Ceklist RPJMG

CEKLIST PEMERIKSAAN DOKUMEN RPJM DESA
No. Judul Formulir Ceklist
1 Qanun dan kelengkapan

Lampiran
1 Berita Acara Musdes
2 Daftar Aspirasi Masyarakat yang hadir ke Musdes (Daftar Usulan Musdes)
3 Daftar Sumber Daya Alam
4 Daftar Sumber Daya Manusia
5 Daftar Sumber Daya Pembangunan
6 Daftar Sumber Daya Sosial dan Budaya
7 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa
8 Berita Acara Pelaksanaan Pengkajian Keadaan Desa
9 Laporan PKD
10 Gambar Kelembagaan Desa
11 Daftar Masalah dan Potensi Dari Bagan Kelembagaan
12 Gambar Peta Sosial Desa
13 Daftar Masalah dan Potensi Sketsa Desa
14 Gambar Kalender Musim
15 Daftar Masalah dan Potensi dari Kalender Musim
16 Daftar Inventarisir Masalah
17 Daftar Inventarisir Poetensi
18 Pengkajian Tindakan Pemecahan Masalah
19 Penentuan Tindakan Masalah
20 Penentuan Peringkat Tindakan
21 Daftar Gagasan Dusun/Kelompok
22 Rekapitulasi Gagasan Dusun/Kelompok
23 Berita Acara Musdes Penyusunan RPJMG/Berita Acara Tim Penyusun
24 Laporan Pemetaan Aset
25 Rancangan RPJM Desa
26 Berita Acara Musrenbang Desa
27 Matrik RPJM Desa berdasarkan SDGs Desa
28 Daftar Usulan Masyarakat dipilah berdasarkan SDGs Desa
29 Daftar Kerjasama Desa
30 Daftar Kerjasama dengan Pihak Ketiga
31 Berita Acara Penetapan RPJM Desa
32 SK Tim Penyusun
Format pokok-pokok Pikiran TPG
BUKU DATA ASPIRASI MASYARAKAT

TUHA PEUT GAMPONG (TPG)
GAMPONG : ….....................
KECAMATAN : …....................
KABUPATEN : ACEH BARAT
PROVINSI : ACEH
Nama/Lembaga Pihak Penyampai

No. Hari/ Tanggal Aspirasi Yang Disampaikan
Aspirasi
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Mengetahui, …nama Gampong…., ………………. , ……, 20…

Ketua Tuha Peut Sekretaris Tuha Peut
………………………………… …………………………………
Tindak Lanjut
, ………………. , ……, 20…

is Tuha Peut
……………………
Format Berita Acara Musyawarah Gampong Tentang Perencanaan Gampong
BERITA ACARA
MUSYAWARAH GAMPONG
TENTANG PERENCANAAN GAMPONG
Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan musyawarah Gampong, di Gampong ……… Kecamatan ........
Kabupaten Aceh Barat Provinsi Aceh dalam rangka Penyusunan RPJM Gampong, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah Gampong tentang perencanaan Gampong yang telah
dihadiri oleh wakil-wakil kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Gampong
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam
membahas kegiatan musyawarah Gampong tentang perencanaan Gampong adalah:
A. Materi
1. Penyampaian Visi Misi Kepala Gampong;
2. Penyampaian Pokok-pokok Pikiran Tuha Peut Gampong;
3. Pembahasan dan penyampaian kriteria Tim Penyusun RPJM Gampong; dan
4. Serap aspirasi masyarakat yang hadir pada Musyawarah Gampong.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …..……………………....................... dari ...............
Notulen : …..……………………....................... dari ...............
Narasumber : 1. …..……………………................... dari ...............
2. …..……………………................... dari ...............
3. …..……………………................... dari ...............
4. …..……………………................... dari ...............
5. …..……………………................... dari ...............
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
Gampong menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah Gampong tentang perencanaan Gampong yaitu:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……
……
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……
……
……
Keputusan
…… diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting.
……
……
dst.
……
……
……
Demikian
…… Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
……
……
sebagaimana
…… mestinya.
……
……
……
……
…… Mengetahui, …nama Gampong…., ………………. , ……, 20…
……
……
…… Keuchik .................. Pimpinan Musyawarah
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
………………………………… …………………………………
Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil Masyarakat Tanda Tangan
1. …………………………………………… 1. …………………
2. …………………………………………… 2. …………………
3. …………………………………………… 3. …………………
4. …………………………………………… 4. …………………
5. …………………………………………… 5. …………………
Format Berita Acara Pengkajian Keadaan Gampong
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DUSUN T. RAJA LEMAN DAN DUSUN COT MANGGIE
Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Pengkajian Keadaan Gampong, di Gampong Pucok Pungkie
Kecamatan Kaway XVI Kabupaten Aceh Barat Provinsi Aceh dalam rangka Penyusunan RPJM Gampong,
maka pada hari ini:
Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah dusun/kelompok, yang telah dihadiri oleh wakil-wakil
kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Gampong sebagaimana tercantum
dalam daftar hadir terlampir.
membahas kegiatan pengkajian keadaan Gampong (PKG) melalui musyawarah dusun/kelompok adalah:
A. Materi
1. Pemetaan Potensi dan masalah;
2. Pengkajian dan Pemeringkatan Tindakan Potensi dan Masalah; dan
3. Serap aspirasi/gagasan masyarakat.

