…………………..,…………………..

2020

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja
AMPL Kab. Kubu Raya
Lampira : Di
n
Hal : Pengajuan Proposal Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat
desa/kelurahan kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk
mendapatkan bantuan Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri tanda X pada
salah satu kotak yang sesuai dengan usulan):

□ Pembangunan baru

□ Peningkatan/Optimalisasi

□ Perluasan/Pengembangan untuk ______ KK atau ______ Jiwa di Dusun/RT

______________

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. ____________________

Rencana kontribusi masyarakat Rp.______________________ Rencana alokasi APB Desa
TA……… Rp.______________________. (Formulir proposal terlampir)

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala
Desa/Kader AMPL Sdr. ____________________ sebagai coordinator penyusunan proposal
Desa_______________________ melalui telp no……………………………

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Mengetahui,
Camat……………………….. Tim Penyusunan Proposal Kepala Desa………………….

(………………………………..) (……………………………….) (……………………………….)

 SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini,

Kepala Desa………………………………..Kecamatan…………………………Kabupaten Kubu
Raya mewakili masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk :

1) Menyediakan kontribusi masyarakat sesuai Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

2) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan
3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan
tarif pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan
recovery
4) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan
tarif pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan
recovery.
5) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang
terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh
masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
6) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarang (SBS) paling lambat
satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi program bantuan pembangunan
SPAM
7) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………………., …………………………….2020

Mengetahui:
Kepala Desa ………………..

Materai
6.000

(..............................................)
 BERITA ACARA
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISI SITUASI (IMAS I)
DAN PERSIAPAN PENYUSUNAN PROPOSAL DESA

Pada hari………………..,tanggal………,bulan……………..,tahun………., di Desa

………………………. Telah dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi
Masalah dan Analisis Situasi tahap 1, dengan hasil sebagai berikut :
1. Mengusulkan bantuan air minum dan sanitasi untuk wilayah
Desa……………………(sebutkan apakah seluruh wilayah desa atau pada
beberapa dusun yang diprioritaskan)
2. Jenis kegiatan yang diusulkan……………………………………………………..
(sebutkan apakah pembangunan SPAM baru, peningkatan SPAM yang ada
atau perluasan layanan dari SPAM yang ada)
3. Bagian-bagian dari kebutuhan pembangunan yang dapat dibiayai dari APB
Des
4. Jadwal alokasi pembiayaan dari APBDes, yaitu tahun……………(sebutkan
apakah pada tahun usulan atau pada tahun berikutnya)
5. Perkiraan besar kontribusi masyarakat yang dapat
dihimpun………………………..(sebutkan perkiraan niali berikut sumber-
sumbernya)
Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa………………………yang terdiri dari
perempuan…………..orang, laki laki………orang, dan dipimpin oleh………………….
Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan : dusun, laki-laki,
perempuan, kaya dan miskin.
Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Kader AMPL Tim Penyusunan Proposal Kepala Desa ……………

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

 BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA

Pada hari……………….,tanggal…………..bulan……………….tahun……….., di desa

…………………………dilaksanakan sosialisasi pamsimas yang dihadiri oleh
masyarakat Desa…………………………yang terdiri dari perempuan………..orang,
laki-laki………….orang dan dipimpin oleh………………………….Jumlah masyarakat
yang hadir telah menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, perempuan, kaya
dan miskin.
Acara sosialisasi :
1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….
4. ………………………………………….
5. ………………………………………….

Hasil sosialisasi :
 Masyarakat sepakat mengusulkan desa……………………mendapatkan
bantuan pembangunan sarana air minum
 Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari
ini
 Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati kader AMPL dan Tim
Penyusunan Proposal Desa
 Segera untuk menyusun proposal desa

Mengetahui,
Kepala Desa…………………. Perwakilan Masyarakat

(………………………………..) (……………………………….)
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DESA

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di

Desa...................... telah dilaksanakan musyawarah desa pembentukan tim
penyusun proposal desa, yang akan bertugas dalam menyusun proposal desa yang
akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten
……. ……., dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari

perempuan …………… orang; lakilaki ……………. orang dan dipimpin oleh
…………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan
dusun, laki-laki, dan perempuan.

Tim Penyusun Proposal desa terdiri dari:

1. ……………………..dari unsur perangkat desa
2. ……………………...dari unsur warga
3. …………………….dari unsur masyarakat praktisi pembangunan sarana,
kesehatan dan perubahan perilaku
4. ……………………...dari unsur Kader AMPL/Kader Pemberdayaan Masyarakat

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

(...........................................)
 BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di

Desa...................... telah dilaksanakan musyawarah desa pemilihan Kader AMPL
yang akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah dan Analisis
Situasi dalam rangka penyusunan proposal desa. Kader AMPL juga menjadi anggota
tim penyusunan proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan
(PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten Kubu Raya, dan dalam penyediaan informasi yang
diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari

perempuan …………… orang; laki laki ……………. orang dan dipimpin oleh
…………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan
dusun, laki-laki, dan perempuan.

Kader AMPL desa adalah:

1. ……………………..

2. ……………………..

3. ...............................

4. ................................

5. .................................

Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan

kemampuan dan pengetahuan terhadap permasalahan dan kebutuhan masyarakat
desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

(...................................)