PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
MAUMERE

BERITA ACARA PEMBAYARAN UANG MUKA

NOMOR : ………………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

Pada hari ini ………….. Tanggal ………….. Bulan ………….. Tahun ……………… kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang pada…………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

I. BERDASAKAN :
1. DPA SKPD
Nomor : …………………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………………
2. Kontrak /SPK
Nomor : …………………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………………
3. SPMK
Nomor : …………………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………………
4. Nilai Kontrak : …………………………………………………………………………………………
5. Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………

II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran Uang Muka sebesar .….….% dari nilai Kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2) sebesar RP. ………..
(DH), atas Belanja Modal Kontruksi Pembangunan…….Yang dibebankan pada DPA/DPPA .…….(Dinas/Badan/kantor/Bagian)
…………… Kab. ………………..TA. ………… dengan Perincian sebagai berikut :
- Pembayaran Uang Muka : ……% x Rp. ………………………….. = Rp. ……………………….

III. PIHAK PERTAMA dapat membayar Uang Muka sebesar …..% dari nilai kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2) Kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp.
……(DH) dari DPA/DPPA–SKPD. ( Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ……… TA. …….., atas Belanja Modal Kontruksi Pembangunan ……………
dengan Kode Rekening ……………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV./PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang dan Jasa

(………….……..NAMA….……………..) (………….……..NAMA….……………..)
(..….….……JABATAN…….…..……) (..….….……NIP…….…..……)

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

(………….……..NAMA….……………..)
(..….….……NIP…….…..……)

Catatan :
(1) Dipilih salah satu sesuai dokumen
(2) Dipilih sesuai Sumber Dana
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
MAUMERE

BERITA ACARA PEMBAYARAN TAHAP/TERMYN

NOMOR : ………………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

Pada hari ini ………….. Tanggal ………….. Bulan ………….. Tahun ……………… kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang pada………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

I. BERDASAKAN :
1. DPA SKPD
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
2. Kontrak /SPK
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
3. Addendum Kontrak/SPK
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
4. Nilai Kontrak : …………………………………………………………………………
5. Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………
6. BA Kemajuan Fisik Pekerjaan
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………

II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran (Tahap/Termyn) sebesar .….….% dari nilai Kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2) sebesar RP.
………..(DH), atas Belanja Modal Kontruksi Pembangunan…….Yang dibebankan pada DPA/DPPA .…….(Dinas/Badan/kantor/Bagian)
…………… Kab. ………………..TA. ………… dengan Perincian sebagai berikut :
1. Pembayaran Termyn/tahap : ……% x Rp. ………………………….. = Rp. ……………………….
2. Dengan Pengurangan-Pengurangan :
- Jaminan Pemeliharaan : Rp. …………………………..
- Pengembalian Uang Muka : Rp. …………………………..
- Pembayaran Termyn/Tahap I : Rp. …………………………..
- Pembayaran Termyn/Tahap I : Rp. …………………………..
Jumlah Potongan : Rp. …………………………..
3. Jumlah Pembayaran s/d Berita Acara ini ( 1 – 2 ) Rp. …………………………..

III. PIHAK PERTAMA dapat membayar Tahap/Termyn sebesar …..% dari nilai kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2) Kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. ……(DH) dari DPA/DPPA–SKPD. ( Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ……… TA. …….., atas Belanja Modal Kontruksi Pembangunan
……………dengan Kode Rekening ……………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV./PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang dan Jasa

(………….……..NAMA….……………..) (………….……..NAMA….……………..)
(..….….……JABATAN…….…..……) (..….….……NIP…….…..……)

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

(………….……..NAMA….……………..)
(..….….……NIP…….…..……)

Catatan :
(1) Dipilih salah satu sesuai dokumen
(2) Dipilih sesuai Sumber Dana
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
MAUMERE

BERITA ACARA PEMBAYARAN (TAHAP/TERMYN) TERAKHIR

NOMOR : ………………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

Pada hari ini ………….. Tanggal ………….. Bulan ………….. Tahun ……………… kami yang bertanda tangan di bawah ini :
 1. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang pada………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