Notulen : …..……………………....................... dari ...............
Narasumber : 1. …..……………………................... dari ...............
2. …..……………………................... dari ...............
3. …..……………………................... dari ...............
4. …..……………………................... dari ...............
5. …..……………………................... dari ...............
dusun/kelompok menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah dusun/kelompok yaitu:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……
……
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……
……
……
……
Keputusan
……
dst.
……
……
……
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
……
……
……
sebagaimana mestinya.
……
……
……
……
……
…… Mengetahui, …nama Gampong…., ………. , ……, 20…
……
……
…… Ulee Jurong / Kelompok .................. Tim Penyusun
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
…… ………………………………… …………………………………
……
……
……
……
……
……
……
……
1. …………………………………………… 1. …………………
2. …………………………………………… 2. …………………
3. …………………………………………… 3. …………………
4. …………………………………………… 4. …………………
5. …………………………………………… 5. …………………
Format Daftar Aspirasi Masyarakat yang hadir pada Musyawarah Gampong
DAFTAR ASPIRASI MASYARAKAT

PADA MUSYAWARAH DESA TENTANG PERENCANAAN GAMPONG
PENYUSUNAN RPJM GAMPONG
DESA : ….....................
KECAMATAN : …....................
PROVINSI : ACEH
Nama / Lembaga / Kelompok /

No. Alamat Aspirasi Masyarakat
Unsur
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Keuchik…......... Ketua Tim Penyusun RPJM Gampong
………………………………… …………………………………
Format Daftar Rencana Program dan Kegiatan Pembangunan yang masuk ke Gampong
DAFTAR KEGIATAN PEMBAGUNAN YANG MASUK KE GAMPONG
DESA : ….....................
KECAMATAN : …....................
PROVINSI : ACEH
Prakiraan Pagu
No. Asal Program / Kegiatan Nama Program/ Kegiatan Prakiraan Pelaksana
Dana
Contoh
1 Dari Pemerintah
Air Bersih 800,000,000 PU Pusat
-
-
-
-
-
-
2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi
3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
4 Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat

oleh DPRK Kabupaten Aceh Barat -

Keuchik…............. Ketua Tim Penyusun RPJM Gampong
………………………………… …………………………………
Format Gambar Peta Sosial Desa
GAMBAR PETA SOSIAL GAMPONG
DESA : PUCOK PUNGKIE

KECAMATAN : KAWAY XVI
PROVINSI : ACEH
Format Gambar Kalender Musim
GAMBAR KALENDER MUSIM

PROVINSI : ACEH
Masalah/Keadaan/ PANCAROBA KEMARAU HUJAN

Kegiatan Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
Masa Panen ** ** ****
Musim Tanam dan

** ** *** **** ** ** ** ** ** ** ** **
Panen Talas
Kesehatan:
Penyakit Demam ** *** **** ***
Format Daftar Masalah dan Potensi Sketsa Gampong
DAFTAR MASALAH DAN POTENSI SKETSA GAMPONG

PROVINSI : ACEH
No. MASALAH POTENSI
1 Dusun Tgk. Raja Leman dan Cot manggie • Tenaga kerja

mengalami permasalahanTransportasi agak sedikit
terhambat dan terkendala dengan aliran air yang
melewati badan jalan
2 Dusun Tgk. Raja Leman dan Cot manggie • Tenaga kerja
mengalami permasalahan Jalan antar Dusun selalu
susah dilewati saat hujan karena becek dan licin
3 Ternak ketika dilepaskan sering merusak halaman • Tenaga kerja

rumah warga Masyarakat dan terdapat kotoran
ternak di sembarangan tempat dilingkungan
perumahan warga
5 Terhambatnya transportasi terutama ketika roda 4 • Tenaga kerja
atau becak memasuki kampung pucok pungkie
sedikit susah untuk dilewati
6 Badan Jalan Usaha Tani Mulai rusak dan susah • Tenaga kerja
untuk dilewati oleh becak para petani ketika
mengangkut hasil pertanian
7 Sering terjadi kecelakaan dijalan desa karena jalan • Tenaga kerja
banyak lubang • Arus Listrik Ada
• Tenaga kerja
8 Sawah Masih Sering terjadi kekurangan air
• Lahan Ada
Air Limbah Rumah Tangga Masih menggenangi • Tenaga kerja
9 Perkarangan Penduduk
Tidak terorganisir dengan baik kegiatan yang • Tenaga kerja

