UNTUK DINAS SURAT BUKTI / KWITANSI Dibukui Pos No : ………………………..

Lembar ke : …… Kode Rekening : 1.20.14.45.01.5.2.3.26.17

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Kantor Camat Tanjung Palas Timur

Uang banyaknya : Tiga Juta Rupiah

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

Buat bayar : Untuk Pembayaran Honorarium Panitia Pengadaan Barang Jasa (pengadaan Gedung PKK) Sesuai SK
Nomor 13.A Tahun 2012 Kecamatan Tanjung Palas Timur
KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR

a. Honor Ketua Pengadaan Barang Jasa Rp 1,100,000

b. Honor Sekretaris Pengadaan Barang Jasa Rp 1,000,000
c. Honor Anggota Pengadaan Barang Jasa Rp 900,000
Rp 3,000,000

Tanah Kuning, 29 Agustus 2012

Penerima,

Terbilang : Rp. 3,000,000.00

MULYADI

Lunas dibayar pada

Disetujui, Diketahui, Tanah Kuning, ……………….. 2012
Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

Drs.SIGIT RAHARJO MAKROMI, SE, M. AP MULYADI

NIP. 19681210 199003 1 010 NIP. 19720612 200003 1 010 NIP. 19851206 201001 1 007

UNTUK DINAS Dibukui Pos No : ………………………..

Lembar ke : ……
SURAT BUKTI / KWITANSI
Kode Rekening : 1.20.14.28.05.5.2.3.26.01

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Kantor Camat Tanjung Palas Timur

Uang banyaknya : Lima Juta Dua ratus Ribu Rupiah

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

Buat bayar : Pemberian Uang Saku dan Uang Transportasi sesuai SK Camat Tanjung Palas Timur No.
KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR

………...Tahun 2012 tanggal ………Agustus 2012 dengan rincian sebagai berikut :

a. Honorium Panitia Pelaksana HUT RI ----> Rp 2,310,000
b. Uang Saku Petugas Upacara HUT RI ----> Rp 2,890,000
jumlah Rp 5,200,000

Tanah Kuning, ……………….. 2012

Penerima,

Terbilang : Rp. 5,200,000.00

MULYADI

Lunas dibayar pada

Disetujui, Diketahui, Tanah Kuning, ……………….. 2012
Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

Drs. SIGIT RAHARJO HIDAYATUN NUR, SE.Par MULYADI

NIP. 19681210199003 1 010 NIP. 19641212 199203 1 018 NIP. 19830214201001 1 001
 TANDA TERIMA HONORIUM
PANITIA PELAKSANA HUT RI KE-69 TINGKAT KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2014
Kode Rekening : 1.20.14.45.04.5.2.1.01.01

H O N O R ( Rp.)
NO N A M A TUGAS / JABATAN TANDA TANGAN
JUMLAH PPh DIBAYAR
MANSUR ISMAIL, SSTP
1 Camat/Muspika 600,000 90,000 510,000
NPWP.78.473.054.1-727.000
1. 2.
AKP. MUJIONO
2 Kapolsek/Muspika 600,000 90,000 510,000
NPWP
SERMA MASRUKIN
3 Danramil/Muspika 600,000 30,000 570,000
NPWP
3. 4.
ASRORI, S.IP
4 Penanggung Jawab 500,000 25,000 475,000
NPWP 14.464.525.6-727.000
MAKMUR
5 Ketua 400,000 20,000 380,000
NPWP 89.701.850.3-727.000
5. 6.
HAIRIL AFARI.H, S.Sos
6 Sekretaris 350,000 17,500 332,500
NPWP 16.124.497.5-727.000
BAHARUDDIN,B
7 Koordinator 300,000 15,000 285,000
NPWP 89.701.849.5-727.000
7. 8.
MUHITURRSYIDA
8 Koordinator 300,000 15,000 285,000
NPWP 36.401.243.5-727.000
ASPIAN NUR, SE
9 Koordinator 300,000 15,000 285,000
NPWP 78.955.557.0.727.000
9 10
HJ. MARDIANA
10 Anggota 300,000 - 300,000
NPWP 16.124.597.2-727.000
BOHARI
11 Anggota 300,000 - 300,000
NPWP 78.956.461.4-727.000
11 12
MULYADI
12 Anggota 300,000 - 300,000
NPWP 15.594.518.1-727.000

