INSTRUMEN EVALUASI

RENCANA KERJA MASYARAKAT HIBAH

INSENTIF DESA ( RKM HID )
TAHUN ANGGARAN : 2021

KABUPATEN : SUMBA TIMUR

KECAMATAN : KATALA HAMULINGU

DESA : KOMBAPARI

NAMA KKM : KOMBAPARI

NILAI RKM (Rp.) : 245.000.000

JENIS PERLUASAN
 Checklist Kelengkapan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

KELENGKAPAN

No Urain
Tidak
Ada Keterangan
Ada

1. RINGKASAN RKM

2. Bab I PENDAHULUAN

3. Bab II STRUKTUR ORGANISASI KKM & BPSPAMS

4. Bab III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

5. Bab IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

6. Bab V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

7. Bab VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

8. Bab VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

Bab VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH

9.
MASYARAKAT

Bab IX. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR

10.
MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT

Lampiran:

1. Peta Sosial dan Peta Sanitasi yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM

2. DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SPAM atau Sanitasi Sekolah, gambar teknik
sesuai dengan yang direncanakan)
3. RAB dibuat terpisah untuk :
a. Operasional KKM
b. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat
c. Konstruksi SPAM
11. d. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah
e. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat
f. Pelatihan Badan Pengelola
Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air
(dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin
melewati serta Surat Perjanjian lainnya)

4. Hasil pemeriksaan kualitas air

5. Hasil identifikasi dampak lingkungan

6. Daftar Kesanggupan Kontribusi In kind dan In-cash

7. Berita acara kesepakatan iuan

 PT.1-20AEvaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat
CATATAN/
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)

BAB I PENDAHULUAN
1. TUJUAN KEGIATAN: Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan: (Cek kualitas data)
(a) PEMBANGUNAN BARU  Penambahan pemanfaat air minum untuk meningkatkan akses maysrakat memperoleh layanan
(b) PERLUASAN SPAM melalui kegiatan:
(c) PENINGKATAN  Pembangunan Baru
 Perluasan
 Peningkatan
 Akses air minum dan sanitasi berkelanjutan setelah kegiatan pembangunan SPAM selEsai
2 HASIL IMAS Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan: (Cek kualitas data)
 Kondisi saat ini (existing) terkait kses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi (dalam
tabel). Data ini menentukan butuh dan tidaknya masyarakat desa terhadap pembangunan SPAM
sesuai dengan menu kegiatan
 Data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan dan kapasitas masyarakat dalam
(tabel). Data-data ini digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM dan
sanitasi
BAB II STRUKTUR ORGANISASI KKM
1. STRUKTUR ORGANISASI KKM  Menjelaskan struktur organisasi KKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan
jenis kelamin
 Menjelaskan struktur organisasi BPSPAMS

BAB III RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

1. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT Telah menjelaskan rencana kegiatan pelatihan (dalam tabel)
Merencanakan pelatihan terkait :  Jenis pelatihan
 Konstruksi sarana air minum/sanitasi,  Tujuan pelatihan
PT.1-20B
 CATATAN/
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)

 pembukuan dan pengelolaan keuangan  Jumlah Peserta

 pengadaan barang dan jasa
3.1. EVLAUASI KELAYAKAN DESIGN /PERENCANAAN SPAM & SANITASI
2. KEGIATAN SPAM DI MASYARAKAT
 Pelaksana
 Waktu pelaksanaan pelatihan
2.1. Desig/perencanaan HARUS EFEKTIF DAN EFISIEN (coret yang tidak perlu)
1. Jenis opsi teknologi sesuai dengan potensi sumber air baku untuk (Sesuai / tidak sesuai)
menjamin keberlanjutan
2. Ketersediaan air baku (sesuai dengan potensi lokal) yang cukup (Sesuai / tidak sesuai)
3. Rencana jumlah penerima manfaat (Sesuai / tidak sesuai)
4. Perhitungan hidrolis pipa. Perhitungan hidrolis pipa sesuai dengan (Sesuai / tidak sesuai)
umur perencanaan dan cukup menjamin pengembangan jaringan di
masa depan.
5. Perhitungan teknis pompa dan kapasitasnya (jika menggunakan (Sesuai / tidak sesuai)
pompa)
6. Jenis penggunaan energi dan perhitungannya (misal menggunakan (Sesuai / tidak sesuai)
genset dan listrik)
7. Kelengkapan gambar teknis dan tipikal (mulai dari Bangunan (Sesuai / tidak sesuai)
Penangkap/Produksi, Bangunan Pelayanan dan Distribusi, dan
Bangunan Pelengkap)
8. Biaya per kapita efektif (biaya pembangunan harus sebanyak (Sesuai / tidak sesuai)
mungkin memberikan jumlah penerima manfaat)
9. Daftar penerima manfaat, termasuk calon pelanggan yang akan (Sesuai / tidak sesuai)
memasang Sambungan Rumah
10. Rencana pengembangan berupa Sambungan Rumah (Sesuai / tidak sesuai)
2.2. Spesifikasi teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan
11. Penggunaan spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan (Standard (Sesuai / tidak sesuai)
Pamsimas, Kementerian PUPR, dan SNI)
12. Gambar jaringan perpipaan (untuk sistem Perpipaan) termasuk (Sesuai / tidak sesuai)
rencana penempatan HU/KU dan SR dilengkapi dengan detail
sambungan (detail jucntion) dan asesoris
 CATATAN/
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)