10 melibatkan antar desa
Mesjid Belum Memiliki Tempat wudhu dan sanitasi • Tenaga kerja

11 yang layak sehingga masyarakat kesulitan ketika
mengambil wudhu
Kendaraan Parkir tidak teratur untuk menghindari • Tenaga kerja

12 kepanasan atau kehujanan di halaman kantor desa • Lahan Ada
sehingga mengurangi keindahan kantor desa
Masih ditemukan rumah warga yang belum • Tenaga kerja

13 memiliki Jamban sehingga masih kesulitan ketika
buang air besar
Saluran air di persawahan dan perkebunan tidak • Pemerintah Gampong
14 mengalirkan air dengan baik sehingga
menghambat kegiatan pertanian dan perkebunan
Masjid gampong Pembangunnya masih belum • Pemerintah Gampong

15 selesai sehingga mengganggu aktivitas ibadah • Tokoh Agama
Masih Ada anak-anak yang belum bisa membaca Al • Pemerintah Gampong

16 Quran dengan Baik dan benar • Tokoh Agama
Penonton Permainan Volly masih kepanasan atau • Pemerintah Gampong

17 kehujanan sehingga membuat kondisi kurang • Tokoh Pemuda
nyaman
Susahnya mencari bahan-bahan herbal yang dapat • Lahan ada
18 dijadikan obat oleh masyarakat
• Kelompok PKK
Format Daftar Masalah dan Potensi dari Kalender Musim
DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI KALENDER MUSIM
GAMPONG : PUCOK PUNGKIE

PROVINSI : ACEH
No. MASALAH POTENSI
1 Di Dua Dusun ketika Musim Pancaroba Hasil Panen • Petani

Padi Tidak Maksimal Karena Terserang hama serta • Sawah
kekurangan PUpuk dan Panen sawit juga tidak • Kebun Sawit Masyarakat
maksimal karena Kekurangan Pupuk
2 Di Dua dusun di musim kemarau Tanaman Talas • Petani Talas

Diserang babi, Monyet dan Belalang sehingga • Lahan Tanaman Talast
menyebabkan petani Talas mengalami kerugian
3 Di dua Dusun banyak masyarakat yang terserang • Posyandu

demam dimusim hujan • Bidan Desa
• Puskesmas
Format Daftar Masalah dan Potensi Sketsa Gampong
DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI BAGAN KELEMBAGAAN

PROVINSI : ACEH
LEMBAGA MASALAH POTENSI
BUMG BUMG Tidak aktif Karena belum berbadan hukum Pengurus Lengkap
Memiliki Alat - Alat Pertanian
Memiliki Allat-alat Pesta
Kelompok Tani Kelompok tani belum terorganisir dengan Baik Pengurus Kelompok Tani
Lengkap
Lahan Pertanian
Posyandu Belum Maksimalnya Pelayanan Posyandu Kepada Bidan Desa

Masyarakat Kader Lengkap
Balai Posyandu Ada
Pemerintah Desa Pemerintah Desa masih Kurang dalam memberikan Aparatur Lengkap
pelayanan terhadap masyarakat Kantor Desa Ada
Tuha Peut Masih Belum Memahami TUPOKSINYA sehingga

Tuha Peut Tuha Peut Lengkap
Memunculkan Ketidak Harmonisan dengan Pemerintah Desa
PKK Kelompok PKK Belum aktif dalam melakukan Pengurus Lengkap

pembinaan Terhadap Masyarakat Operasional Sudah Tersedia
Pemuda Kelompok Pemuda Kurang aktif dalam menghidupkan Pengurus Lengkap

kegiatan kepemudaan Desa
Lembaga Keagamaan Masih Terlalu Minim Operasional Lembaga Keagamaan Pengurus Lengkap
Rumah Tani Amiruddin Rumah Tani amirudin sudah membantu Petani desa Kelompok Tani
dalam hal pengelolaan kelompok tani desa tetapi Lahan Pertanian
masyarakat belum terdampingi pengelolaan hasil Panen
Format Daftar Inventarisir Masalah
DAFTAR INVENTARISIR MASALAH
GAMPONG : ….....................
KECAMATAN : …....................
PROVINSI : ACEH
No. MASALAH LOKASI KETERANGAN
1 Di Dua Dusun ketika Musim Pancaroba Hasil Dusun Cot manggi dan Terjadi di Musim
Panen Padi Tidak Maksimal Karena Terserang Dusun T. Raja Leman Pancaroba
hama serta kekurangan Pupuk dan Panen
sawit juga tidak maksimal karena Kekurangan
Pupuk
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
…nama Gampong…., ………………. , ……, 20…
Mengetahui, Disusun oleh:
Ulee Jurong / Kelompok Ketua Tim Penyusun RPJM Gampong
………………………………… …………………………………
Format Daftar Inventarisir Potensi
DAFTAR INVENTARISIR POTENSI
GAMPONG : ….....................
KECAMATAN : …....................
PROVINSI : ACEH
No. POTENSI LOKASI KETERANGAN
Tenaga kerja Dusun Cot Manggi dan Dusun

