desa Perwakilan Masyarakat

_____________________ _____________________
 DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN SOSIALISASI

No. NAMA L/P ALAMAT (Dusun,RT) NO.HP TANDA TANGAN

No. NAMA L/P ALAMAT (Dusun,RT) NO.HP TANDA TANGAN
No. NAMA L/P ALAMAT (Dusun,RT) NO.HP TANDA TANGAN
 BERITA ACARA
PEMILIHAN KADER AMPL
Pada hari ini ……………, tanggal………, bulan…………….., tahun.........., di desa
................................................., Kec. ................................................. , Kab. Pringsewu, telah
dilaksanakan musyawarah desa pemilihan Kader AMPL yang akan bertugas dalam memfasilitasi
proses Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi dalam rangka penyusunan proposal desa. Kader
AMPL juga menjadi anggota tim penyusunan proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia
Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten Pringsewu dan dalam penyediaan informasi yang
diperlukan tim verifikasi proposal.
Pertemuan dihadiri oleh masyarakat desa ................................................. yang terdiri dari perempuan
………… orang; lakilaki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang
hadir telah menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

Kader AMPL desa adalah:

1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………

Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan
pengetahuan terhadap permasalahan dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air
minum dan sanitasi.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………

DAFTAR HADIR
 Jenis Kegiatan : …………………………………………………………………
Lokasi : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………

No. NAMA L/P ALAMAT (Dusun,RT) NO.HP TANDA TANGAN

No. NAMA L/P ALAMAT (Dusun,RT) NO.HP TANDA TANGAN
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DESA
Pada hari ini ……………, tanggal…...............……, bulan….......………....….., tahun.dua ribu Sembilan
belas, di desa ................................................., Kec. ................................................. , Kab. Pringsewu,
telah dilaksanakan musyawarah desa pembentukan tim penyusun proposal desa, yang akan bertugas
dalam menyusun proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja
AMPL Kabupaten Pringsewu dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.
Pertemuan dihadiri oleh masyarakat desa ................................................. yang terdiri dari perempuan
…………… orang; lakilaki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat
yang hadir telah menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

Tim Penyusun Proposal desa terdiri dari:

1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
5. ……………………………………………

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………

DAFTAR HADIR
 Jenis Kegiatan : …………………………………………………………………
Lokasi : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………

No. NAMA L/P ALAMAT (Dusun,RT) NO.HP TANDA TANGAN

No. NAMA L/P ALAMAT (Dusun,RT) NO.HP TANDA TANGAN
SURAT PERNYATAAN MINAT
Kami yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa ................................................., Kec.
................................................. , Kab. Pringsewu, mewakili masyrakat desa, menyatakan dan
berkomitmen untuk :

1) Menyediakan kontribusi masyarakat, Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

2) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan
3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tariff
pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan dan perawatan
4) Menyediakan 3 orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KMP) bidang AMPL (Kader
AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah
orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki
integritas yang baik.
5) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu
tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi Pamsimas.
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

................................................. ,.........................................2019

Kepala Desa .................................................

( …………………………………………… )

SURAT PERNYATAAN TIDAK MINAT

(Tidak Mengikuti PROGRAM PAMSIMAS III)
Kami yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa …………………….. Kecamatan
……………………….. Kabupaten ………………………… mewakili masyarakat desa,
menyatakan untuk tidak mengikuti Program PAMSIMAS III, dengan alasan :

1) ……………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………
4) ……………………………………………………………………………………………
5) ……………………………………………………………………………………………
6) ……………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………………………, ……………20….

Yang Menyatakan (atas nama Masyarakat) :

Ketua BHP : ……………………………….. …………………………..

Wakil Tokoh Masyarakat : ……………………………….. …………………………..

Wakil Warga Masyarakat : ……………………………….. …………………………..

Wakil Warga Masyarakat : ……………………………….. …………………………..

Kepala Desa ……………………………

Materai 6.000

( ……………………………………… )