PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN HULU

Alamat: Jalan Manjul Raya No.01 Kec.Seruyan Hulu kode pos (74291) Kalimantan Tengah

Tumbang Manjul, Oktober 2020

Kepada
Yth. Bupati Seruyan
Cq. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Kabupaten Seruyan
di-
Kuala Pembuang

SURAT PENGANTAR
Nomor :900//keu/-SH/X/2020

No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan

01 02 03 04
01 Penyampaian Surat Permintaan Pembayaran Dana 1 ( satu ) Disampaikan dengan hormat
Desa (SPP-DD) Tahap III Desa Marandang Tahun Berkas sebagai bahan pertimbangan
Anggaran 2020. lebih lanjut, Terimakasih.

Plt.Camat Seruyan Hulu

MALIKUL, S.SH
Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19670220 199503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HULU
Alamat : Jalan Manjul Raya No.01 Kec.Seruyan Hulu kode pos (74291) Kalimantan Tengah

Kepada
Nomor : 900/ /PMD-SH/X/2020 Yth Bupati Seruyan
.
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa (DD) di-
Tahap III Desa Marandang Tahun Anggaran Kuala Pembuang
2020

DenganHormat,
SehubungantelahdilaksanakannyakegiatanverifikasiDokumenAnggaranPendapatan Belanja
Desa (APBDes) Perubahan TahunAnggaran 2020 desa Marandang Kecamatan Seruyan Hulu
Kabupaten Seruyan yang dilaksanakanoleh Tim VerifilasiKecamatan Seruyan Hulu,
bersamainidisampaikanbeberapahalterkaitdenganhasilpelaksanaanVerifikasioleh Tim
Kecamatandiantaranya :

1. DokumenAnggaranPendapatan Belanja Desa (APBDes) Perubahan Desa

MarandangTahunAnggaran 2020, telahdisesuaikandandirevisiolehKepalaDesaMarandang
danPelaksana Pengelolaan Keuangan Desa sesuaidenganurusanbidangkegiatan,
jumlahbesarananggarandandientrydenganmenggunakanAplikasiSistemKeuanganDesa
(SISKEUDES);
2. Tim VerifikasiKecamatan Seruyan Hulu telahmeneliti,
memeriksadanmenyetujuisertamenyatakanlayakterhadapDokumenPerubahan APBDes
DesaMarandang yang telahmemenuhi syaratuntukmengajukanpencairandanaPerubahan Dana
Desa (DD) Tahap III TahunAnggaran 2020;
3. Terlampirdisampaikan 1 (satu) berkasDokumenAPBDes Perubahanberikut data dukung
kelengkapannyauntukPengajuanPencairan Dana danPenerbitanSuratPerintahPencairan Dana
(SP2D) Perubahan Dana Desa(DD) Tahap III Tahun Anggaran 2020.

Demikiandisampaikan, atasperhatiandankerjasamanyadiucapkanterimakasih.

Tumbang Manjul, Oktober2020

Plt.Camat Seruyan Hulu

MALIKUL, S.SH
Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19670220 199503 1 002

TembusandisampaikankepadaYth:
1. Sekretaris Daerah KabupatenSeruyan (sebagailaporan);
2. InspekturSeruyan (sebagailaporan);
3. Kepala DPMD Kabupaten Seruyan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HULU
Alamat : Jalan Manjul Raya No.01 Kec.Seruyan Hulu kode pos (74291) Kalimantan Tengah

REKOMENDASI PENCAIRAN DANA DESA

Nomor : 900//PEM-SH/X/2020

Dalam rangka melaksanakan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 18 Tahun 2020 Tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Seruyan Nomor 03 Tahun 2020 tentang Penetapan Pembagian dan Rincian Dana Desa Tahun
Anggaran 2020, dan dengan memperhatikan Surat dari Desa Marandang Nomor 900/121/DTL-SH/X/2020
Tanggal29September 2020,Perihal PermohonanDiterbitkan Rekomendasi Pencairan Perubahan Dana Desa(DD)
Tahap IIIuntuk Desa MarandangTahun 2020 dan Laporan Realisasi Dana Desa Tahap II Tahun 2020 serta
kelengkapan dokumen pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Perubahan Dana Desa (DD) Tahap III Tahun
Anggaran 2020, maka bersama ini direkomendasikan pencairan Perubahan Dana Desa (DD) tahap III Tahun
Anggaran 2020 kepada :

Desa : Marandang
Jumlah yang diminta : Rp.183.447.200
(seratus delapan puluh tiga juta empat ratus empat puluh tujuh ribu dua ratus rupiah)
SPP :DD Tahap III
NomorRekeningKas Desa : 402.0202.00495-7

DemikianRekomendasi inidibuatuntuk bahanselanjutnya, terimakasih.