1 Milik Masyarakat
T. Raja Leman
Dusun Cot Manggi dan Dusun

2 Arus Listrik
T. Raja Leman
Lahan Pertanian Dan Dusun Cot Manggi dan Dusun

3
Perkebunan T. Raja Leman

4 Lahan Desa
T. Raja Leman

5 Pemerintah Gampong
T. Raja Leman
Tokoh Agama Dusun Cot Manggi dan Dusun

6
T. Raja Leman

7 PKK
T. Raja Leman
Gampong\…., ………………. , ……, 20…

………………………………… …………………………………
Format Penentuan Tindakan Masalah
PENENTUAN TINDAKAN MASALAH

PROVINSI : ACEH
Tersedia
Dirasakan Sangat Menghambat Sering Potensi
Uraian
Masalah Oleh Banyak Parah/ Peningkatan Terjadi/ Untuk Jumlah Nilai
Peringkat
Orang Mendesak Pendapatan Berulang Memecahkan
Masalah
Di Dua Dusun ketika Musim Pancaroba

Hasil Panen Padi Tidak Maksimal Karena
Terserang hama serta kekurangan Pupuk 4 3 4 2 4 17 8
dan Panen sawit juga tidak maksimal
karena Kekurangan Pupuk
Di Dua dusun di musim kemarau
Tanaman Talas Diserang babi, Monyet
2 4 4 4 2 16 9
dan Belalang sehingga menyebabkan
petani Talas mengalami kerugian
Di dua Dusun banyak masyarakat yang
2 1 1 2 2 8 15
terserang demam dimusim hujan
BUMG Tidak aktif Karena belum berbadan

4 4 5 2 3 18 7
hukum
Kelompok tani belum terorganisir dengan

3 4 4 4 3 18 7
Baik
Belum Maksimalnya Pelayanan Posyandu

4 2 2 2 4 14 10
Kepada Masyarakat
Pemerintah Desa masih Kurang dalam

memberikan pelayanan terhadap 4 2 2 2 4 14 10
masyarakat
Tuha Peut Masih Belum Memahami
TUPOKSINYA sehingga Memunculkan
4 4 2 4 4 18 7
Ketidak Harmonisan dengan Pemerintah
Desa
Kelompok PKK Belum aktif dalam
melakukan pembinaan Terhadap
4 3 2 3 4 16 9
Masyarakat
Kelompok Pemuda Kurang aktif dalam

menghidupkan kegiatan kepemudaan 4 4 2 4 4 18 7
Desa
Masih Terlalu Minimnya Biaya Operasional
dan insentif lembaga keagamaan 5 4 3 4 3 19 6
Rumah Tani amirudin sudah membantu

Petani desa dalam hal pengelolaan
kelompok tani desa tetapi masyarakat 4 4 5 5 2 20 5
belum terdampingi pengelolaan hasil
Panen
Tersedia
Uraian
Peringkat
Masalah
Dusun T. Raja Leman dan Cot manggie
mengalami permasalahanTransportasi
agak sedikit terhambat dan terkendala
2 2 2 2 3 11 13
dengan aliran air yang melewati badan
jalan
Dusun T. Raja Leman dan Cot manggie

mengalami permasalahan Jalan antar
Dusun selalu susah dilewati saat hujan 2 2 2 2 3 11 13
karena becek dan licin
Ternak ketika dilepaskan sering merusak
halaman rumah warga Masyarakat dan
terdapat kotoran ternak di sembarangan 5 5 5 4 3 22 3
tempat dilingkungan perumahan warga
Terhambatnya transportasi terutama

ketika roda 4 atau becak memasuki
2 1 3 3 3 12 12
kampung pucok pungkie sedikit susah
untuk dilewati
Badan Jalan Usaha Tani Mulai rusak dan
susah untuk dilewati oleh becak para
petani ketika mengangkut hasil pertanian 5 5 5 5 4 24 1
Sering terjadi kecelakaan dijalan desa

karena jalan banyak lubang 5 5 5 5 4 24 1
Sawah Masih Sering terjadi kekurangan

4 5 5 5 4 23 2
air
Air Limbah Rumah Tangga Masih
menggenangi Perkarangan Penduduk 3 2 2 2 3 12 12
Tidak terorganisir dengan baik kegiatan

