BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN BARANG/JASA

Nomor: ……………………..

Pada hari ini ........, tanggal ………… bulan ………. tahun ………………….., (…-….-……), bertempat di
Dinas ............................, selaku PPKom .................... berdasarkan Keputusan Kepala
Dinas .........................Nomor ....................... tanggal .........................yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Pangkat : …………………………….
NIP : ……………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan dan penilaian
pekerjaan ........................................ untuk menunjang kegiatan .................................... sub kegiatan Pemeliharaan
…………… Tahun Anggaran 2023 dari Penyedia barang/jasa :

Nama Perusahaan : ...............................................

Alamat perusahaan : ………………………………

Berdasarkan SPK No. ................................. tanggal ........................ dan surat permintaan pemeriksaan No.
………………….. Tanggal ………………….. , tentang Pekerjaan pekerjaan ........................................ Tahun
Anggaran 2023 sebesar Rp. ...............(....................................) telah melaksanakan pemeriksaan dan penilaian
pekerjaan dengan lampiran sebagai berikut :

NO NAMA BARANG KUANTITAS SATUAN KETERANGAN

1 Invoice 4 Buku 1 Asli 3 Copy
2 Laporan Pendahuluan 4 Buku 1 Asli 3 Copy
Dokumen
a. Gambar
3 b. RAB 4 Set 1 Asli 3 Copy
c. Bill of Quantity
d. Spesifikasi teknis

Hasil pemeriksaan :
1. Pekerjaan Belanja jasa konsultansi perencanaan rekayasa - jasa desain
rekayasa untuk konstruksi pondasi serta struktur bangunan TK Pembina 1 Untuk
Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD), SUDAH selesai 100%
(seratus persen)
2. Tidak Terjadi keterlambatan dalam penyelesaian pekerjaan
3. Tidak ada bagian pekerjaan yang perlu diperbaiki/dilengkapi oleh Penyedia
4. sesuai dengan Kontrak SPK.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PPKom PENYEDIA
…………… …………………….
 KWITANSI

KWITANSI No. : 402/RFS-PMA/KWT/MLG/II/2022

Dwiga Regency Blok A6 No. 29 Jl. Sudimoro Utara

Sudah terima dari : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

PT. PERSADA MULTI

Jumlah Uang : Dua juta tiga ratus delapan puluh enam ribu
lima ratus rupiah
Buat Pembayaran : Pengadaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan (Cle
aning Service) Bulan Januari 2022
ABADI

Sesuai dengan Kontrak Nomor 027.08/12.3/101.6.10/2022 Tanggal, 04

Januari 2022
Malang

Malang,
PT. PERSADA MULTI ABADI

Terbilang Rp. 2.386.500,00 AWAL PRIBADI, SE

Direktur

Setuju dibayar Lunas dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

KOP
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 028.01/155/101.6.10/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga puluh satu Bulan Januari Tahun Dua ribu dua
puluh dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : PPK
NIP :
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota Malang dan
Kota Batu Selaku Pejabat Pembuat Komitmen.
Alamat : JL. Anjasmoro No. 40 Malang
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : AWAL PRIBADI, SE
Jabatan : Direktur PT. PERSADA MULTI ABADI
Alamat : Dwiga Regency Blok A6 No. 29 Jl. Sudimoro Utara Malang
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan perkerjaan bulan Januari 2022 sesuai dengan :
KONTRAK Nomor : 027.08/12.3/101.6.10/2022,
Tanggal : 04 Januari 2022
Pekerjaan : Pengadaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan (Cleaning
Service)

2. PIHAK KESATU telah memeriksa dan menerima dengan baik kemajuan hasil
pekerjaan tersebut, dengan rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang/jasa
sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

AWAL PRIBADI, SE KS
Direktur NIP.
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor :
Tanggal :

2,386,500.00
2,220,000.00
2,386,500.00
2,220,000.00
26,973,000.00

Terbilang : Dua juta tiga ratus delapan puluh enam ribu lima ratus rupiah

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

AWAL PRIBADI, SE KS
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 027/156/101.6.10/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga puluh satu Bulan Januari Tahun Dua ribu
dua puluh dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I Nama : KS
NIP :
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota Malang dan
Kota Batu Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat JL. Anjasmoro No. 40 Malang
Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Timur,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama : AWAL PRIBADI, SE