Tumbang Manjul,30Oktober2020
Plt.Camat Seruyan Hulu

MALIKUL, S.SH
Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19670220 199503 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Inspektur Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang;
2. Kepala DPMD Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang,Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291

Kepada
Nomor : 900/123/DTL-SH/X/2020 Yth BupatiSeruyan
.
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. PejabatPengelolaKeuangan Daerah
Perihal : PermohonanPencairanDana Desa (DD) Tahap di-
III Desa MarandangTahunAnggaran 2020 Kuala Pembuang

BerdasarkanPeraturan Bupati Seruyan Nomor 18 Tahun 2020 Tentang Perubahan

atas Peraturan Bupati Seruyan Nomor 03 Tahun 2020 tentang Penetapan Pembagian dan Rincian
Dana Desa Tahun Anggaran 2020, bersama ini kami mengajukanpermohonan Pencairan
Perubahan Dana Desa (DD) Tahap III TahunAnggaran 2020, sebesarRp.183.447.200(seratus
delapan puluh tiga juta empat ratus empat puluh tujuh ribu dua ratus rupiah) untukDesa
Marandang Kecamatan Seruyan Hulu KabupatenSeruyan.
Adapunsebagaibahanpertimbangan kami lampirkan :
1. Rekomendasipencairan Perubahan DD dariKecamatan;
2. Verifikasirencanapencairan Perubahan DD dariKecamatan;
3. Verifikasirencanapencairan Perubahan DD dariSatgasKecamatan;
4. Surat PernyataanPenggunaan Perubahan DD Tahap III;
5. Ringkasan SPP Perubahan DD Tahap III;
6. FaktaIntegritas;
7. SuratPernyataanTanggungJawabMutlakuntuk Perubahan DD;
8. FotocopyRekeningkasDesadan NPWP;
9. Surat HasilEvaluasiPerubahan APBDes TahunAnggaran 2020 dariKecamatan;
10. PerdestentangPerubahan APBDes TahunAnggaran 2020;
11. Surat Pengantar Tentang Perubahan APBDes Tahun Anggaran 2020 dari DPMD Kabupaten
Seruyan;
12. Laporan Realisasi Dana Desa s.d Tahap II berdasarkan PMK 40
13. LaporanRealisasiPelaksanaanAnggaranPendapatandanBelanjaDesa Per sumber dana s.d
Tahap II TahunAnggaran 2020 (Siskeudes).

DemikianPermohonan inidisampaikanuntuk bahanpertimbanganselanjutnya,

terimakasih.

Marandang, Oktober 2020

KEPALA DESA

HARMANTO
 VERIFIKASI RENCANA PENCAIRAN PERUBAHAN DANA DESA (DD) TAHAP III
TAHUN ANGGARAN 2020DARI KECAMATAN

Kecamatan : Seruyan Hulu

Desa : Marandang

Cek list pemeriksaankelengkapan dokumen Pencairan Perubahan Dana Desa (DD) Tahap III Tahun Anggaran 2020

HasilPemeriksaan
No Uraian Tidak
Ada
Ada
BlangkoVerifikasi rencana pencairan Perubahan DD Tahap III Tahun Anggaran 2020
1
dari Satgas KecamatanAslidanFotocopy
2 SuratPernyataanPenggunaan DD Tahap III Tahun Anggaran 2020
3 FaktaIntegritas
SuratPernyataanTanggungJawabMutlakuntuk Perubahan DD Tahap III Tahun Anggaran
4
2020
5 Ringkasan SPP DD Tahap III Tahun Anggaran 2020

6 Laporan Realisasi Dana Desa s.d Tahap II berdasarkan PMK 40 Tahun 2020
Laporan Realisasi Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Per sumber dana
7
Tahun Anggaran 2020 (Siskeudes).
8. Fotocopy rekening kas desa dan NPWP
Surat Pengantar Tentang Perubahan APBDes Tahun Anggaran 2020 dari DPMD
9.
Kabupaten Seruyan
10. Surat hasil evaluasi Perubahan APBDes Tahun Anggaran 2020 dari Kecamatan
11. Peraturan Desa tentang Perubahan APBDes Tahun Anggaran 2020
Berita Acara hasil Musyawarah Desa :
12. a. SK BPD tentang Persetujuan Perdes APBDes
b. Berita Acara tentang Persetujuan Perdes Perubahan APBDes
13. Salinan Daftar Aset Desa

14. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJMDes)

15. Rencana Kerja Pembangunan Desa (RKPDes)

16. Peraturan Kepala Desa tentang Pelaksanaan Perubahan APBDes Tahun Anggaran 2020
Peraturan Kepala Desa tentang Pelaksanaan perubahan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun
17.
Anggaran 2020
18. Surat Keputusan Bupati Seruyan tentang Pengangkatan Kepala Desa

19. Surat Keputusan Bupati Seruyan tentang Pengesahan Pengangkatan BPD

20. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat Desa

21. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Kaur Keuangan Desa

22. Surat Keputusan Kepala Desa tentang PPKD

23. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Lembaga Lainnya.