yang melibatkan antar desa 4 4 2 2 4 16 9
Mesjid Belum Memiliki Tempat wudhu

dan sanitasi yang layak sehingga
masyarakat kesulitan ketika mengambil 5 5 2 5 5 22 3
wudhu
Kendaraan Parkir tidak teratur untuk
menghindari kepanasan atau kehujanan
di halaman kantor desa sehingga 4 4 2 3 3 16 9
mengurangi keindahan kantor desa
Masih ditemukan rumah warga yang
belum memiliki Jamban sehingga masih 2 1 1 1 2 7 16
kesulitan ketika buang air besar
Saluran air di persawahan dan
perkebunan tidak mengalirkan air dengan
baik sehingga menghambat kegiatan 5 5 4 4 3 21 4
pertanian dan perkebunan
Masjid gampong Pembangunnya masih

belum selesai sehingga mengganggu 5 5 3 5 5 23 2
aktivitas ibadah
Masih Ada anak-anak yang belum bisa
membaca Al Quran dengan Baik dan 3 2 1 2 2 10 14
benar
Tersedia
Uraian
Peringkat
Masalah
Penonton Permainan Volly masih
kepanasan atau kehujanan sehingga
4 4 2 3 3 16 9
membuat kondisi kurang nyaman
Susahnya mencari bahan-bahan herbal

yang dapat dijadikan obat oleh 3 3 2 2 3 13 11
masyarakat
Format Penentuan Peringkat Tindakan
PENENTUAN PERINGKAT TINDAKAN

PROVINSI : ACEH
Pemenuhan Mendesak Dukungan Dukungan

Kebutuhan Untuk Peningkatan Potensi Peringkat
Tidakan Yang Layak Jumlah Nilai
Orang Segera Pendapatan Mengatasi Tindakan
Banyak Dilakukan Masyarakat Masalah
Pengadaan Obat-obatan pengusir hama pada

5 5 5 4 19 2
Tanaman Padi
Pengadaan PupukTanaman Padi dan Sawit 5 5 5 4 19 2
Penyuluhan Pertanian dari Tim Penyuluh

2 2 3 3 10 10
Pertanian
Pengadaan Bibit Sawit yang unggul
5 5 5 5 20 1
Pengadaan Bibit Padi Unggul

5 5 5 5 20 1
Penyertaan Modal untuk Pengembangan Usaha

BUMG untuk perdagangan PUPUK 5 5 5 5 20 1
Pelatihan Kelompok Tani

3 2 2 3 10 10
Pembangunan Pagar Kebun

5 5 5 4 19 2
Pengadaan Obat-obatan untuk hama Belalang

dan Ulat 4 5 5 3 17 4
Pengolahan Makanan Berbahan baku Talas

3 2 4 4 13 8
Pengadaan Ambulance Desa

5 5 2 4 16 5
Pembangunan Polindes
5 5 3 4 17 4
Pengadaan Tenaga Kesehatan didesa

5 5 3 4 17 4
Pelatihan Peningkatan Kapasitas Pengurus

BUMG 4 4 4 4 16 5
Musyawarah Desa Revitalisasi BUMG

3 5 4 4 16 5
Pelatihan Manajerial Kelompok Tani

3 3 3 3 12 9
Pelatihan Kelompok Tani dalam

mengembangkan Pertanian Desa 3 3 3 3 12 9
Pelatihan Kader Posyandu

4 4 3 3 14 7
Penambahan Biaya Operasional dan Insentif

Kader Posyandu 4 4 3 3 14 7
Pengadaan Alat-alat Posyandu

5 5 3 5 18 3
Rehab Gedung Posyandu
5 5 3 5 18 3
Penambahan PMT Bagi Balita, Ibu Hamil dan

Lansia 4 4 3 4 15 6
Pelatihan Peningkatan Aparatur desa

5 5 5 5 20 1
Penambahan Mobiler Kantor

5 5 3 3 16 5
Pelatihan Peningkatan Kapasitas Tuha Peut

5 5 3 5 18 3
Pelatihan Penyusunan Qanun Gampong

5 5 5 5 20 1
Penambahan Biaya Operasional Dan Tunjangan

Tuha Peut 5 4 3 3 15 6
Pelatihan Manajerial Kelompok PKK

5 5 5 5 20 1
Pelatihan Dasawisma
5 5 5 5 20 1
Penambahan Biaya Operasional Untuk

Pertemuan Bulanan Kelompok PKK 5 4 3 4 16 5
Pengadaan Operasional Kepemudaan

5 5 3 4 17 4
Pengadaan Sarana Prasarana Olahraga Desa

4 4 2 2 12 9
Pembangunan Gedung Pemuda dan mobilernya

5 3 2 3 13 8
Pelatihan Ketrampilan Kelompok Pemuda

sesuai dengan bakat dan minat 5 5 5 5 20 1
Penambahan Biaya Operasional TPA

5 5 2 4 16 5
Pengadaan Kitab Untuk TPA

5 5 2 4 16 5
Pembentukan unit Usaha Pembeliah hasil

pertanian di BUMG 4 2 4 4 14 7
Box Culvert lokasi dusun T. Raja Leman

sebanyak 5 Unit Dan Dusun Cot manggie 5 5 5 5 20 1
sebanyak 4 Unit
Jalan Rabat Beton 500 Meter
4 4 2 3 13 8
Pagar Adat sepanjang 5000 Meter

