PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN TUAH NEGERI

Alamat: Jl. Lintas Simpang Semamang Lubuk Rumbai Kec. Tuah Negeri Kode Pos 31664

Tuah Negeri, ............................ 2020

Nomor : 140 / / TN / 2020 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala DPPKAD Kab. Musi Rawas
Lampiran : - (Selaku BUD Kab. Musi Rawas)
Hal : Persetujuan Penerbitan Surat Melalui Kepala DPMD Kab. Mura
Perintah Pencairan Dana (SP2D) di -
Alokasi Dana Desa Tahap I (Satu) Muara Beliti
Tahun 2020

Sehubungan dengan Surat Kepala Desa Jaya Bhakti Kecamatan Tuah Negeri
Nomor : 140/ / JB / 2020 Tanggal ......................... 2020, perihal permohonan Penerbitan
Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Alokasi Dana Desa (ADD) untuk Desa Jaya Bhakti
Tahap I (Satu) Tahun 2020 dan memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Permohonan penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) kepada Kepala Badan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Kabupaten Musi Rawas selaku
Bendahara Umum Daerah (BUD) melalui Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa (DPMD) Kabupaten Musi Rawas yang telah diverifikasi Camat.
2. Fotocopy rekening Giro Desa.
3. Fotocopy NPWP Desa.
4. Surat pernyataan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5. Surat permohonan penyaluran ke rekening diketahui Camat.
6. Rencana Penggunaan Dana (RPD) per Tahap sesuai APBDes.
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kepala Desa untuk penggunaan Alokasi Dana Desa
yang akan diterima bermaterai 6.000’-
8. Fakta Integeritas bermaterai 6.000’-
9. APBDes Tahun 2020 dan Soft Copy APBDes dengan format pdf yang ditanda tangani
oleh Kepala Desa.

Persyaratan tersebut telah dipenuhi/dilengkapi, maka kami memberikan

persetujuan dan rekomondasi kepada Kepala Desa Jaya Bhakti untuk menerima penerbitan
Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Alokasi Dana Desa Tahap I (Satu) Tahun 2020
dengan rincian sebagai berikut :
1. Belanja Bidang Penyelenggara Pemerintah Desa Rp. 291.160.000,-
2. Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Rp. 27.850.000,-
Jumlah Rp. 319.010.000,-

Terbilang : (Tiga ratus sembilan belas juta sepuluh ribu rupiah)

Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

CAMAT TUAH NEGERI

CHRISTIANDI, SE
Pembina
NIP. 19750114 200604 1 006

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1 Bupati Musi Rawas di Lubuklinggau (sebagai laporan)
2 Kepala DPMD Kabupaten Musi Rawas
3 Kepala DPPKAD Kabupaten Musi Rawas di Muara Beliti
4 Inspektur Kabupaten Musi Rawas di Muara Beliti.

KELENGKAPAN ADMINISTRASI
 ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHAP I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2019

DESA : Jaya Bhakti

KECAMATAN : Tuah Negeri
KABUPATEN : Musi Rawas
Nomor Surat / Tanggal Surat : 140 / .......... / TN / 2020 tanggal ............................ 2020
Tanggal Diterima Surat : ………………..………. 2020

TIDAK
NO. KELENGKAPATAN ADMINISTRASI ADA KET
ADA
1 Permohonan penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
kepada Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Kabupaten Musi Rawas selaku Bendahara Umum
Daerah (BUD) melalui Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa (DPMD) Kabupaten Musi Rawas yang telah diverifikasi
Camat.
2 Fotocopy rekening Giro Desa.
3 Fotocopy NPWP Desa.
4 Surat pernyataan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5 Surat permohonan penyaluran ke rekening diketahui Camat.
6 Rencana Penggunaan Dana (RPD) per Tahap sesuai APBDes.
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kepala Desa untuk penggunaan
Alokasi Dana Desa yang akan diterima bermaterai 6.000’-
8 Fakta Integeritas bermaterai 6.000’-
9 Fotocopy APBDes Tahun 2020 dan Soft Copy APBDes dengan
format pdf dengan menggunakan siskeudes V2.02.02 yang sudah
ditanda tangani oleh Kepala Desa.

