PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA PEMUDA DAN OLAHRAGA

NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
Nomor :

BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Dinas Kebudayaan, Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Supaya mencairkan dana kepada :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : YOSEPH
2. Program : Pengembangan Nilai Budaya
3. Kegiatan : Fasilitasi Penyelenggaraan Festival Musik Gantar
4. Nomor DPA-SKPD : 2.04.01.22.20.5.2
5. Tahun Anggaran : 2013
6. Jumlah Dana yang diminta pada saat ini : Rp 50,000,000.00
Terbilang : Lima Puluh Juta Rupiah

Pembebanan pada kode rekening :

No Pencairan
Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Saat ini Sisa
Urut sebelumnya

1. 5 2 1 01 01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Rp 3,870,000.00 Rp - Rp - Rp 3,870,000.00

2. 5 2 1 02 03 Honorarium Pegawai Honorer/Tidak Tetap Rp 8,820,000.00 Rp - Rp - Rp 8,820,000.00

3. 5 2 1 06 02 Untuk diberikan Kepada Pihak Ketiga/Masyarakat Rp 12,750,000.00 Rp - Rp - Rp 12,750,000.00

4. 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 586,000.00 Rp - Rp - Rp 586,000.00

5. 5 2 2 01 04 Belanja Perangko,Materai,dan Benda Pos Lainnya Rp 160,000.00 Rp - Rp - Rp 160,000.00

6. 5 2 2 02 07 Belanja Bahan Perlengkapan Kegiatan Rp 4,014,000.00 Rp - Rp - Rp 4,014,000.00

7. 5 2 2 06 01 Belanja Cetak Rp 800,000.00 Rp - Rp - Rp 800,000.00

8. 5 2 2 06 02 Belanja penggandaan Rp 250,000.00 Rp - Rp - Rp 250,000.00

9. 5 2 2 07 02 Belanja Sewa Gedung /Kantor/Tempat Rp 5,000,000.00 Rp - Rp - Rp 5,000,000.00

10. 5 2 2 08 01 Belanja Sewa sarana Mobilitas darat Rp 2,000,000.00 Rp - Rp - Rp 2,000,000.00

11 5 2 2 11 02 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 6,750,000.00 Rp 6,750,000.00
12 5 2 2 26 01 Belanja Barang Yg diserahkan Kepemilikannya Kepada Masyarakat Rp 5,000,000.00 Rp - Rp - Rp 5,000,000.00

Jumlah Rp 50,000,000.00 Rp - Rp - Rp 50,000,000.00

Sendawar, …………... 2013

Kepala SKPD Bendahara Pengeluaran

SILASSINAR, S. Sos AGUNG SETIAWAN

NIP. 19580125 198103 1 010 NIP. 19811116 200801 1 005

VERIFIKASI
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ONNAQ,SE,M.SI Sekretaris ……………………

2. ASUNTA KARLINI, SE Kasubag. Keuangan ……………………

3. SEKI,S.Pd Pejabat Pembuat Komitmen ……………………

4. YOSEPH Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ……………………

* Catatan : Jumlah total pembayaran kegiatan tersebut diatas termasuk pajak PPn & Pph Psl 21, 22, 23 dan menjadi tanggung

jawab pelaksana teknis kegiatan (PPTK) untuk membayar semua pajak tersebut dan mengembalikan sisa dana

(apabila ada tersisa dana) melalui Bank BPD Kaltim Cabang Melak.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Bhayangkara No.3 Telp. (0253) 201064 Fax.(0253)
205788 Pandeglang 42213

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

PUSKESMAS CADASARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
Nomor :

BENDAHARA PENGELUARAN
SKPD : Puskesmas …….. Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
Supaya mencairkan dana kepada :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan :
2. Program :
3. Kegiatan :
4. Nomor DPA-SKPD :
5. Tahun Anggaran :
6. Jumlah Dana yang diminta pada saat ini : Rp -
Terbilang :

Pembebanan pada kode rekening :

Kode Pencairan Pencairan
No Uraian Pagu Anggaran Sisa Anggaran
Rekening sebelumnya Saat ini