5 5 2 5 17 4
Talud Jalan Desa Sepanjang 6000 Meter

5 5 3 4 17 4
Talud Jalan Usaha Tani Sepanjang 4000 Meter

5 5 5 4 19 2
Pengadaan Penerangan Jalan Desa ( 30 Bh Lamp

5 5 2 5 17 4
Pemeliharaan Sumur Bor 54 Unit

5 5 5 5 20 1
Pembangunan Sumur Bor 3 Unit
5 5 5 5 20 1
Pembangunan Saluran Pembuang 300 Meter

4 4 2 3 13 8
Pembentukan kerjasama Antar Desa

5 4 4 4 17 4
MCK Plus
5 5 2 5 17 4
Tempat Parkir Kantor Desa

5 5 3 5 18 3
Jamban Keluarga Miskin

5 5 1 3 14 7
Pembersihan Drainase Lahan Pertanian dan Per

5 5 5 3 18 3
Pembangunan Mesjid
5 5 2 5 17 4
Rehab Bangunan TPA/TPQ

2 2 1 3 8 11
Pembangunan Tribun Lapangan Volly

5 3 2 4 14 7
Pembangunan Kebun Terpadu

5 5 5 5 20 1
…nama
GampongDesa…., ………………. , ……, 20…
………………………………… …………………………………
Format Daftar Gagasan Dusun/Kelompok -7-
DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : ……………………………………………………

PROVINSI : ACEH
Penerima Manfaat
Prakiraan
No. Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan Satuan Perem-
Volume Laki-laki A-RTM
puan
Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT. 01 1 unit 35 40 27
2 Pembangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 03 1,200 meter 100 125 90
3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15 orang 5 10 9
…..
-7-
Gampong …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Disusun Oleh :
Kepala Dusun / Kelompok Tim Penyusun RPJM Gampong
( ……………………….…………… ) ( ……………………………………… )
Format Rekapitulasi Gagasan Dusun/Kelompok -7-
REKAPITULASI DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK

PROVINSI : ACEH
Penerima Manfaat
Prakiraan
No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan Satuan Perem-
Volume Laki-laki
puan
Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT. 01 1 unit 35 40
2 Pembangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 03 1,200 meter 100 125
3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15 orang 5 10
…..
-7-
Gampong …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Disusun Oleh :
Kepala Dusun / Kelompok Tim Penyusun RPJM Gampong
( ……………………….…………… ) ( ……………………………………… )
-7-
nerima Manfaat
A-RTM
27
90
9
-7-
ggal …., …., ….

:
Gampong
…………… )
-2-
Format Laporan Pemetaan Aset
LAPORAN PEMETAAN ASET

GAMPO
: PUCOK PUNGKIE
NG
PROVINSI : ACEH
Jenis Barang / Aset Asal Usul Barang / Aset

No. Barang / Aset Asset/kekayaan asli Perolehan sah Keterangan
Bergerak Tidak Bergerak APBG
Desa lainnya
Mengetahui Gampong ………….…, tanggal …., …., ….

Petugas / Pengurus
Sekretaris Gampong,
Selaku Pembantu Pengelola Barang Milik Gampong
( ……………………………………… ) ( …………………………………………… )
Format Berita Acara Musyarawah Perencanaan Pembangunan Gampong
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN GAMPONG
Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan pembahasan dan penyepakatan Rancangan RPJM Gampong, di
Gampong ……… Kecamatan ........ Kabupaten Aceh Barat Provinsi Aceh dalam rangka Penyusunan RPJM
Gampong, maka pada hari ini:

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
telah diadakan kegiatan kegiatan musyawarah perencanaan pembangunan Gampong (musrenbang

Gampong yang telah dihadiri oleh wakil-wakil dusun/kelompok (delegasi) dan tokoh masyarakat, serta
unsur lain yang terkait Gampong sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
membahas kegiatan musyawarah Gampong tentang perencanaan Gampong adalah:
A. Materi
1. Pembahasan Rancangan RPJM Gampong;
2. Pemeringkatan prioritas kegiatan perbidang; dan
3. Penyepakatan Rancangan RPJM Gampong.