Telah diteliti dan diverifikasi tanggal, ........... ………. 2020 oleh :

MENGETAHUI KASI PMD

CAMAT TUAH NEGERI KECAMATAN TUAH NEGERI,

CHRISTIANDI, SE ABDUL FAHMI RIZAL

Pembina NIP. 19790101 200312 0 005
NIP. 19750114 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TUAH NEGERI
DESA JAYA BHAKTI
Alamat : Jl. Sukakarya Desa Jaya Bhakti Kec. Tuah Negeri Kab. Musi Rawas Kode Pos 31664

Jaya Bhakti, ......................... 2020

Kepada
Nomor : 140 / / JB /2020 Yth. Kepala DPPKAD Kab. Musi Rawas
Sifat : Penting (Selaku BUD Kab. Musi Rawas)
Lampiran : 1 (satu) Berkas Melalui Kepala DPMD Kab. Mura
Hal : Permohonan Penerbitan Surat di -
Perintah Pencairan Dana (SP2D) Muara Beliti
Alokasi Dana Desa Tahap I Desa Jaya
Bhakti Tahun 2020

Sehubungan dengan telah tersedianya Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun 2020
pada Rekening Daerah Kabupaten Musi Rawas, bersama ini kami sampaikan
permohonan Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Tahap I (Satu) Alokasi
Dana Desa Tahun 2020 Sebesar Rp. 319.010.000,- : Terbilang : (Tiga ratus Sembilan
belas sepuluh ribu rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

NO JUMLAH DANA
RINCIAN
REK (RP)

2.1 BIDANG PENYELENGGARA PEMERINTAH DESA 291.160.000,-

2.3 BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN 27.850.000,-

JUMLAH 319.010.000,-

Demikian disampaikan, kiranya Bapak dapat segera merealisasikannya terima

kasih.

MENGETAHUI
KEPALA DESA JAYA BHAKTI KAUR KEUANGAN

DARMAN DESMA SUTOPO

MENGETAHUI
CAMAT TUAH NEGERI

CHRISTIANDI, SE
Pembina
NIP. 19750114 200604 1 006

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Musi Rawas di Lubuklinggau (sebagai laporan)
2. Kepala DPMD Kabupaten Musi Rawas
3. Kepala DPPKAD Kabupaten Musi Rawas di Muara Beliti
4. Inspektur Kabupaten Musi Rawas di Muara Beliti.
5. Camat Tuah Negeri

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

 KECAMATAN TUAH NEGERI
DESA JAYA BHAKTI
Alamat : Jl. Sukakarya Desa Jaya Bhakti Kec. Tuah Negeri Kab. Musi Rawas Kode Pos 31664

Jaya Bhakti, 2020

Nomor : 140 / / JB / 2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala DPPKAD Kab. Musi Rawas
Lampiran : 1 (satu) berkas (Selaku BUD Kab. Musi Rawas)
Hal : Permohonan Penyaluran di -
ke Rekening Desa Muara Beliti

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DARMAN
Jabatan : Kepala Desa Jaya Bhakti Kecamatan Tuah Negeri
Alamat : Desa Jaya Bhakti Kecamatan Tuah Negeri

2. Nama : DESMA SUTOPO

Jabatan : Kaur Keuangan Desa Jaya Bhakti Kecamatan Tuah Negeri
Alamat : Desa Jaya Bhakti Kecamatan Tuah Negeri

Bersama ini saya mohon kepada Bapak agar kiranya dapat merealisasikan
Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I (Satu) Tahun 2020 untuk disalurkan ke rekening Giro
dengan Nomor : 200.301.0138 pada Bank Sumsel Babel Cabang Pembantu Muara Beliti
atas nama Desa Jaya Bhakti Kecamatan Tuah Negeri Kabupaten Musi Rawas.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jaya Bhakti, 2020

Kepala Desa Jaya Bhakti

DARMAN

MENGETAHUI
CAMAT TUAH NEGERI

CHRISTIANDI, SE
Pembina
NIP. 19750114 200604 1 006

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Musi Rawas di Lubuklinggau (sebagai laporan)
2. Kepala BPMPD Kabupaten Musi Rawas
3. Kepala DPPKAD Kabupaten Musi Rawas di Muara Beliti
4. Inspektur Kabupaten Musi Rawas di Muara Beliti.
5. Camat Tuah Negeri

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

 KECAMATAN TUAH NEGERI
DESA JAYA BHAKTI
Alamat : Jl. Sukakarya Desa Jaya Bhakti Kec. Tuah Negeri Kab. Musi Rawas Kode Pos 31664

SURAT PERNYATAAN
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jaya Bhakti Kecamatan Tuah Negeri

Kabupaten Musi Rawas, dengan ini mengajukan penyaluran Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

sabagai berikut :

Nomor NPWP : 00.821.243.3-303.000

Atas Nama : Kaur Keuangan Desa Jaya Bhakti Kecamatan Tuah Negeri Kabupaen Musi Rawas

Demikian disampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jaya Bhakti, 2020

Kepala Desa Jaya Bhakti

DARMAN

MENGETAHUI
CAMAT TUAH NEGERI

CHRISTIANDI, SE
Pembina
NIP. 19750114 200604 1 006

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Musi Rawas di Lubuklinggau (sebagai laporan)
2. Kepala DPMD Kabupaten Musi Rawas
3. Kepala DPPKAD Kabupaten Musi Rawas di Muara Beliti
4. Inspektur Kabupaten Musi Rawas di Muara Beliti.
5. Camat Tuah Negeri