JUMLAH

Pandeglang, 2018
Kepala SKPD Bendahara Pengeluaran

DR. H. DIDI MULYADI, SKM., M.Kes DEDE ROHMAN. S.Sos

NIP. 196408161985031004 NIP. 197311212010 011005

VERIFIKASI
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ……………………….. Pembantu Bendahara ……………………

2. ……………………….. Kasubag. Keuangan ……………………

3. ……………………….. Pejabat Pembuat Komitmen ……………………

4. ……………………….. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ……………………

* Catat : Jumlah total pembayaran kegiatan tersebut diatas termasuk pajak PPn & Pph Psl 21, 22, 23 dan
menjadi tanggung jawab pelaksana teknis kegiatan (PPTK) untuk membayar semua pajak
tersebut dan mengembalikan sisa dana (apabila ada tersisa dana) melalui Bank BPD Kaltim
Cabang Melak.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung Km.16 Kec. Cigeulis Kab. Pandeglang 42282

NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)

Nomor : 900/ /PKM-NPD/V/2018

BENDAHARA PENGELUARAN

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : WAHYUDIN,S.Kep

Program : Program Layanan Dasar Perangkat Daerah
Kegiatan : Dana Operasional Pada Puskesmas Cigeulis (001.099) Bulan Januari 2018
Nomor DPA-SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.02.001.099.52
Tahun Anggaran : T.A 2018
Jumlah Dana yang diminta pada saat ini : Rp 9,410,288.00
Terbilang : Sembilan Juta Empat Ratus Sepuluh Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Delapan Rupiah

Pembebanan pada kode rekening :

Pencairan Pencairan Saat Jumlah KET
Kode Rekening Uraian Pagu Anggaran Sisa Anggaran
sebelumnya ini Realisasi
Tunai Non Tunai
5.2. BELANJA LANGSUNG 161,409,700 - 9,410,288 9,410,288 151,999,412 9,410,288 -
5.2.1. Belanja Pegawai 6,600,000 - 550,000 550,000 6,050,000 550,000 -
5.2.1.03. Honorarium Non PNS 6,600,000 - 550,000 550,000 6,050,000 550,000 -
5.2.1.03.004. Honorarium Kebersihan Kantor Non PNS 3,000,000 - 250,000 250,000 2,750,000 250,000 -
5.2.1.03.005. Honorarium Keamanan Kantor Non PNS 3,600,000 - 300,000 300,000 3,300,000 300,000 -
5.2.2. Belanja Barang dan Jasa 154,809,700 - 8,860,288 8,860,288 145,949,412 8,860,288 -
5.2.2.01. Belanja Bahan Pakai Habis 16,974,000 - 1,307,000 1,307,000 15,667,000 1,307,000 -
5.2.2.01.001 Belanja alat tulis kantor 10,014,000 - 1,172,000 1,172,000 8,842,000 1,172,000 -
5.2.2.01.005. Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih 3,600,000 - 135,000 135,000 3,465,000 135,000 -
5.2.2.03. Belanja Jasa Kantor 37,232,000 - 803,288 803,288 36,428,712 803,288 -
5.2.2.03.003. Belanja Jasa Rekening Listrik 6,000,000 - 367,288 367,288 5,632,712 367,288 -
5.2.2.03.005. Belanja Surat Kabar/Majalah 432,000 - 36,000 36,000 396,000 36,000 -
5.2.2.03.006. Belanja Jasa Kawat/Faksimile/Internet 4,800,000 - 400,000 400,000 4,400,000 400,000 -
5.2.2.06. Belanja Cetak dan Penggandaan 2,400,000 - 200,000 200,000 2,200,000 200,000 -
5.2.2.06.003 Belanja Photocopy 2,400,000 - 200,000 200,000 2,200,000 200,000 -
5.2.2.11. Belanja Makanan dan Minuman 18,600,000 - 1,550,000 1,550,000 17,050,000 1,550,000 -

