SURAT TUGAS
Nomor :
Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
PPK/PPS/KPPS : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Ditetapkan di : ................
Nama Jelas
PPK/PPS/KPPS ……
Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Jumlah Rp. -
…………., …………. 20....
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Sekretaris PPK/PPS/Ketua
KPPS
…………………………….… ……………..……………………
ttd. ttd.
Nama Jelas Nama Jelas
Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................
Pada Tanggal : ................................. Pada Tanggal : .................................
Ke/Menuju : .................................
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan............ Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
.............................
ttd. ttd.