PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KECAMATAN PENINJAUAN
DESA MENDALA
Alamat: Jln Raya Baturaja – Peninjauan Kode Pos 32191

Mendala, 02 Desember 2022

Kepada
Yth. Bpk Camat Peninjauan
di -
Peninjauan

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 140/106/MDL/XII/2022

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1. Permohonan Pencairan Dana Siltap 1 Berkas
Triwulan IV (Empat) Desa Mendala
Kecamatan Peninjauan Kabupaten Ogan
Komering Ulu

KEPALA DESA MENDALA

DODI FARISI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN PENINJAUAN
DESA MENDALA
Alamat: Jln Raya Baturaja – Peninjauan Kode Pos 32191

Mendala, 02 Desember 2022

Kepada
Nomor : 140/107/MDL/XII/2022
Sifat : Penting Yth. Bupati Ogan Komering Ulu
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Keuangan
Perihal : Permohonan Dana ADD Siltap Dan Aset Daerah Kab.OKU
Triwulan IV Tahun Anggaran 2022 di -
Baturaja

Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Ogan Komering Ulu Pengajuan Permohonan
Dana ADD Siltap untuk:
a. Desa : Mendala
b. Kecamatan : Peninjauan
c. Jumlah Dana : Rp. 133.890.000,- terbilang (Seratus Tiga Puluh Tiga Juta Delapan
Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)
d. Atas Nama : Dodi Farisi, SE
e. Nomor Rekening : 1413020271
f. Kebutuhan : Bulan Oktober s/d Bulan Desember Tahun 2022.

Untuk melengkapi permohonan ini, sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan, antara
lain :

1. Surat Pengantar Camat dilengkapi dengan lembar verifikasi oleh Pejabat dari Kecamatan;
2. Surat Permohonan Pencairan ADD Penghasilan Tetap;
3. Daftar Nama Penerima ADD Siltap;
4. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM);
5. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Belanja (SPTJB);
6. Surat Pernyataan Pengguna Anggaran;
7. Fotocopy Perdes APBDes Perubahan dan Penjabaran APBDes Perubahan Tahun 2022;
8. Fotocopy SK Pengangkatan Kepala Desa, Perangkat Desa, Staf Desa, Anggota BPD dan
RT/RW yang dilegalisir oleh camat;
9. Daftar Absensi Penerima ADD Siltap yang diketahui oleh Camat;
10. Fotocopy NPWP Desa;
11. Fotocopy Rekening Koran/ Rekening Kas Desa;
12. Realisasi Operasional BPD Triwulan Sebelumnya;
13. Realisasi dan Pertanggung Jawaban / Tanda terima Triwulan sebelumnya.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.

KEPALA DESA MENDALA

DODI FARISI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN PENINJAUAN
DESA MENDALA
Alamat: Jln Raya Baturaja – Peninjauan Kode Pos 32191

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA - LS

Nomor : 140/108/MDL/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dodi Farisi, SE

Jabatan : Kepala Desa
Desa : Mendala
Kecamatan : Peninjauan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas

segala tindakan yang mengakibatkan pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai
berikut :

Kode Tangga No.

No Penerimaan Uraian Jumlah (Rp.)
Rekening l SPM
01 02 03 04 05 06 07
Rp. 133.890.000,-
1. 1413020271 Desa Belanja - -
Mendala Bantuan
Keuangan ADD
Kecamatan
Peninjauan SILTAP Tahap
IV Tahun
Anggaran 2022

JUMLAH Rp. 133.890.000,-

a. (Seratus Tiga Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)

Mendala, 02 Desember 2022

Kepala Desa Mendala,

DODI FARISI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN PENINJAUAN
DESA MENDALA
Alamat: Jln Raya Baturaja – Peninjauan Kode Pos 32191

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 140 /109/MDL/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dodi Farisi, SE

Jabatan : Kepala Desa Mendala

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada SPTJB LS Nomor : 140/108/MDL/XII/2022
tanggal 02 Desember 2022 bagi Desa Mendala Kecamatan Peninjauan Kabupaten
Ogan Komering Ulu telah dihitung dengan benar dan berdasarkan bukti-bukti
pengeluaran yang sah.

2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran dan kekurangan

pungutan setoran pajak berdasarkan SPM tanggal ...................... Nomor
...................................... tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kembali
ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mendala, 02 Desember 2022

Kepala Desa Mendala,

DODI FARISI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN PENINJAUAN
DESA MENDALA
Alamat: Jln Raya Baturaja – Peninjauan Kode Pos 32191

SURAT PERNYATAAN PENGGUNA ANGGARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dodi Farisi, SE

Jabatan : Kepala Desa
Desa : Mendala
Kecamatan : Peninjauan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas

segala tindakan yang mengakibatkan pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran untuk Dana ADD Siltap Triwulan IV (Empat) Sebesar Rp.
133.890.000,- (Seratus Tiga Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah) tidak
akan digunakan untuk keperluan kegiatan lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya apabila dikemudian
hari timbul masalah adalah tanggung jawab kami.

Mendala, 02 Desember 2022

Kepala Desa Mendala,

DODI FARISI, SE