5.2.2.11.008 Belanja Makanan dan Minuman Tambahan 18,600,000 - 1,550,000 1,550,000 17,050,000 1,550,000 -

5.2.2.15. Belanja Perjalanan Dinas 71,403,700 - 5,000,000 5,000,000 66,403,700 5,000,000 -

5.2.2.15.001. Belanja perjalanan dinas dalam daerah 71,403,700 - 5,000,000 5,000,000 66,403,700 5,000,000 -

JUMLAH 161,409,700 - 9,410,288 9,410,288 151,999,412 9,410,288 -

Pandeglang, Maret 2018

Mengetahui
Penanggung Jawab Puskesmas Cigeulis Pembantu Bendahara Pengeluaran

WAHYUDIN,S.Kep ADE IRMA,S.Kep

NIP. 19780607 200701 1 010 NIP. 19790307 200701 2 009

VERIFIKASI
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Iis Afifah, SE Pembantu Bendahara ……………………

2. Asep Permana, SE.MM Kasubag. Keuangan ……………………

3. H. Deni Kurnia, SKM. M.si Pejabat Pembuat Komitmen ……………………

4. Damanhuri, SE Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ……………………

* Catatan
Jumlah total pembayaran kegiatan tersebut diatas termasuk pajak PPn & Pph Psl 21, 22, 23 dan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung Km.16 Kec. Cigeulis Kab. Pandeglang 42282

NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)

BENDAHARA PENGELUARAN

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : WAHYUDIN,S.Kep

Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi (016.007)
Nomor DPA-SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.02.016.007.52
Bulan : Agustus s/d Nopember 2017
Tahun Anggaran : T.A 2018
Jumlah Dana yang diminta pada saat ini : Rp 8,276,825.00
Terbilang : Sembilan Juta Tiga Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Lima Rupiah

Pembebanan pada kode rekening :

Pencairan Pencairan Saat Jumlah KET
Kode Rekening Uraian Pagu Anggaran Sisa Anggaran
sebelumnya ini Realisasi
Tunai Non Tunai
5.2. BELANJA LANGSUNG - - 8,276,825 8,276,825 - 8,276,825 -
5.2.2. Belanja Barang dan Jasa - - 8,276,825 8,276,825 - 8,276,825 -
5.2.2.03. Belanja Jasa Kantor - - - - - - -
5.2.2.03.019 Belanja Jasa Kebersihan/Cleaning Service - - - - - - -
Jasa Laundry - - - - - - -
Jasa Laundry Atas Klem 2017 - - - - - - -
Jasa Laundry ( luncuran 2017) - - - - - - -
5.2.2.03.024 Belanja jasa pelayanan kesehatan medis, paramedis - - - - - - -
Jasa Persalinan - - - - - - -
Jasa Non Persalinan - - - - - - -
Jasa Persalinan Atas Klem 2017 - - - - - - -
Jasa Non Persalinan Atas Klem 2017 - - - - - - -
Jasa Persalinan ( luncuran 2017) - - - - - - -
Jasa Non Persalinan ( luncuran 2017) - - - - - - -
5.2.2.06 Belanja cetak dan penggandaan - - 4,700,000 4,700,000 - 4,700,000 -
5.2.2.06.001 Belanja cetak - - 4,700,000 4,700,000 - 4,700,000 -
Belanja cetak - - 4,700,000 4,700,000 - 4,700,000 -
Belanja cetak atas klaim 2017 - - 4,700,000 4,700,000 - 4,700,000 -
Belanja cetak ( luncuran 2017 ) - - - - - - -
5.2.2.11 Belanja makan dan minuman - - - - - - -
5.2.2.11.007 Belanja makan dan minuman pasien - - - - - - -
Belanja makanan dan minuiman pasien - - - - - - -
Belanja makanan dan minuiman pasien atas klaim 2017 - - - - - - -
Belanja makanan dan minuiman pasien (luncuran 2017) - - - - - - -
5.2.2.15 Belanja Perjalanan Dinas - - - - - - -
5.2.2.15.001 Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah - - 840,000 840,000 - 840,000 -
Transport Rujukan - - 840,000 840,000 - 840,000 -
Transport Rujukan atas klaim klaim 2017 - - 840,000 840,000 - 840,000 -
Transport Rujukan (luncuran 2017) - - - - - - -
5.2.2.18 Belanja Pemeliharaan - - - - - - -
5.2.2.15.001 Belanja Pemeliharaan Alkes dan Non Alkes - - 2,736,825 2,736,825 - 2,736,825 -
Belanja pemeliharaan peralatan Kesehatan dan non Kesehatan - - 2,736,825 2,736,825 - 2,736,825 -
Belanja pemeliharaan peralatan Kesehatan dan non Kesehatan atas klaim 2017 - - 2,736,825 2,736,825 - 2,736,825 -
Belanja pemeliharaan peralatan Kesehatan dan non Kesehatan (luncuran 2017) - - - - - - -
- - - - - - -