13. Kelengkapan gambar teknis, termasuk gambar bangunan pelengkap (Sesuai / tidak sesuai)
seperti: SPAL, tower, bak gate-valve, dsbnya
14. Bangunan Non Perpipaan mengikuti ketentuan standard teknis, (Sesuai / tidak sesuai)
meliputi bangunan Penampung Air Hujan, Sumur Gali yang
Terlindungsi, Penangkap Mata Air terlindungi, dsbnya

3. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH
KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI
4.
MASYARAKAT DAN SEKOLAH
15. Penggunaan material pipa, pompa, dan genset harus dilengkapi (Sesuai / tidak sesuai)
dengan brosur atau dokumen pendukung agar mudah diketahui info
teknisnya
16. Jika diperlukan harus ada dokumen garansi penggunaan pompa dan (Sesuai / tidak sesuai)
genset, dsbnya
17. Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing (Sesuai / tidak sesuai)
bangunan sarana air minum yang direncanakan
18. Terdapat kebutuhan jamban sekolah yang aman dan mudah diakses (Sesuai / tidak sesuai)
murid sekolah
19. Design/perencanaan jamban sekolah telah memperhatikan laki-laki, (Sesuai / tidak sesuai)
perempuan, dan penyandang disabilitas
20. Jamban sekolah tersedia air bersih untuk penggelontoran dan (Sesuai / tidak sesuai)
dilengkapi dengan septic tank
21. Terdapat kebutuhan sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) yang (Sesuai / tidak sesuai)
dilengkapi dengan pembuangan SPAL dan peletekan sabun
22. Desain CTPS memperhatikan ramah anak dan penyandang (Sesuai / tidak sesuai)
disabilitas
23. Perencanaan sarana sanitasi sekolah (jamban sekolah dan CTPS) (Sesuai / tidak sesuai)
dilengkap dengan gambar teknik dan analisa harga satuan
24. Kegiatan telah sesuai untuk mendukung peningkatan perilaku Stop (Sesuai / tidak sesuai)
Buang Air Besar (Stop BABS) di masyarakat dan sekolah
25. Kegiatan telah mendukung peningkatan akses dengan sanitasi (Sesuai / tidak sesuai)
berkelanjutan, penggunaan jamban sehat permanen
26. Kegiatan telah mendukung upaya peningkatan perilaku cuci tangan (Sesuai / tidak sesuai)
dengan sabun di masyarakat dan sekolah
27. Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan (Sesuai / tidak sesuai)
masyarakat

PT.1-20B

CATATAN/
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)

BAB IV REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

1. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 28. Kesesuaian antara Biaya RKM per jenis kegiatan dengan sumber (Sesuai / tidak sesuai)
dana yang digunakan BLM dan kontribusi masyarakat (in-cash dan
in-kind)
29. Terdapat lembar rekapitulasi kegiatan dan biaya (Sesuai / tidak sesuai)
2. RENCANA SELURUH KEGIATAN RKM 30. Kesesuaian jadwal pelaksanaan RKM dengan rencana pencairan (Sesuai / tidak sesuai)
dana dengan pembobotan sesuai dengan volume kegiatan
31. Terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai siklus hingga (Sesuai / tidak sesuai)
penyelesaian kegiatan atau konstruksi di desa
BAB V RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT
1 DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN 32. Menjelaskan metode pengadaan, waktu pelaksanaan pengadaan, (Sesuai / tidak sesuai)
JASA dan dokumen2 pendukung pelaksanaan kegiatan
33. Terdapat brosur material yang akan digunakan, terutama untuk pipa (Sesuai / tidak sesuai)
(SNI), pompa dan genset
BAB VI RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT
1. KONTRIBUSI UANG TUNAI & KONTRIBUSI 34. Kebutuhan dana kontribusi masyarakat (incash dan inkind) terhadap (Sesuai / tidak sesuai)
NATURA (IN-KIND) total biaya total kegiatan
35. Terdapat daftar kontribusi masyarakat (Sesuai / tidak sesuai)