Jabatan : Direktur PT. PERSADA MULTI ABADI
Alamat Dwiga Regency Blok A6 No. 29 Jl. Sudimoro Utara Malang
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Telah melaksanakan Pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan : Pengadaan Belanja Jasa Tenaga Kebersihan
(Cleaning Service)
b. Lokasi : JL. Anjasmoro No. 40 Malang
c. Departemen/Lembaga : Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota Malang
dan Kota Batu
d. Sumber dana DPA- : Nomor : DPA/A.1.01.0.00.0.00.01.0000/001/2022
SKPD
Tanggal : 1 Januari 2022
e. Pelaksana Pekerjaan : PT. PERSADA MULTI ABADI
f. Kontrak : Nomor : 027.08/12.3/101.6.10/2022
Tanggal : 04 Januari 2022
g. Nilai Kontrak : Rp. 27.361.500,00

2. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor : 028.01/155/101.6.10/2022
Tanggal : 31 Januari 2022

PIHAK KESATU telah menyerahkan Hasil Pekerjaan Pengadaan Belanja Jasa T

enaga Kebersihan (Cleaning Service) Bulan Januari 2022, dengan
perihitungan Nilai Kontrak sebagai berikut :
 pebruari, maret

3. Pada Pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar : Rp.

2.386.500,00 Terbilang (Dua juta tiga ratus delapan puluh enam ribu lima ratus
rupiah)

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut
diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. PERSADA MULTI ABADI Pejabat Pembuat Komitmen

AWAL PRIBADI, SE KS
Direktur NIP. 19670326 199303 2 007

Mengetahui:
Kuasa Pengguna Anggaran

KS
 PT. PERSADA MULTI ABADI
Dwiga Regency Blok A6 No. 29 Jl. Sudimoro Utara Malang

Nomor : 305/RFS/PT-PMA/Prop.Biaya/MLG/II/2022

Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Kota malang dan Kota Batu
Di
Malang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Belanja Jasa Tenaga Kebe
rsihan (Cleaning Service) , sesuai dengan :
1. Kontrak
Nomor : 027.08/12.3/101.6.10/2022
Tanggal : 04 Januari 2022
2. Berita Acara Serah terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 028.01/155/101.6.10/2022
Tanggal : 31 Januari 2022

maka kami mengajukan permohonan pembayaran untuk Bulan Januari 2022 sebesar
Rp. 2.386.500,00 Terbilang (Dua juta tiga ratus delapan puluh enam ribu lima ratus
rupiah)
Pembayaran Pekerjaan dapat dibayarkan melalui rekening
Nama Bank : Bank Jatim Cabang Malang
Nomor rekening : 0041083336
Atas Nama : PT. PERSADA MULTI ABADI

Demikian surat permohonan pembayaran ini kami sampaikan atas segala perhatian dan
kerjasama yang baik kami sampaikan terimakasih.

Malang, 31 Januari 2022

PT. PERSADA MULTI ABADI

AWAL PRIBADI, SE
Direktur
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH MALANG-BATU
(KOTA MALANG – KOTA BATU)
JL. Anjasmoro No. 40 Telp.0341-353155 Fax. 353155 Kode Pos : 65112
Email : cabdinmalangbatu@gmail.com
MALANG

SURAT PERINTAH BAYAR

Nomor : 028.03/157/101.6.10/2022
Tanggal : 31 Januari 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran Cabang
Dinas Pendidikan Wilayah Kota Malang dan Kota Batu memerintahkan Bendahara
Pengeluaran Pembantu untuk melakukan pembayaran sejumlah Rp. 2.386.500,00
Terbilang (Dua juta tiga ratus delapan puluh enam ribu lima ratus rupiah)
Kepada : PT. PERSADA MULTI ABADI
Untuk Pembayaran : Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Belanja Jasa Ten
aga Kebersihan (Cleaning Service) , Bulan Januari
2022
Atas dasar :
1. Kontrak
Nomor : 027.08/12.3/101.6.10/2022
Tanggal : 04 Januari 2022
2. Berita Acara Serah terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 028.01/155/101.6.10/2022
Tanggal : 31 Januari 2022

Dibebankan pada :
Program : ( 01 )
Kegiatan/Sub Kegiatan : (1.08.04)
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0031

Kuasa Pengguna Anggaran