JUMLAH - - 8,276,825 8,276,825 - 8,276,825 -

Pandeglang, Juni 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puseksmas Cigeulis Bendahara Non Kapitasi

WAHYUDIN,S.Kep Anis Supiatin,Amd.Keb

NIP. 19780706 200701 1 010 NIP. 19861104 201704 2 001

VERIFIKASI
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. dr. Hj. Marfuah Nur Aini Kuasa Pengguna Anggaran ……………………

2. Asep Setia Permana, SE.MM Kasubag. Keuangan ……………………

3. Yudi Hermawan, SKM Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ……………………

4. Dini Yuliantina, SKM.MPH Bendahara Pengeluaran Pembantu ……………………

* Catatan
Jumlah total pembayaran kegiatan tersebut diatas termasuk pajak PPn & Pph Psl 21, 22, 23 dan menjadi tang
 URAIAN BELANJA

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

NO.SPM :
TGL.SPM :

BELANJA SISA
Kode Rincian Perhitungan
Uraian Jumlah VOLUME JUMLAH
Rekening Harga VOL JUMLAH
Volume Satuan Harga satuan LALU INI SD.INI LALU NO.BUKTI TGL.BUKTI INI SD.INI
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9=7+8 10 11 12 13 14=8x10 15=11+14 16=3-9 17=6-15
016.007 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi 8,276,825 8,276,825 8,276,825
5.2. BELANJA LANGSUNG 8,276,825 - 8,276,825 8,276,825 -
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor - - - - -
5.2.2.03.019. Belanja Jasa Kebersihan/Cleaning Service - - - - -
Jasa Laundry - - - - - -
Jasa Laundry Atas Klem 2017 - - - - - - - - - - - - -
Jasa Laundry ( luncuran 2017 ) - - - - -
5.2.2.03.024 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis,Paramedis - - - - - -
Jasa Persalinan - - - - - - - - - - - - -
Jasa Non Persalinan - - - - -
Jasa Persalinan Atas Klem 2017 - - - - -
Jasa Non Persalinan Atas Klem 2017 - - - - -
Jasa Persalinan ( Luncuran 2017) - - - - - -
Jasa Non Persalinan (Luncuran 2017) - - - - - - - - - - - - -
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan - - 4,700,000 - - 4,700,000 4,700,000 - -
5.2.2.06.001 Belanja Cetak - - 4,700,000 - - 4,700,000 4,700,000 - -
Belanja Cetak - - 4,700,000 - - 4,700,000 4,700,000 - -
Belanja Cetak Atas Klaim 2017 - - 4,700,000 - - - - - - - 4,700,000 4,700,000 - -
Status Pasien HVS Form I 5 Rim 200,000 1,000,000 - 5 5 200,000 - 1,000,000 1,000,000 - -