BerdasarkanhasilpemeriksaankelengkapandokumenrencanapenggunaanPerubahan APBDes,
sertahasilpembahasanbersama Tim Fasilitasidan Tim
Pendamping/AssistensiKecamatanmakadirekomendasikansebagaiberikut :

LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakanuntukmengajukan

PermohonanPencairan ADD/DD
TIDAK LAYAK atau KURANG MEMENUHI SYARAT danperludiperbaiki
OlehDesa

Catatan :

Rekomendasiinidibuat di : Tumbang Manjul

PadaTanggal :September 2020
Dibuat olehTim Verifikasi Kecamatan :Satgas Seruyan Hulu

NO NAMA TANDA TANGAN

3
 VERIFIKASI RENCANA PENCAIRAN PERUBAHAN DANA DESA (DD)TAHAP III
TAHUN ANGGARAN 2020 DARI SATGAS KECAMATAN

Kecamatan : Seruyan Hulu

Desa : Marandang

Cek list pemeriksaankelengkapan Dokumen Pencairan Perubahan Dana Desa (DD) Tahap III Tahun Anggaran 2020.

HasilPemeriksaan
No Uraian
Ada Tidak Ada

1 Peraturan Kepala Desa tentang Perubahan APBDes

2 RKPDes
3 Rincian Perubahan APBDes
4 Ringkasan Perubahan APBDes per Sumber Dana
5 Perubahan APBDes per Sumber Dana

BerdasarkanhasilpemeriksaankelengkapandokumenrencanapenggunaanPerubahan APBDes
sertahasilpembahasanbersama Tim Fasilitasidan Tim
Pendamping/AssistensiKecamatanmakadirekomendasikansebagaiberikut :

LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakanuntukmengajukan

PermohonanPencairan ADD/DD

TIDAK LAYAK atau KURANG MEMENUHI SYARAT danperludiperbaiki

OlehDesa

Catatan :

Rekomendasiinidibuat di : Tumbang Manjul

PadaTanggal :September 2020
Dibuat olehSatgas Kecamatan : Seruyan Hulu

NO NAMA TANDA TANGAN

1

3
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang,Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291

Kepada
Nomor : 900/121/DTL-SH/X/2020 Yth Camat Seruyan hulu
.
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : PermohonanDiterbitkanRekomendasi
PencairanAlokasiDana Desa (DD) TahapIII Desa Tumbang Manjul
Marandang TahunAnggaran 2020

BerdasarkanPeraturan Bupati Seruyan Nomor 18 Tahun 2020 Tentang Perubahan atas

Peraturan Bupati Seruyan Nomor 03 Tahun 2020 tentang Penetapan Pembagian dan Rincian Dana
Desa Tahun Anggaran 2020, bersamainidisampaikan Surat PermintaanPembayaran (SPP) Dana
Desa (DD) Tahap III TahunAnggaran2020 Desa Marandang Kecamatan Seruyan hulu
KabupatenSeruyansebagaiberikut :
Jumlah yang diminta : 183.447.200(seratus delapan puluh tiga juta empat ratus empat
puluh tujuh ribu dua ratus rupiah)
SPP : DD Tahap III
NomorRekeningKasDesa : 402.0202.00495-7
DenganLampiransebagaiberikut :
1. Surat PernyataanPenggunaan DD Tahap III;
2. Ringkasan SPP DD TahapIII ;
3. FaktaIntegritas;
4. Surat PernyataanTanggungJawabMutlakuntuk DD;
5. FotocopyRekeningkasDesadan NPWP;
6. Surat HasilEvaluasi Perubahan APBDesTahunAnggaran 2020 dariKecamatan;
7. PerdestentangPerubahan APBDes TahunAnggaran 2020;
8. Surat Pengantar TentangPenyampaian Perubahan APBDes Tahun Anggaran 2020 dari DPMD
Kabupaten Seruyan;
9. Laporan Realiisasi Dana Desa s.d Tahap II berdasarkan PMK 40;
10. LaporanRealisasiPelaksanaanAnggaranPendapatandanBelanjaDesa Per sumber dana s.d
Tahap II TahunAnggaran 2020 (Siskeudes).

