NAMA : …....................................
NIP/NI.PTT : …....................................
PANGKAT/GOL. RUANG :-
JABATAN : Staf Ruangan….............
TANGGAL : (Jadwal Piket.............................)
Tapaktuan,.....................................
Kepala Ruangan Upip Perawat/Bidan Yang Dinilai
….................................... …............................
NIP…................................ NIP/NI.PTT. …..................