Status Pasien HVS Form II 5 Rim 200,000 1,000,000 - 5 5 200,000 - 1,000,000 1,000,000 - -
Bukti Pelayanan ANC 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Bukti Pelayanan INC 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Bukti Pelayanan PNC 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Blangko Patograf 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Formulir Pernyataan Peserta Persalinan 1 Rim 200,000 200,000 - 1 1 200,000 - 200,000 200,000 - -
Informconsent Persalinan 1 Rim 200,000 200,000 - 1 1 200,000 - 200,000 200,000 - -
Kartu Kunjungan Pasien 1,000 pcs 700 700,000 - 1,000 1,000 700 - 700,000 700,000 - -
Belanja Cetak ( Luncuran 2017 ) - - - - - - - - -
5.2.2.11 Belanja Makanan Dan Minuman - - - - - - - - - - - -
5.2.2.11.007 Belanja Makanan Dan Minuman Pasien - - - - - - - - - - - -
Belanja Makanan Dan Minuman Pasien - - - - - - - - - - - -
Belanja Makanan Dan Minuman Pasien Atas Klaim 2017 - - - - - - - - -
Belanja Makanan Dan Minuman Pasien (Luncuran 2017) - - - - - - - - -
5.2.2.15 Belanja Perjalanan Dinas - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
5.2.2.15.001 Belanja perjalanan dinas dalam daerah - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
Transport Rujukan - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
Transport Rujukan Atas Klaim 2017 - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
TKK/TKS 1 org 400,000 400,000 - 1 1 400,000 - 400,000 400,000 -
Gol II/c 1 org 440,000 440,000 - 1 1 440,000 - 440,000 440,000 -
Transport Rujukan ( Luncuran 2017 ) - - - - - - - - - -
5.2.2.18 Belanja Pemeliharaan - - - - - - - - -
5.2.2.18.001 Belanja Pemeliharaan Alkes Dan Non Alkes - - - - - - - - -
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan Dan Non Kesehatan - - - - - - - - -
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan Dan Non Kesehatan Atas Klaim 2017 - - - 2,736,825 - 2,736,825 - 2,736,825 2,736,825 - -
Keyboard Komputer 4 bh 300,000 1,200,000 - 4 4 1,200,000 - 1,200,000 1,200,000
Service Komputer 1 unit 430,000 430,000 - 1 1 430,000 - 430,000 430,000
Batrai Laptop 1 bh 900,000 900,000 - 1 1 900,000 - 900,000 900,000
Mouse Logitec Wifi 1 bh 206,825 206,825 - 1 1 206,825 - 206,825 206,825
JUMLAH