JUMLAH TOTAL 4,850,000 317,500 4,532,500

Tanah Kuning, 17 Agustus 2014

Menyetujui,
Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

MANSUR ISMAIL, SSTP MAKMUR MULYADI

NIP. 19750616 199703 1 005 NIP. 19671001 198903 1 006 NIP. 19830214 201001 1 001

677275250.xls / honor-PANITIA---CML
 TANDA TERIMA UANG SAKU
PETUGAS UPACARA HUT RI KE-69 TINGKAT KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2014
Kode rekening : 1.20.14.45.04.5.2.2.03.19

H O N O R ( Rp.)
NO N A M A TUGAS / JABATAN TANDA TANGAN
JUMLAH PPh DIBAYAR
1 H. SAINUDDIN Pembina Uacara 300,000 300,000
1 2
2 BRIGADIR JEMMI Pemimpin Upacara 250,000 12,500 237,500
3 TYO WARDANA Pemimpin Upacara 250,000 250,000
BRIGADIR JAMAL A,md 3 4
4 Pelatih 450,000 22,500 427,500
NRPARIS
BRIGADIR 73050577
WIBOWO
5 Pelatih 450,000 22,500 427,500
NRP 85040303 5 6
6 ASHAR Paskibra 300,000 - 300,000
7 SASKIA Paskibra 300,000 - 300,000
7 8
8 JAKARIA Paskibra 300,000 - 300,000
9 ARWAN Paskibra 300,000 - 300,000
9 10
10 ARWIN Paskibra 300,000 - 300,000
11 NUNGKI.ER Paskibra 300,000 - 300,000
11 12
12 GUFRON ASRORI, S.Ag Petugas Lain (Pembaca Doa) 100,000 5,000 95,000
13 H. RASYID Petugas Lain (Proklamasi) 100,000 - 100,000
13 14
14 HASMIRA Petugas Lain (MC) 100,000 - 100,000
15 KARMAN Petugas Lain (Ajudan) 100,000 - 100,000
AIPTU ABDUL KADIR 15 16
16 Petugas Lain (Perwira) 100,000 5,000 95,000
17 M.HENDIANSYAH Paduan Suara 100,000 - 100,000
17 18
18 NASRUN Paduan Suara 100,000 - 100,000
19 FARDIANSYAH Paduan Suara 100,000 - 100,000
19 20
20 ABDUL Paduan Suara 100,000 - 100,000
21 IRWANSYAH Paduan Suara 100,000 - 100,000
21 22
22 REFY PRATAMA Paduan Suara 100,000 - 100,000
23 ARFAN Paduan Suara 100,000 - 100,000
23 24
24 M. RAFIK Paduan Suara 100,000 - 100,000
25 ISDAR Paduan Suara 100,000 - 100,000
25 26
26 RAMADAHNI Paduan Suara 100,000 - 100,000
27 AHMAD DHANI Paduan Suara 100,000 - 100,000
27 28
28 MURDHANI Paduan Suara 100,000 - 100,000
29 ASHAR Paduan Suara 100,000 - 100,000
29 30
30 SUKFIAN NUR Paduan Suara 100,000 - 100,000
31 ALFINA Paduan Suara 100,000 - 100,000
31 32
32 NURFADILA Paduan Suara 100,000 - 100,000
33 NURLENI Paduan Suara 100,000 - 100,000
33 34
34 ARMITA Paduan Suara 100,000 - 100,000
35 RAHMA Paduan Suara 100,000 - 100,000
35 36
36 NABILA Paduan Suara 100,000 - 100,000
37 RANI Paduan Suara 100,000 - 100,000
37 38
38 ANIS Paduan Suara 100,000 - 100,000
39 SUSI Paduan Suara 100,000 - 100,000
39 40
40 DAMRANA Paduan Suara 100,000 - 100,000
41 LISA Paduan Suara 100,000 - 100,000
41 42
42 DWI Paduan Suara 100,000 - 100,000
43 AMINAH Paduan Suara 100,000 - 100,000
43 44
44 KARMILA Paduan Suara 100,000 100,000
45 LUDRI Paduan Suara 100,000 100,000
45 46
46 RISMA Paduan Suara 100,000 100,000
47 SARMILA Paduan Suara 100,000 100,000
47 48
48 HASNITA Paduan Suara 100,000 100,000
49 ATIKA Paduan Suara 100,000 100,000
49 50
50 LIA Paduan Suara 100,000 100,000
51 ERVIANA Paduan Suara 100,000 100,000
51 52
52 FARIDA Paduan Suara 100,000 100,000
53 SUKMA Paduan Suara 100,000 - 100,000
53 54
54 LENI Paduan Suara 100,000 - 100,000
55 ICHA Paduan Suara 100,000 100,000
55 56
56 SAKIRA Paduan Suara 100,000 100,000