Notulen : …..……………………....................... dari ...............
Narasumber : 1. …..……………………................... dari ...............
2. …..……………………................... dari ...............
3. …..……………………................... dari ...............
4. …..……………………................... dari ...............
5. …..……………………................... dari ...............
Gampong menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah Gampong tentang perencanaan Gampong yaitu:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……
……
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……
……
……
Keputusan
……
……
dst.
……
……
……
Demikian
…… Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
……
……
sebagaimana
…… mestinya.
……
……
……
……
…… Mengetahui, Gampong…., ………………. , ……, 20…
……
……
…… Keuchik .................. Pimpinan Musyawarah
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
………………………………… …………………………………
1. …………………………………………… 1. …………………
2. …………………………………………… 2. …………………
3. …………………………………………… 3. …………………
4. …………………………………………… 4. …………………
5. …………………………………………… 5. …………………
SKORING DAN KRITERIA
RANCANGAN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH GAMPONG (RPJM-GAMPONG)
Tahun: ……… s/d ……………
DESA : #REF!
KECAMATAN : #REF!
KABUPATEN : #REF!
PROVINSI : #REF!
Bidang/ Jenis Kegiatan Skoring Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan
Kesesuaian
No Lokasi Volume Kegiatan dengan Kewenangan Pemenuhan Ketersediaan TOTAL RANKING
Bidang/ Kewenangan
Jenis Kegiatan Status Berskala Lokal Kebutuhan Dasar Sumber daya lokal
Sub Bidang Gampong
Perkembangan Gampong Masyarakat Gampong
Gampong
a b c. d e f g h i j k l m
I. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1 Sub Bidang Sarana 1 Penyediaan sarana (aset
dan Prasarana tetap) perkantoran/
Pemerintahan Desa pemerintahan
1). ………. 25 80 90 90 90 375 1
2). ………. 30 80 34 56 78 278 3
3). ………. 27 23 89 89 100 328 2
4). ………. - 4
2 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Catatan: Angka Skoring:
Jenis-jenis kegiatan yang termasuk dalam Sub Bidang Penyelenggaraan 1. Sangat Sesuai : 76 - 100
Pemerintahan Desa (Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional 2. Sesuai : 51 - 75
Pemerintahan Desa) tidak perlu didiskusikan. 3. Cukup Sesuai : 26 - 50
4. Kurang Sesuai : 1 - 25
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Ketua Kelompok Sekretaris Kelompok
(..........................) (............................)
Tahun: ……… s/d ……………
GAMPONG : #REF!
KECAMATAN : #REF!
KABUPATEN : #REF!
PROVINSI : #REF!
Kesesuaian
Bidang/ Kewenangan
Sub Bidang Gampong
Gampong
II. Pelaksanaan Pembangunan Desa
1 Pendidikan 1 Penyelenggaraan
PAUD/TK/TPA/TKA/
TPQ/Madrasah Non-Formal
Milik Desa** (Bantuan Honor
Pengajar, Pakaian Seragam,
Operasional, dst)
1). ………. 25 80 90 90 90 375 1
2). ………. 30 80 34 56 78 278 3
3). ………. 27 23 89 89 100 328 2
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Angka Skoring:
1. Sangat Sesuai : 76 - 100
2. Sesuai : 51 - 75
3. Cukup Sesuai : 26 - 50
………………., Tanggal, …, …, ….
(..........................) (............................)
Tahun: ……… s/d ……………
GAMPONG : #REF!
KECAMATAN : #REF!
KABUPATEN : #REF!
PROVINSI : #REF!
Kesesuaian
Bidang/ Kewenangan
Sub Bidang Gampong
Gampong
III. Pembinaan Kemasyarakatan
1 Ketenteraman, 1 Pengadaan/Penyelenggaraan
Ketertiban Umum, Pos Keamanan Desa
dan Pelindungan (pembangunan pos,
Masyarakat pengawasan pelaksanaan
jadwal ronda/patroli dll) **
1). ………. 25 80 90 90 90 375 1

2). ………. 30 80 34 56 78 278 3
3). ………. 27 23 89 89 100 328 2
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Angka Skoring:
2. Sesuai : 51 - 75
………………., Tanggal, …, …, ….
(..........................) (............................)
Tahun: ……… s/d ……………
GAMPONG : #REF!
KECAMATAN : #REF!
KABUPATEN : #REF!
PROVINSI : #REF!
Kesesuaian
Bidang/ Kewenangan
Sub Bidang Gampong
Gampong
IV. Pemberdayaan Masyarakat
1 Kelautan dan 1 Pelatihan/Bimtek/ Pengenalan
Perikanan Tekonologi Tepat Guna untuk
Perikanan Darat/ Nelayan **
1). ………. 25 80 90 90 90 375 1