Mengetahui Pandeglang, Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas Cigeulis Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK ) Bendahara Non Kapitasi

Wahyudin,S.Kep Yudi Hermawan,SKM Anis Supiatin,Amd.Keb

NIP. 19780706 200701 1 010 NIP. 19751111 199703 1 004 NIP. 19861104 201704 2 001
 URAIAN BELANJA

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

NO.SPM :
TGL.SPM :

BELANJA SISA
Kode Rincian Perhitungan
Uraian Jumlah VOLUME JUMLAH
Rekening Harga VOL JUMLAH
Volume Satuan Harga satuan LALU INI SD.INI LALU NO.BUKTI TGL.BUKTI INI SD.INI
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9=7+8 10 11 12 13 14=8x10 15=11+14 16=3-9 17=6-15
016.007 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi 8,276,825 8,276,825 8,276,825
5.2. BELANJA LANGSUNG 8,276,825 - 8,276,825 8,276,825 -
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor - - - - -
5.2.2.03.019. Belanja Jasa Kebersihan/Cleaning Service - - - - -
Jasa Laundry - - - - - -
Jasa Laundry Atas Klem 2017 - - - - - - - - - - - - -
Jasa Laundry ( luncuran 2017 ) - - - - -
5.2.2.03.024 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis,Paramedis - - - - - -
Jasa Persalinan - - - - - - - - - - - - -
Jasa Non Persalinan - - - - -
Jasa Persalinan Atas Klem 2017 - - - - -
Jasa Non Persalinan Atas Klem 2017 - - - - -
Jasa Persalinan ( Luncuran 2017) - - - - - -
Jasa Non Persalinan (Luncuran 2017) - - - - - - - - - - - - -
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan - - 4,700,000 - - 4,700,000 4,700,000 - -
5.2.2.06.001 Belanja Cetak - - 4,700,000 - - 4,700,000 4,700,000 - -
Belanja Cetak - - 4,700,000 - - 4,700,000 4,700,000 - -
Belanja Cetak Atas Klaim 2017 - - 4,700,000 - - - - - - - 4,700,000 4,700,000 - -
Status Pasien HVS Form I 5 Rim 200,000 1,000,000 - 5 5 200,000 - 1,000,000 1,000,000 - -
Status Pasien HVS Form II 5 Rim 200,000 1,000,000 - 5 5 200,000 - 1,000,000 1,000,000 - -
Bukti Pelayanan ANC 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Bukti Pelayanan INC 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Bukti Pelayanan PNC 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Blangko Patograf 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Formulir Pernyataan Peserta Persalinan 1 Rim 200,000 200,000 - 1 1 200,000 - 200,000 200,000 - -
Informconsent Persalinan 1 Rim 200,000 200,000 - 1 1 200,000 - 200,000 200,000 - -
Kartu Kunjungan Pasien 1,000 pcs 700 700,000 - 1,000 1,000 700 - 700,000 700,000 - -
Belanja Cetak ( Luncuran 2017 ) - - - - - - - - -
5.2.2.11 Belanja Makanan Dan Minuman - - - - - - - - - - - -
5.2.2.11.007 Belanja Makanan Dan Minuman Pasien - - - - - - - - - - - -
Belanja Makanan Dan Minuman Pasien - - - - - - - - - - - -
Belanja Makanan Dan Minuman Pasien Atas Klaim 2017 - - - - - - - - -
Belanja Makanan Dan Minuman Pasien (Luncuran 2017) - - - - - - - - -
5.2.2.15 Belanja Perjalanan Dinas - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
5.2.2.15.001 Belanja perjalanan dinas dalam daerah - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
Transport Rujukan - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
Transport Rujukan Atas Klaim 2017 - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
TKK/TKS 1 org 400,000 400,000 - 1 1 400,000 - 400,000 400,000 -
Gol II/c 1 org 440,000 440,000 - 1 1 440,000 - 440,000 440,000 -
Transport Rujukan ( Luncuran 2017 ) - - - - - - - - - -
5.2.2.18 Belanja Pemeliharaan - - - - - - - - -
5.2.2.18.001 Belanja Pemeliharaan Alkes Dan Non Alkes - - - - - - - - -
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan Dan Non Kesehatan - - - - - - - - -
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan Dan Non Kesehatan Atas Klaim 2017 - - - 2,736,825 - 2,736,825 - 2,736,825 2,736,825 - -
Keyboard Komputer 4 bh 300,000 1,200,000 - 4 4 1,200,000 - 1,200,000 1,200,000
Service Komputer 1 unit 430,000 430,000 - 1 1 430,000 - 430,000 430,000
Batrai Laptop 1 bh 900,000 900,000 - 1 1 900,000 - 900,000 900,000
Mouse Logitec Wifi 1 bh 206,825 206,825 - 1 1 206,825 - 206,825 206,825
JUMLAH

Mengetahui Pandeglang, Juni 2018

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK ) Bendahara Pengeluaran Pembantu

Asep Setia Permana,SE.MM Yudi Hermawan,SKM Dini Yuliantina,SKM.MPH

NIP. 19790721 200604 1 019 NIP. 19751111 199703 1 004 NIP. 19710325 200212 2 002
 URAIAN BELANJA

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

NO.SPM :
TGL.SPM :