I. BERDASAKAN :
1. DPA SKPD
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
2. Kontrak /SPK
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
3. Addendum Kontrak/SPK
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
4. Nilai Kontrak : …………………………………………………………………………
5. Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………
6. BA Kemajuan Fisik Pekerjaan
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
7. B.A.Serah Terima Hasil Pekerjaan pertama (PHO)
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
8. B.A. Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
9. B.A. Serah Terima Hasil Pekerjaan Antara PPK dengan PA/KPA
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
10. B.A.Serah Terima Terakhir (FHO)
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………

II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran (Tahap/Termyn) Terakhir sebesar .….….% dari nilai Kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2)
sebesar RP. ………..(DH), atas Belanja Modal Kontruksi Pembangunan…….Yang dibebankan pada DPA/DPPA
.…….(Dinas/Badan/kantor/Bagian) …………… Kab. ………………..TA. ………… dengan Perincian sebagai berikut :
1. Pembayaran Termyn/tahap : ……% x Rp. ………………………….. = Rp. ……………………….
2. Dengan Pengurangan-Pengurangan :
- Jaminan Pemeliharaan : Rp. …………………………..
- Pengembalian Uang Muka : Rp. …………………………..
- Pembayaran Termyn/Tahap I : Rp. …………………………..
- Pembayaran Termyn/Tahap I : Rp. …………………………..
Jumlah Potongan : Rp. …………………………..
3. Jumlah Pembayaran s/d Berita Acara ini ( 1 – 2 ) Rp. …………………………..

III. PIHAK PERTAMA dapat membayar Tahap/Termyn terakhir sebesar …..% dari nilai kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2) Kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp. ……(DH) dari DPA/DPPA–SKPD. (Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ……… TA. …….., atas Belanja Modal Kontruksi
Pembangunan ……………dengan Kode Rekening ……………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV./PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang dan Jasa

(………….……..NAMA….……………..) (………….……..NAMA….……………..)
(..….….……JABATAN…….…..……) (..….….……NIP…….…..……)

Mengetahui
 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

(………….……..NAMA….……………..)
(..….….……NIP…….…..……)
Catatan :
(1) Dipilih salah satu sesuai dokumen
(2) Dipilih sesuai Sumber Dana

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
MAUMERE

BERITA ACARA PEMBAYARAN TAHAP/TERMYN

NOMOR : ………………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

Pada hari ini ………….. Tanggal ………….. Bulan ………….. Tahun ……………… kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang pada………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

I. BERDASAKAN :
1. DPA SKPD
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
2. Kontrak /SPK
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
3. Addendum Kontrak/SPK
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
4. Nilai Kontrak : …………………………………………………………………………
5. Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………
6. BA Kemajuan Fisik Pekerjaan
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………

II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran (Tahap/Termyn) sebesar .….….% dari nilai Kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2) sebesar RP.
………..(DH), atas Belanja Modal Kontruksi Pembangunan…….yang diserahkan kepada masyarakat yang dibebankan pada DPA/DPPA .
…….(Dinas/Badan/kantor/Bagian) …………… Kab. ………………..TA. ………… dengan Perincian sebagai berikut :
1. Pembayaran Termyn/tahap : ……% x Rp. ………………………….. = Rp. ……………………….
2. Dengan Pengurangan-Pengurangan :
- Jaminan Pemeliharaan : Rp. …………………………..
- Pengembalian Uang Muka : Rp. …………………………..
- Pembayaran Termyn/Tahap I : Rp. …………………………..
- Pembayaran Termyn/Tahap I : Rp. …………………………..
Jumlah Potongan : Rp. …………………………..
3. Jumlah Pembayaran s/d Berita Acara ini ( 1 – 2 ) Rp. …………………………..