BAB VII RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

1. PENGAMANAN LINGKUNGAN 36. Apakah kegiatan Pamsimas tidak menimbulkan dampak negatif (Sesuai / tidak sesuai)
penting (cek negatif list)
37. Penggunaan material tidak merusak lingkungan (Sesuai / tidak sesuai)
38. Peletakan dan pemilihan sumber air, serta sarana SPAM tidak (Sesuai / tidak sesuai)
membahayakan pengguna mau lingkungan sekitar (misal bangunan
diletaknya di tebing, pengambil sumber air tidak merusak hutan,
dsbnya)
39. Terdapat sarana pembuangan air limbah (Sesuai / tidak sesuai)

CATATAN/
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)

40. Jamban dilengkapi septic tank, namun jika belum ada septic tank (Sesuai / tidak sesuai)
harus berjarak lebih 10M dibawah sumber air
41. Terdapat daftar negatif list (Sesuai / tidak sesuai)
2. PENGAMANAN SOSIAL 42. Keterlibatan masyarakat laki-laki, perempuan, dan penyandang (Sesuai / tidak sesuai)
disabilitas
43. Penggunaan tanah (hibah, ijin pakai, atau ijin) dilewati dilengkapi (Sesuai / tidak sesuai)
dengan dokumen pendukung
44. Keterlibatan indigenous people (jika ada) (Sesuai / tidak sesuai)

BAB VIII RENCANA PEMANTAUAN & PELAPORAN KEGIATAN OLEH MASYARAKAT

1. RENCANA MONITORING & PELAPORAN 45. Kesesuaian pelaksanaan kegiatan monitoring& pelaporan, dan (Sesuai / tidak sesuai)
KEGIATAN waktu pelaksana kegiatan monitoring & pelaporan
46. Rencana kegiatan monitoring, uji petik, dan pelaporan (Sesuai / tidak sesuai)
47. MIS day (atau hari untuk pelaporan data MIS) (Sesuai / tidak sesuai)

BAB IX RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM & KEGIATAN PHBS
1 RENCANA OPERASIONAL DAN 48. Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan (Sesuai / tidak sesuai)
PEMELIHARAAN (O&P) sekolah
49. Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang (Sesuai / tidak sesuai)
akan diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk
operasi, pemeliharaan dan pengembangan
50. Penerapan iuran dengan diperhitungkan, iuran tetap (Sesuai / tidak sesuai)
Rp_ ./KK/bulan atau sesuai penggunaan air
51. Rata-rata harga air Rp_ /M3 untuk HU/KU (Sesuai / tidak sesuai)
52. Untuk Sambungan Rumah (SR) dengan iuran progresif (Sesuai / tidak sesuai)
( _) M3 sampai dengan ( _) M3 : Rp_ /M3
( _) M3 sampai dengan ( _) M3 : Rp_ /M3
( _) M3 sampai dengan ( _) M3 : Rp_ /M3
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : item kegiatan utama yang harus di evaluasi
Kolom (3) : indikator yang harus ada dalam RKM
Kolom (4) : merupakan hasil evaluasi antara indikator dan yang tertera dalam RKM (dapat diisi cukup atau perlu perbaikan) Kolom (5) : merupakan
penjelasan dari kolom (4), bila perlu perbaikan dijelaskan (item2 yang perlu diperbaiki)
Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa

Harga satuan (Rp)

Persentase
Uraian
Perbedaan Keterangan
 No Pekerjaan Bahan Satuan RKM Harga Toko-1/ Harga Toko-2/ Harga Toko-3/
Harga
Penyedia Penyedia Penyedia
Rata-rata
Jasa - 1 Jasa - 2 Jasa - 3

Catatan:

 Harga rata-rata adalah harga RATA-RATA dari Harga Toko/ Penyedia Jasa yang disurvei.
 Persentase Perbedaan Harga = (harga satuan RKM – harga rata rata)/harga rata rata.
 Persentase perbedaan harga antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada dalam RKM termasuk dalam katagori wajar berkisar ± 5%.
 Harga barang yang dimaksud adalah sudah memperhitungkan biaya transportasi sampai di desa.
 Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor.