SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

IdentitasResponden

Nama :

Umur :

PendidikanTerakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Petunjuk Pengisisan :

- Berilah tanda ( √ ) pada pelayanan dan program yang saudara butuhkan

- Isilah pelayanan atau program yang saudara butuhkan

TIDAK
NO PELAYANAN / PROGRAM DIBUTUHKAN DIBUTUHKA KET
N
A PELAYANAN
1 INFORMASI
2 LOKET
3 RUANG GAWAT DARURAT
4 POLI UMUM
5 POLI KIA, KB, IMUNISASI
6 POLI GIGI DAN MULUT
7 POLI TB PARU
8 LAYANAN RUMATAN METADON
9 LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL
(LASS)
10 LABORATORIUM
11 RUANGAN FARMASI/ OBAT
12 FISIOTERAPI
13 KLINIK SANITASI
14 KLINIK IMS ,VCT - HIV
15 RAWAT INAP
16 POLI KONSULTASI
17 ADMINISTRASI
18 RUJUKAN
19 REFRAKSI ( PEMERIKSAAN
TAJAM PENGLIHATAN )
20 POJOK ASI
21 SURVEILANS INFLUENZA
22 PERPUSTAKAAN
TIDAK
DIBUTUHKAN DIBUTUHKA KET
PROGRAM
N

1 Promosi Kesehatan :
- Penyuluhan , pembinaan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat
-Posyandu
 2 Kesehatan Ibu &Anak , KB
3 Perbaikan Gizi
4 Imunisasi
5 Kesehatan Lingkungan :
Pembinaan Lingkungan Sehat
Pembinaan Sanitasi
Pengawasan Makanan minuman
6 P2 Surveilens dan Kejadian Luar Biasa
7 P2 HIV/AIDS
8 P2 ISPA
9 P2 Diare
10 P2 TB
11 P2 Kusta
12 P2 DBD
13 Kesehatan Olahraga
14 Kesehatan Usila
15 Usaha Kesehatan Kerja
16 Kesehatan Haji
17 Kesehatan Gigi Masyarakat
18 Perawatan Kesehatan Masyarakat :
Kunjungan rumah, pembinaan keluarga
rawan kesehatan
19 Kesehatan Jiwa
20 Pembinaan Pengobatan Tradisional
21 Kesehatan Indra (Mata , THT)

AKSES LAYANAN :

22.Menurut anda apakah lokasi Puskesmas Teladan mudah dijangkau :

a. Ya b.Tidak

23.Apakah anda mengetahui lokasi dan jadwal Posyandu di lingkungan anda :

a.Ya b.Tidak

24.Apakah Kebutuhan jenis layanan / program yang

lain……………………………………………………….

25.Sebutkan Saran / kritik anda :

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

Terima kasih atas partisipasi Anda .Semua masukan, saran dan kritikan akan kami usahakan untuk
ditindak lanjuti.