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

 KECAMATAN TUAH NEGERI
DESA JAYA BHAKTI
Alamat : Jl. Sukakarya Desa Jaya Bhakti Kec. Tuah Negeri Kab. Musi Rawas Kode Pos 31664

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMAN
Jabatan : Kepala Desa Jaya Bhakti
Alamat : Desa Jaya Bhakti Kecamata Tuah Negeri

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II (Dua) Tahun 2019 untuk Desa Jaya Bhakti Kecamatan
Tuah Negeri Kabupaten Musi Rawas Sebesar Rp. 259.226.680,- : (Dua Ratus Lima puluh
Sembilan juta dua ratus dua puluh enam ribu enam ratus delapan puluh Rupiah), yang disalurkan
ke Rekening Desa sesuai dengan surat perintah pencairan dana (SP2D) Nomor : 03358 /LS-
PPKD/SP2D/2019 Tanggal 26 September 2019 telah masuk ke Rekening Desa (Copy rekening Koran
terlampir).

2. Bahwa Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II (Dua) telah dibelanjakan sesuai dengan rekapitulasi
penggunaan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap II (Dua) Tahun 2019 yang mengacu pada RKP
dan APBDes Tahun Tahun 2019.

3. Penggunaan Alokasi Dana Desa (ADD) sebagaimana angka 2 telah dipertanggungjawabkan (di
SPJ-kan) sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan bukti-bukti
pengeluaran yang sah Penggunaan Alokasi Dana Desa (ADD) tersebut dan SPJ tersimpan di
Kaur Keuangan Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

JAYA BHAKTI, 2020

YANG MENYATAKAN
KEPALA DESA JAYA BHAKTI

DARMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TUAH NEGERI
DESA JAYA BHAKTI
Alamat : Jl. Sukakarya Desa Jaya Bhakti Kec. Tuah Negeri Kab. Musi Rawas Kode Pos 31664

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMAN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Jaya Bhakti Kecamata Tuah Negeri

Dalam rangka pemberian Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I (Satu) yang bersumber dari APBN Tahun
2020 untuk kegiatan Pemerintah Desa, Pembinaan Kemasyarakatan Desa, untuk Desa Jaya Bhakti
Kecamatan Tuah Negeri Kabupaten Musi Rawas, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui indikasi Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam pelaksanaan kegiatan pengunaan Alokasi Dana Desa yang
dibiayai oleh APBD Kabupaen Musi Rawas.

3. Akan menggunakan Alokasi Dana Desa sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
APBDes serta pelaksanaanya akan mematuhi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

4. Bersedia diaudit oleh intansi yang berwenang atas penggunaan Alokasi Dana Desa yang diterima
melalui Pemerintah Kabupaten Musi Rawas Tahun Anggaran 2020.

5. Akan bertanggungjawab secara Formal dan Material atas penggunaan Alokasi Dana Desa yang
bersumber dari APBD Kabupaten Musi Rawas Tahun Anggaran 2020.

6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam pakta integritas ini saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenarnya agar penuh tanggung jawab.

JAYA BHAKTI, 2020

YANG MENYATAKAN
KEPALA DESA JAYA BHAKTI

Materai

DARMAN

MENGETAHUI
CAMAT TUAH NEGERI

CHRISTIANDI, SE
Pembina
NIP. 19750114 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN TUAH NEGERI
DESA JAYA BHAKTI
Alamat : Jl. Sukakarya Desa Jaya Bhakti Kec. Tuah Negeri Kab. Musi Rawas Kode Pos 31664

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

KEPALA DESA UNTUK PENGGUNAAN ALOKASI DANA DESA YANG AKAN DITERIMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMAN
Jabatan : Kepala Desa Jaya Bhakti
Alamat : Desa Jaya Bhakti Kecamata Tuah Negeri

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I (satu) tahun 2020 yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa) untuk Desa Jaya Bhakti Kecamatan Tuah Negeri
Kabupaten Musi Rawas Sebesar Rp. 319.010.000,- Terbilang : (Tiga ratus sembilan belas juta sepuluh
ribu rupiah) yang disalurkan ke rekening, Nomor : 200.301.0138 pada Bank Sumsel Babel Cabang
Pembantu Muara Beliti atas nama Desa Jaya Bhakti Kecamatan Tuah Negeri Kabupaten Musi
Rawas. Akan dialokasikan sesuai dengan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa)
Tahun Anggaran 2020.

2. Dan apabila ternyata pengalokasiannya tidak sesuai maka siap diproses sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

JAYA BHAKTI, 2020

YANG MENYATAKAN
KEPALA DESA JAYA BHAKTI

DARMAN

MENGETAHUI
CAMAT TUAH NEGERI

CHRISTIANDI, SE
Pembina
NIP. 19750114 200604 1 006