DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN

BULAN MEI 2013
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL ……..

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL TANDA TERIMA
KOTOR (Rp) BULAN KALI JUMLAH (Rp) PAJAK (Rp.) BERSIH (Rp.)

1 SUWARTO Ketua PPS - 500,000.00 1 500,000.00 75,000.00 425,000.00 1.

2 BAMBANG PINARTO Anggota PPS - 450,000.00 1 450,000.00 22,500.00 427,500.00 2.
3 MAS'UD Anggota PPS - 450,000.00 1 450,000.00 22,500.00 427,500.00 3.
4 HERI SUBAGIYO Sekretariat PPS - 400,000.00 1 400,000.00 20,000.00 380,000.00 4.
5 M. YUSUF Pelaksana Adm. Keu - 350,000.00 1 350,000.00 17,500.00 332,500.00 5.
6 EVI ROFIQOH Pelaksana Teknis - 350,000.00 1 350,000.00 17,500.00 332,500.00 6.

JUMLAH 2,500,000.00 1 2,500,000.00 175,000.00 2,325,000.00

Pelaksana Adm. Keuangan Sekretaris PPS

PPS Desa Kedungjambangan Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan menyatakan bertanggung
jawab secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian
sebagai berikut :

I. RINCIAN PENGELUARAN PPS

NO KODE AKUN URAIAN JUMLAH (Rp.)
1 521213 Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan Mei 2013 2,500,000.00
2 521211 Belanja ATK 150,000.00
3 521211 Belanja Konsumsi 50,000.00
4 521211 Belanja rapat-rapat bulan Mei 2013 200,000.00
5 522141 Selanja sewa komputer dan printer 200,000.00
6 524119 Biaya konsultasi ke PPK 50,000.00
7 521213 Honorrarium Pantarlih 5,600,000.00
8 521211 Belanja ATK Untuk Pantarlih 75,000.00

JUMLAH 8,825,000.00

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk
kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran.

II. REALISASI DANA PPS

Kode Dana yang diterima
No Realisasi (Rp.) Sisa Dana (Rp.)
Kegiatan/Output/Akun (Rp.)
1 Belanja Bahan
- ATK dan Konsumsi 200,000.00 200,000.00 -
- Penyelenggaraan rapat-rapat 200,000.00 200,000.00 -
2 Honor Output Kegiatan
- Ketua 500,000.00 500,000.00 -
- Anggota 900,000.00 900,000.00 -
- Sekretaris 400,000.00 400,000.00 -
- Pelaksana : 700,000.00 700,000.00 -
(Administrasi/Keu. dan Teknis)
3 Belanja Sewa
- Sewa Komputer dan Printer 200,000.00 200,000.00 -
4 Belanja Perjalanan Lainnya
- Konsultasi ke PPK 50,000.00 50,000.00 -
5 Pantarlih
- Honor Output Kegiatan Pantarlih 5,600,000.00 5,600,000.00 -
- Belanja ATK 75,000.00 75,000.00 -

III. REALISASI DANA PPS DAN KPPS DI WILAYAHNYA

Dana yang diterima
No NAMA Realisasi (Rp.) Sisa Dana (Rp.)
(Rp.)

1 PPS Desa Kedungjambangan 8,825,000.00 8,825,000.00 -

2 KPPS di TPS … - - -
3 KPPS di TPS … - - -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sekretaris PPS
Desa Kedungjambangan

HERI SUBAGIYO
PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN
Desa Kedungjambangan Kecamatan Bangilan

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : …../TDT/PPK/2013

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPK Kecamatan Bangilan

UANG SEBESAR : #NAME?

Rp. 8,825,000.00

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU

DI PPS Desa Kedungjambangan
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

PPS Desa Kedungjambangan Rp. 8,825,000.00

1 KPPS di TPS …… Rp -
2 KPPS di TPS …… Rp -
3 KPPS di TPS …… Rp -
4 KPPS di TPS …… Rp -

Rp. 8,825,000.00

Kd. Jambangan, Juli 2013

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pelaksana Administrasi Keuangan Sekretaris PPS
PPK Kecamatan Bangilan Desa Kedungjambangan

SANCOKO PANUT SAPUTRO HERI SUBAGIYO

NIP. 19850212 200501 1 001

Mengetahui,
Sekretaris PPK Kec. Bangilan

DENY ARDIAN, S.STP, M.AP

NIP. 19770511 199511 1 001
 No. Buku : ……….

KUITANSI
Nomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Uang sejumlah : #NAME?
Rp. 150,000.00
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor
PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,
PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

 No. Buku : ……….

KUITANSI
Nomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Uang sejumlah : #NAME?
Rp. 50,000.00
Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi
PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,
ambangan PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

 No. Buku : ……….

KUITANSI
Nomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Uang sejumlah : #NAME?
Rp. 200,000.00
Untuk Pembayaran : Belanja bahan (konsumsi) untuk penyelenggaraan rapat-rapat
PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
- Nasi Kotak = …… Org x Rp. ……….
- Snack = …… Org x Rp. ……….
Rp. 200,000.00
Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……………………………

ambangan Lunas dibayar tgl. ……………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,
PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

 No. Buku : ……….