DemikianPermohonan inidisampaikanuntuk bahanpertimbanganselanjutnya, terimakasih

Desa Marandang, Oktober2020

KepalaDesa

HARMANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang,Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangandibawahiniHARMANTO,KepalaDesaMarandang KecamatanSeruyan Hulu

KabupatenSeruyan, denganinimenyatakanbahwa :

1. Tidakakan melakukan praktekKorupsi, KolusidanNepotisme( KKN );

2. Akan melaporkankepadapihak yang
berwajib/berwenangapabilamengetahuiadaindikasiKorupsi,KolusidanNepotisme( KKN ) didalam proses
pengadaan/penggunaandana;
3. Apabilasayamelanggarhal-hal yang telahsayanyatakandalamfaktaintgritasinisayabersediadikenakansanksi
moral, administrasisertadituntutgantirugidanpidanasesuaidenganketentuanperaturanPerundang-undangan
yang berlaku.
DemikianlahFaktaIntegritasinisayabuatdalamrangkap 2 (dua) danbermateraicukup

Desa Marandang, Oktober2020

KepalaDesa

Materai
6000

HARMANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang,Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangandibawahiniHARMANTO, KepalaDesaMarandangKecamatan Seruyan Hulu

KabupatenSeruyansebagaipenerimaBantuanKeuangankepadaDesa berupa Perubahan Dana DesaTahap
IIIsebesarRp.183.447.200(seratus delapan puluh tiga juta empat ratus empat puluh tujuh ribu dua ratus
rupiah),
denganinimenyatakanbahwasayabertanggungjawabmutlakterhadapkebenaranpenetapandanperhitunganBantu
anKeuangankepadaDesasebagaimana tertuangdalamPeraturan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 18 Tahun
2020 Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Seruyan Nomor 03 Tahun 2020 tentang Penetapan
Pembagian dan Rincian Dana Desa Tahun Anggaran 2020,.

Apabiladikemudianharidiketahuiterjadipenyimpanganterhadappenetapandanperhitunganbiayasertape
nyalurandanpenggunaanbantuankeuangantersebutdiatassehinggakemudianmenimbulkankerugiantersebutkek
as Daerah danbersediadituntutsesuaidenganperaturanPerundang-undangan yang berlaku.

Dokumen-dokumenpendukungsebagaipersyaratanbantuanini kami
simpandandiarsipkansebagaikelengkapanadministrasidanpertanggungjawabansertakeperluanpemeriksaanoleh
aparatpengawasfungsional.

Demikiansuratpertanggungjawabaninisayabuatdengansebenarnya.

Desa Marandang, Oktober2020

KepalaDesa

Materai
6000

HARMANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang,Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291

SURAT PERNYATAAN
NOMOR:900/122//X/2020

Yang BertandaTangan di bawahini HARMANTO,KepalaDesa Marandang, Kecamatan Seruyan Hulu KabupatenSeruyan

menyatakan telah mencantumkan Dana Perubahan Dana Desa (DD) Tahap IIITahun Anggaran 2020 dalam Perubahan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Desa Marandang Tahun Anggaran 2020, berikut rencana kegiatan
penggunaan belanjanya dan segera melaksanakan kegiatan tersebut setelah menerima transfer ke rekening Kas desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat penyaluran Dana Perubahan Dana Desa (DD) Tahap IIITahun
Anggaran 2020.

Tumbang Laku, Oktober 2020

KEPALA DESA
Materai
6000
HARMANTO

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN HULU
 DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang,Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291
 
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
DANA DESA TAHAP III
NOMOR : 900/124/DTL-SH/X/2020
               

RINGKASAN SPP DANA DESA

1  
Desa Marandang  
. :
2 Nomor dan Tanggal  
04 Tahun 2020 Tanggal 24 Agustus 202004 Tahun 2020 Tanggal 24
. APBDesa :
Agustus 2020
3 Jumlah Dana yang   Rp
 
. diminta : 183.447.200,00
4 Nomor
    : 402.0202.00495-7    
. Rekening
5
Penjelasan  : Pengajuan Pencairan Perubahan DD Tahap III Tahun 2020
.
 
Jumlah Alokasi Dana Desa Rp 938.850.000,00

RINGKASAN SPP

NOMOR SPP TANGGAL SPP JUMLAH DANA

09 Maret 2020 Rp 379.862.800,00
2020 Rp 375.540.000,00
             Oktober 2020    Rp. 183.447.200,00
     
JUMLAH Rp 610.527.000,00
Sisa Dana yang belum di SPP - kan Rp -
 
   
            Desa Marandang, Oktober 2020
KEPALA DESA, KAUR KEUANGAN DESA,
                 
                 
 
 
             
           LIADI
HARMANTO