2). ………. 30 80 34 56 78 278 3
3). ………. 27 23 89 89 100 328 2
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Angka Skoring:
2. Sesuai : 51 - 75
………………., Tanggal, …, …, ….
(..........................) (............................)
Tahun: ……… s/d ……………
GAMPONG : #REF!
KECAMATAN : #REF!
KABUPATEN : #REF!
PROVINSI : #REF!
Kesesuaian
Bidang/ Kewenangan
Sub Bidang Gampong
Gampong
V. Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak Dan Darurat Lainnya
1 Penanggulangan 1 Penanggulangan Bencana
Bencana
1). ………. 25 80 90 90 90 375 1

2). ………. 30 80 34 56 78 278 3
3). ………. 27 23 89 89 100 328 2
4). ………. - 4
2 Keadaan Darurat 2 Keadaan Darurat - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
4). ………. - 4
10 Sub Bidang……………. - 4
1). ………. - 4
2). ………. - 4
3). ………. - 4
Angka Skoring:
2. Sesuai : 51 - 75
………………., Tanggal, …, …, ….
(..........................) (............................)

Ceklist RPJMG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist RPJMG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEKLIST PEMERIKSAAN DOKUMEN RPJM DESA

No. Judul Formulir Ceklist

1 Qanun dan kelengkapan

BUKU DATA ASPIRASI MASYARAKAT

Nama/Lembaga Pihak Penyampai

Mengetahui, …nama Gampong…., ………………. , ……, 20…

, ………………. , ……, 20…

Hari dan Tanggal : ………………………………………

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

DAFTAR ASPIRASI MASYARAKAT

Nama / Lembaga / Kelompok /

Mengetahui, …nama Gampong…., ………………. , ……, 20…

DAFTAR KEGIATAN PEMBAGUNAN YANG MASUK KE GAMPONG

3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

4 Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat

Mengetahui, …nama Gampong…., ………………. , ……, 20…

GAMBAR PETA SOSIAL GAMPONG

DESA : PUCOK PUNGKIE

GAMBAR KALENDER MUSIM

DESA : PUCOK PUNGKIE

Masalah/Keadaan/ PANCAROBA KEMARAU HUJAN

Masa Panen ** ** ****

Musim Tanam dan

DAFTAR MASALAH DAN POTENSI SKETSA GAMPONG

DESA : PUCOK PUNGKIE

No. MASALAH POTENSI

1 Dusun Tgk. Raja Leman dan Cot manggie • Tenaga kerja

3 Ternak ketika dilepaskan sering merusak halaman • Tenaga kerja

Tidak terorganisir dengan baik kegiatan yang • Tenaga kerja

Mesjid Belum Memiliki Tempat wudhu dan sanitasi • Tenaga kerja

Kendaraan Parkir tidak teratur untuk menghindari • Tenaga kerja

Masih ditemukan rumah warga yang belum • Tenaga kerja

Masjid gampong Pembangunnya masih belum • Pemerintah Gampong

Masih Ada anak-anak yang belum bisa membaca Al • Pemerintah Gampong

Penonton Permainan Volly masih kepanasan atau • Pemerintah Gampong

DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI KALENDER MUSIM

GAMPONG : PUCOK PUNGKIE

No. MASALAH POTENSI

1 Di Dua Dusun ketika Musim Pancaroba Hasil Panen • Petani

2 Di Dua dusun di musim kemarau Tanaman Talas • Petani Talas

3 Di dua Dusun banyak masyarakat yang terserang • Posyandu

DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI BAGAN KELEMBAGAAN

DESA : PUCOK PUNGKIE

LEMBAGA MASALAH POTENSI

Memiliki Allat-alat Pesta

Posyandu Belum Maksimalnya Pelayanan Posyandu Kepada Bidan Desa

Tuha Peut Masih Belum Memahami TUPOKSINYA sehingga

PKK Kelompok PKK Belum aktif dalam melakukan Pengurus Lengkap

Pemuda Kelompok Pemuda Kurang aktif dalam menghidupkan Pengurus Lengkap

DAFTAR INVENTARISIR MASALAH

No. MASALAH LOKASI KETERANGAN

DAFTAR INVENTARISIR POTENSI

No. POTENSI LOKASI KETERANGAN

Tenaga kerja Dusun Cot Manggi dan Dusun

Dusun Cot Manggi dan Dusun

Lahan Pertanian Dan Dusun Cot Manggi dan Dusun

Dusun Cot Manggi dan Dusun

Dusun Cot Manggi dan Dusun

Tokoh Agama Dusun Cot Manggi dan Dusun

Dusun Cot Manggi dan Dusun

Gampong\…., ………………. , ……, 20…

PENENTUAN TINDAKAN MASALAH

Masa Panen ****