KUITANSI
Nomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Uang sejumlah : #NAME?
Rp. 200,000.00
Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Komputer dan Printer
PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,
PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

ambangan

M. YUSUF M. YUSUF
ambangan
PPS Desa Kedungjambangan
Desa Kedungjambangan Kec. Kedungjambangan Kab. Tuban

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor : … /PDN/PPS/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Uang sebesar : #NAME? Rp. 50,000.00
Guna Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke : PPK Kedungjambangan
Kekurangan Biaya

Sesuai dengan SPT Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Nomor .../SPT/PPS/V/2013 Tanggal Mei 2013

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Harian (Uang makan, Uang Saku, Transport Lokal)
selama ….. Hari x Rp. …………… Rp. 50,000.00

2 Transport Pegawai :
a. Tiket Pesawat (Airport tax dan boarding pass) Rp -
b. Tiket Bus/Kapal Laut/Lain-lain Rp -
c. Bukti Lainnya Rp -
d. Bukti tidak bisa didapatkan Rp -

3 Penginapan
selama ……. Malam x Rp. ……… Rp -
JUMLAH Rp. 50,000.00

Kedungjambangan, Mei 2013

Yang membayar, Yang Melakukan Perjalanan,

Pelaksana Adm. Keuangan

M. YUSUF …………………………………

Berangkat dari : Kedungjambangan Tiba di : Kedungjambangan

Pada Tanggal : Mei 2013 Pada Tanggal : Mei 2013
Ke/Menuju : Tuban

Sekretaris PPS ……………………………..

HERI SUBAGIYO ……………………………..

Berangkat dari : Kedungjambangan Tiba di : Kedungjambangan

Pada Tanggal : Mei 2013 Pada Tanggal : Mei 2013

Ke/Menuju : Kedungjambangan "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"

…………………………….. Sekretaris PPS

…………………………….. HERI SUBAGIYO

 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA KEDUNGJAMBANGAN
BULAN APRIL DAN MEI 2013
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL ……..

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL TANDA TERIMA
KOTOR (Rp) BULAN KALI JUMLAH (Rp.) PAJAK (Rp.) BERSIH (Rp.)

1 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 1.

2 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 2.
3 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 3.
4 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 4.
5 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 5.
6 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 6.
7 ………………… Pantarlih - 400,000.00 2 800,000.00 40,000.00 760,000.00 7.

JUMLAH 2,800,000.00 2 5,600,000.00 280,000.00 2,280,000.00

Kedungjambangan, Juli 2013

Pelaksana Adm. Keuangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

 No. Buku : ……….

KUITANSI
Nomor : …... /KWT/V/2013

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

Uang sejumlah : #NAME?
Rp. 75,000.00
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor untuk Pantarlih
PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Mei 2013

Penerima

……………………………

Lunas dibayar tgl. ……………..

Pelaksana Adm. Keuangan Setuju dibayar,
PPS Desa Kedungjambangan Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF HERI SUBAGIYO

 RINCAIAN PENGELUARAN
KPPS TPS …..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris Ketua KPPS TPS …… menyatakan bertanggung jawab
secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian sebagai
berikut :

I. RINCIAN PENGELUARAN KPPS

NO KODE AKUN URAIAN JUMLAH (Rp.)

1 521213 Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan April 2013 2,500,000.00

2 521211 Belanja ATK dan Konsumsi 200,000.00
3 521211 Belanja rapat-rapat bulan April 2013 200,000.00
6 522141 Selanja sewa komputer dan printer 200,000.00
7 524119 Biaya konsultasi ke PPK 50,000.00

JUMLAH 3,150,000.00

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk
kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran.

II. REALISASI DANA KPPS

Kode Dana yang diterima
No Realisasi (Rp.) Sisa Dana (Rp.)
Kegiatan/Output/Akun (Rp.)
1 Belanja Bahan
- ATK dan Konsumsi 200,000.00 200,000.00 -
- Penyelenggaraan rapat-rapat 200,000.00 200,000.00 -
2 Honor Output Kegiatan
- Ketua 500,000.00 500,000.00 -
- Anggota 900,000.00 900,000.00 -
- Sekretaris 400,000.00 400,000.00 -
- Pelaksana : 700,000.00 700,000.00 -
(Administrasi/Keu. dan Teknis)
3 Belanja Sewa
- Sewa Komputer dan Printer 200,000.00 200,000.00 -
4 Belanja Perjalanan Lainnya
- Konsultasi ke PPK 50,000.00 50,000.00 -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ketua KPPS TPS …

Desa Kedungjambangan

………………………………..
KPPS TPS ….. Desa Kedungjambangan
Jl. ………………………………………..

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : ………………………….

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS Desa Kedungjambangan

UANG SEBESAR : #NAME?

Rp. 1,000,000.00

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU

DI KPPS TPS ………………….
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 KPPS di TPS …… Rp -
2 KPPS di TPS …… Rp -
3 KPPS di TPS …… Rp -
4 KPPS di TPS …… Rp -

Rp -

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pelaksana Administrasi Keuangan Ketua KPPS TPS ………….
PPS Desa Kedungjambangan Desa Kedungjambangan

M. YUSUF ………………………………

Mengetahui,
Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

HERI SUBAGIYO