BELANJA SISA
Kode Rincian Perhitungan
Uraian Jumlah VOLUME JUMLAH
Rekening Harga VOL JUMLAH
Volume Satuan Harga satuan LALU INI SD.INI LALU NO.BUKTI TGL.BUKTI INI SD.INI
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9=7+8 10 11 12 13 14=8x10 15=11+14 16=3-9 17=6-15
016.007 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi 8,276,825 8,276,825 8,276,825
5.2. BELANJA LANGSUNG 8,276,825 - 8,276,825 8,276,825 -
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor - - - - -
5.2.2.03.019. Belanja Jasa Kebersihan/Cleaning Service - - - - -
Jasa Laundry - - - - - -
Jasa Laundry Atas Klem 2017 - - - - - - - - - - - - -
Jasa Laundry ( luncuran 2017 ) - - - - -
5.2.2.03.024 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis,Paramedis - - - - - -
Jasa Persalinan - - - - - - - - - - - - -
Jasa Non Persalinan - - - - -
Jasa Persalinan Atas Klem 2017 - - - - -
Jasa Non Persalinan Atas Klem 2017 - - - - -
Jasa Persalinan ( Luncuran 2017) - - - - - -
Jasa Non Persalinan (Luncuran 2017) - - - - - - - - - - - - -
5.2.2.06 Belanja Cetak dan Penggandaan - - 4,700,000 - - 4,700,000 4,700,000 - -
5.2.2.06.001 Belanja Cetak - - 4,700,000 - - 4,700,000 4,700,000 - -
Belanja Cetak - - 4,700,000 - - 4,700,000 4,700,000 - -
Belanja Cetak Atas Klaim 2017 - - 4,700,000 - - - - - - - 4,700,000 4,700,000 - -
Status Pasien HVS Form I 5 Rim 200,000 1,000,000 - 5 5 200,000 - 1,000,000 1,000,000 - -
Status Pasien HVS Form II 5 Rim 200,000 1,000,000 - 5 5 200,000 - 1,000,000 1,000,000 - -
Bukti Pelayanan ANC 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Bukti Pelayanan INC 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Bukti Pelayanan PNC 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Blangko Patograf 2 Rim 200,000 400,000 - 2 2 200,000 - 400,000 400,000 - -
Formulir Pernyataan Peserta Persalinan 1 Rim 200,000 200,000 - 1 1 200,000 - 200,000 200,000 - -
Informconsent Persalinan 1 Rim 200,000 200,000 - 1 1 200,000 - 200,000 200,000 - -
Kartu Kunjungan Pasien 1,000 pcs 700 700,000 - 1,000 1,000 700 - 700,000 700,000 - -
Belanja Cetak ( Luncuran 2017 ) - - - - - - - - -
5.2.2.11 Belanja Makanan Dan Minuman - - - - - - - - - - - -
5.2.2.11.007 Belanja Makanan Dan Minuman Pasien - - - - - - - - - - - -
Belanja Makanan Dan Minuman Pasien - - - - - - - - - - - -
Belanja Makanan Dan Minuman Pasien Atas Klaim 2017 - - - - - - - - -
Belanja Makanan Dan Minuman Pasien (Luncuran 2017) - - - - - - - - -
5.2.2.15 Belanja Perjalanan Dinas - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
5.2.2.15.001 Belanja perjalanan dinas dalam daerah - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
Transport Rujukan - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
Transport Rujukan Atas Klaim 2017 - - 840,000 - - - - - 840,000 840,000 - -
TKK/TKS 1 org 400,000 400,000 - 1 1 400,000 - 400,000 400,000 -
Gol II/c 1 org 440,000 440,000 - 1 1 440,000 - 440,000 440,000 -
Transport Rujukan ( Luncuran 2017 ) - - - - - - - - - -
5.2.2.18 Belanja Pemeliharaan - - - - - - - - -
5.2.2.18.001 Belanja Pemeliharaan Alkes Dan Non Alkes - - - - - - - - -
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan Dan Non Kesehatan - - - - - - - - -
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kesehatan Dan Non Kesehatan Atas Klaim 2017 - - - 2,736,825 - 2,736,825 - 2,736,825 2,736,825 - -
Keyboard Komputer 4 bh 300,000 1,200,000 - 4 4 1,200,000 - 1,200,000 1,200,000
Service Komputer 1 unit 430,000 430,000 - 1 1 430,000 - 430,000 430,000
Batrai Laptop 1 bh 900,000 900,000 - 1 1 900,000 - 900,000 900,000
Mouse Logitec Wifi 1 bh 206,825 206,825 - 1 1 206,825 - 206,825 206,825
JUMLAH

Mengetahui Pandeglang, Juni 2018

Pejabat Penata Usaha Keuangan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK ) Bendahara Pengeluaran

Asep Setia Permana,SE.MM Yudi Hermawan,SKM Dede Rohman,Sos

NIP. 19790721 200604 1 019 NIP. 19751111 199703 1 004 NIP. 19731121 201001 1 002