BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN GORONTALO

FORM BUKTI KEHADIRAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM KOTA

SAMPAI DENGAN 8 ( DELAPAN ) JAM

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO PELAKSANA SPD JABATAN HARI TANGGAL
NAMA/NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 Nur Amin Mustapa Ketua

Rabu 2 November
 Tahun Ang
: 2022
Nomor Buk
: ………./KW/419665/2022
Akun :
Kepada : RISNA
419665 -IY. DAUD, S.APBAWASLU
SEKRETARIAT
Satker : KABUPATEN GORONTALO

Kuitansi/ Bukti Pembayaran

Sudah Terima Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Satker SEKRETARIAT BAWASLU KABUPATEN GORONTALO

Jumlah Uang : Rp 456,000

Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Rupiah

Kuitansi Supplier :

Untuk Pembayaran : Pembayaran Belanja Bahan berupa Alat Tulis Kantor (ATK) pada Sekretariat Pan
Kecamatan Bongomeme sesuai Nota terlampir.

Bongomeme, 2022
PENERIMA UANG

ASNA LASENA

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar, 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

RAHMAWATY M. SULAIMAN, S.Ag RISNA I.Y DAUD, S.AP

NIP. 19711109 200312 2 005 NIP. 19830515 200212 2 003

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab
Penerima Barang
KW/419665/2022

Y. DAUD, S.APBAWASLU
SEKRETARIAT
TEN GORONTALO

pada Sekretariat Panwaslu

e, 2022
MA UANG

LASENA

2022
geluaran

D, S.AP
0212 2 003
 SEKRETARIAT BAWASLU KABUPATEN GORONTALO

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : ………………………………. omor : …/PB/419

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Memerinta
Bendahara pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :

###

Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Rupiah

Kepada : RISNA I.Y.DAUD, S.AP

Untuk Pe : Pembayaran Belanja Bahan berupa Alat Tulis Kantor (ATK) pada Sekretariat Panwaslu
Bongomeme sesuai Nota terlampir.

Atas dasar:

1. Kuitansi/bukti Pembelian : ………./KW/419665/2022

2. Nota/bukti penerimaan bara: …………………………………………
(bukti lainnya)

Di Bebank:
Kegiatan, : 115.01.CQ.6838.QIC.
Kode : 115.5.01.CQ

Diterima tanggal …….. Kab.Gorontalo,……….

……………………………….
Bendahara Pengeluaran Penerima Uang/ Uang Muka Pejabat Pembuat Komitmen

RISNA I.Y DAUD, S.AP ASNA LASENA RAHMAWATY M. SULAIMAN, S.Ag

NIP. 19830515 200212 2 003 Sebagai pihak ke 3 NIP. 19711109 200312 2 005
NTALO

mbuat Komitmen Memerintahkan

ada Sekretariat Panwaslu Kecamatan

……………………………….

Komitmen

SULAIMAN, S.Ag
0312 2 005
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran ST Nomor : ………………

Tanggal : …………………..

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Pembayaran
Belanja
Uang Perjalanan
1 Transport 1 x 150,000 Rp. 150,000 Dinas dalam
asi / BBM kota Dalam
rangka
……………,
JUMLAH Rp. 150,000 selama 1
(satu) hari
#NAME?

Gorontalo,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

RISNA I.Y DAUD, S. AP ………………………..

NIP. 19830515 200212 2 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 150,000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

RAHMAWATY M. SULAIMAN, S. Ag
NIP. 19711109 200312 2 005
KETERANGAN
logo

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : ………………………..
NIP :
Jabatan : ………………………

1 Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (ST) No : …………. Tanggal : …………... 2022 dengan ini kami
2 menyatakan dengan
Biaya perjalanan sesungguhnya
pegawai dibawahbahwa : tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran,
ini yang
meliputi :
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
tanggal …...
Transport
1 1 x 150,000 Rp. 150,000 November
asi 2022
bertempat
JUMLAH Rp. 150,000 di ………...,

3 Biaya uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Limboto, 2022
Mengetahui/Menyetujui, Yang Melakukan Perjalanan
Pejabat Pembuat Komitmen

RAHMAWATY M. SULAIMAN, S. Ag ………………………..

NIP. 19711109 200312 2 005
KETERANGAN
 LOGO KECAMATAN
DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PERJALANAN DALAM DAERAH DELAPAN JAM
……………………………………………

TANGGAL TRANSPO
JUMLAH
NO NAMA JABATAN PERJALA JUMLAH HARI RTASI / TANDA TANGAN
DITERIMA
NAN BBM

1 2 3 4 5 6 8 9
1 1 Hari ### ### 1
2 1 Hari ### ### 2
3 1 Hari ### ### 3

450,000 450,000 #NAME?

MENGETAHUI Limboto, 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BENDAHARA PENGELUARAN
KAB.GORONTALO KAB. GORONTALO

RAHMAWATY M. SULAIMAN, S.Ag RISNA I.Y DAUD, S.AP

NIP. 19711109 200312 2 005 NIP. 19830515 200212 2 003