KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK INSTANSI PEMERINTAR ‘SIA SAS WRIP EIS DENG HURUF ATA STA Wan ah Hirani Ryn ESSERE HTH RN LP Jens Peubahan HPermoncnan Wal Peataan SecaraJsbatan © Nomar iLHer| . (Gis car pena) ‘A IDENTITAS WAJIB PAJAK: 1. NemorPkeok Wai Pala do] foo] El FE] Elo] Dep 2. Namavwajo Peek WEKEL DAYAL ICHAT B. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK INSTANSI PEMERINTAH, Kategori: Insane Pemoitah Pusat ni rm mt Tota ravens oe Sti Kod Woyah Dae i 4. Nama instansi Peresintah (DIETSTAT JOIADSIAT Te ans 2. Alamat stan Perrin Jian (TL Teja) vl esial [5 ons Newer aTRW ' omen CATAL GMAIL Keeamatan (TlulATAl [Alelcrel aT Kota Kabupaton wish lA Alwals Prat STUIMATTETEIA fe TETATTIA Kodo Pos = Telel4] ‘Nomor Telepon OTBTAT ZT FATS PST TETOTO) tio. ratsinite ‘NomerTolopon Soler OTT 2] Aal si s1 1 ole (naraonone) Sure (emai) 9. denttas —kepalainstansiPereriniah, kus pengguna —anggaran, pejabat_ yang melaksanakan fungsi tata lussha keuangan, su Kepala dese: va Peo (UTA CMA 0 VWieTol el Forel el ele TstoT oo lort ewe 4 Wdontias Pojabat Bendahare Pengeluaran atau perangkat des Narra Pegowal (Dielelm i é E a i wc Tele Newe OTe 5, ldartias Plat Bendahara Penerinaan: Nama Pegees ni ewe PERNYATAAN Dengan menyaderi soparuhrya akan segalaakbotryatermasuk sanksisanksi sesual dengan ketentuan _perundang- "udangan yang bern saya manyalakanbahw aps yang telah saya bertahukan cats adit banar dan fngka, saya: Ai erssl 14 - 07-2220 Tela cat Petugas, goon, Lenghap dan nar —“DESmMaA CUTOPD