JUMLAH TOTAL 8,000,000 67,500 7,932,500

Tanah Kuning, 17 Agustus 2014

Menyetujui,
Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

MANSUR ISMAIL, SSTP MAKMUR MULYADI

NIP. 19750616 199703 1 005 NIP. 19671001 198903 1 006 NIP. 19830214 201001 1 001

677275250.xls / Uang Saku Petugas---CML

 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR
Jl. H. Daeng Pattawari RT. 03 Desa Tanah Kuning

DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA HUT RI
TINGKAT KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR TAHUN 2012

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 H. ABU BAKAR CAMAT

1
2 KAPOLSEK
2
3 DANRAMIL
3
4 SEKCAM
4
5 KASI PMD
5
6 KASI PEM & TRAMTIB
6
7 KASUBBAG PROG & KEU
7
8 KASI KESOS
8
9 PELAKSANA
9
10 PELAKSANA
10
11 PELAKSANA
11
12 PELAKSANA
12
13 PELAKSANA
13
14 PELAKSANA
14
15 PELAKSANA
15
16 PELAKSANA
16

Tanah Kuning, ……….Agustus 2012

Camat Tanjung Palas Timur

Drs. SIGIT RAHARJO

NIP. 19681210199003 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR
Jl. H. Daeng Pattawari RT. 03 Desa Tanah Kuning

DAFTAR HADIR
RAPAT PERSIAPAN UPACARA HUT RI KE-67
TINGKAT KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR TAHUN 2012

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Drs. SIGIT RAHARJO PEMBINA

1
2 MUJIONO PEMBINA
2
3 SERMA SABIL SANTOSO PEMBINA
3
4 SUYANTO, S. IP, M. AP PENANGGUNG JAWAB
4
5 MAKROMI, SE, M. AP
5
6 IRAWAN NUR, SE
6
7 HAIRIL AFARI H, S. Sos
7
8 ASRORI, S. IP
8
9 HIDAYATUN NUR,SE.Par
9
10 MARDIANA, A. Md
10
11 MIFTAKUL TAMIM
11
12 MULYADI
12
13 MAKROMI, SE, M. AP
13
14 IRAWAN NUR, SE
14
15 HAIRIL AFARI H, S. Sos
15
16 ASRORI, S. IP
16
17 SRI MEGAWATI
17
18 HANAFIAH
18
19 KARMAN
19
20 Ny.RAHMAWATI
20

Tanah Kuning, ……….Agustus 2012

Camat Tanjung Palas Timur

Drs. SIGIT RAHARJO

NIP. 19681210199003 1 010
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR
KANTOR PELAYANAN PAJAK

………………………………..
( SSP ) UNTUK

NPWP : 0 0 . 4 0 9 . 0 7 4 . 2 . 7 2 7 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : MULYADI (BENDAHARA PENGELUARAN)

ALAMAT : Jl. H. Dg. Pattawari RT.03 RW.01

Kode Pos

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran *)

Pembayaran PPh Pasal 21 atas Honor Panitia Pelaksana Upacara HUT RI
4 1 1 1 2 1 1 0 0 ke 69 Tingkat Kecamatan Tanjung Palas Timur Tahun Anggaran 2014

Disi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun

Disisi Tahun Pajak
Setoran dimaksud
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk setoran masa final dan pembayaran STP, SKPKB, masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : #ADDIN?

Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Disis dengan huruf

Rp. 317,500

Ruang teraan
Diisi oleh bank persepsi/Kantor Pos dan Giro KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor
Tanggal ................................................... Tanah Kuning, 2014
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas : MULYADI

Bendahara

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 :

- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh final pesewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP.5.1-98
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR
KANTOR PELAYANAN PAJAK

………………………………..
( SSP ) UNTUK

NPWP : 0 0 . 4 0 9 . 0 7 4 . 2 . 7 2 7 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : MULYADI (BENDAHARA PENGELUARAN)

ALAMAT : Jl. H. Dg. Pattawari RT.03 RW.01

Kode Pos

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran *)

Pembayaran PPh Pasal 21 atas Uang Saku Petugas Upacara HUT RI ke 69
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Tingkat Kecamatan Tanjung Palas Timur Tahun Anggaran 2014

Disi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun

Disisi Tahun Pajak
Setoran dimaksud
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
2 0 1 4
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk setoran masa final dan pembayaran STP, SKPKB, masa yang berkenan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Puluh Tujuh Lima Ratus Rupiah

Diisi dengan pembayaran rupiah penuh Disis dengan huruf

Rp. 67,500

Ruang teraan
Diisi oleh bank persepsi/Kantor Pos dan Giro KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor
Tanggal ................................................... Tanah Kuning, 2014
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas : MULYADI

Bendahara

*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1 :

- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh final pesewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP.5.1-98
 Drs. SIGIT RAHARJO
1 Camat/Muspika 250,000 12,500 237,500
NPWP.78.083.448.3-727.000
MUJIONO
2 Kapolsek/Muspika 250,000 15,000 235,000
NPWP
MASRUKIN
3 Danramil/Muspika 250,000 15,000 235,000
NPWP
SUYANTO,S.IP,M.AP
4 Penanggung Jawab 220,000 13,200 206,800
NPWP 15.857.580.3-727.000
HIDAYATUN NUR, SE.Par
5 Ketua 200,000 12,000 188,000
NPWP 79.890.577.4-727.000
ASRORI,S.IP NPWP
6 Sekretaris 180,000 - 180,000
14.464.525.6-727.000
MULYADI NPWP
7 Bendahara 180,000 - 180,000
15.594.518.1-727.000
IRAWAN NUR,SE NPWP
8 Koordinator 150,000 22,500 127,500
78.955.538.0-727.000
MAKROMI,S.IP, M.AP NPWP
9 Koordinator 150,000 22,500 127,500
14.944.004.2-727.000
HAIRIL AFARI H,S.SOS
10 Anggota 120,000 18,000 102,000
NPWP 16.124.497.5-727.000
BOHARI NPWP
11 Anggota 120,000 - 120,000
78.956.461.4-727.000
HJ.MARDIANA,A.Md NPWP
12 Anggota 120,000 - 120,000
16.124.597.2-727.000
HJ.SRI MEGAWATI NPWP
13 Anggota 120,000 - 120,000
16.124.595.6-727.000

677275250.xls / penerima---CML
 Drs. SIGIT RAHARJO
1 Pembina Uacara 100,000 5,000 95,000
NPWP.78.083.448.3-727.000

AIPDA ABDUL KADIR

2 Pemimpin Upacara 80,000 4,800 75,200
NPWP
BRIGPOL AKBAR
3 Pelatih 300,000 18,000 282,000
NPWP
4 MASRUKIN Pelatih 300,000 18,000 282,000
5 DARMANSYAH Paskibra 250,000 - 250,000
6 ASHAR Paskibra 250,000 - 250,000
7 JAINAB Paskibra 250,000 - 250,000
8 MIFTAKHUL TAMIM Petugas Lain (HUT RI) 60,000 - 60,000
9 SUMARDI Petugas Lain (HUT RI) 60,000 - 60,000
10 SETYO WARDHANA Petugas Lain (HUT RI) 60,000 - 60,000
11 HARIYADI Petugas Lain (HUT RI) 60,000 - 60,000
12 SUARDI Petugas Lain (HUT RI) 60,000 - 60,000

677275250.xls / penerima2---CML