III. PIHAK PERTAMA dapat membayar Tahap/Termyn sebesar …..% dari nilai kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2) Kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. ……(DH) dari DPA/DPPA–SKPD. ( Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ……… TA. …….., atas Belanja Modal Kontruksi Pembangunan
………………yang diserahkan kepada masyarakat dengan Kode Rekening ……………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV./PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang dan Jasa

(………….……..NAMA….……………..) (………….……..NAMA….……………..)
(..….….……JABATAN…….…..……) (..….….……NIP…….…..……)

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

(………….……..NAMA….……………..)
(..….….……NIP…….…..……)

Catatan :
(1) Dipilih salah satu sesuai dokumen
(2) Dipilih sesuai Sumber Dana

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
MAUMERE

BERITA ACARA PEMBAYARAN (TAHAP/TERMYN) TERAKHIR

NOMOR : ………………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

Pada hari ini ………….. Tanggal ………….. Bulan ………….. Tahun ……………… kami yang bertanda tangan di bawah ini :
 1. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa pada………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

I. BERDASAKAN :
1. DPA SKPD
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
2. Kontrak /SPK
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
3. Addendum Kontrak/SPK
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
4. Nilai Kontrak : …………………………………………………………………………
5. Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………
6. BA Kemajuan Fisik Pekerjaan
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
7. B.A.Serah Terima Hasil Pekerjaan pertama (PHO)
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
8. B.A. Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
9. B.A. Serah Terima Hasil Pekerjaan Antara PPK dengan PA/KPA
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
10 B.A.Serah Terima Terakhir (FHO)
.
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………

II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran (Tahap/Termyn) Terakhir sebesar .….….% dari nilai Kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2)
sebesar RP. ………..(DH), atas Belanja Modal Kontruksi Pembangunan…….yang akan diserahkan kepada masarakat yang dibebankan
pada DPA/DPPA .…….(Dinas/Badan/kantor/Bagian) …………… Kab. ………………..TA. ………… dengan Perincian sebagai berikut :
1. Pembayaran Termyn/tahap : ……% x Rp. ………………………….. = Rp. ……………………….
2. Dengan Pengurangan-Pengurangan :
- Jaminan Pemeliharaan : Rp. …………………………..
- Pengembalian Uang Muka : Rp. …………………………..
- Pembayaran Termyn/Tahap I : Rp. …………………………..
- Pembayaran Termyn/Tahap I : Rp. …………………………..
Jumlah Potongan : Rp. …………………………..
3. Jumlah Pembayaran s/d Berita Acara ini ( 1 – 2 ) Rp. …………………………..

III. PIHAK PERTAMA dapat membayar Tahap/Termyn terakhir sebesar …..% dari nilai kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2) Kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp. ……(DH) dari DPA/DPPA–SKPD. ( Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ……… TA. …….., atas Belanja Modal Kontruksi
Pembangunan …………… yang akan diserahkan kepada masarakat dengan Kode Rekening ……………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV./PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang dan Jasa

(………….……..NAMA….……………..) (………….……..NAMA….……………..)
(..….….……JABATAN…….…..……) (..….….……NIP…….…..……)

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

(………….……..NAMA….……………..)
(..….….……NIP…….…..……)
Catatan :
(1) Dipilih salah satu sesuai dokumen
(2) Dipilih sesuai Sumber Dana
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
MAUMERE

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : ………………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

Pada hari ini ………….. Tanggal ………….. Bulan ………….. Tahun ……………… kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa pada………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

I. BERDASAKAN :
1. DPA SKPD
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
2. Kontrak /SPK
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
3. Addendum Kontrak/SPK
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
4. Nilai Kontrak : …………………………………………………………………………
5. Uraian Pekerjaan : …………………………………………………………………………
6. BA Kemajuan Fisik Pekerjaan
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
7. B.A.Serah Terima Hasil Pekerjaan pertama (PHO)
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
8. B.A. Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
9. B.A. Serah Terima Hasil Pekerjaan Antara PPK dengan PA/KPA
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
10 B.A.Serah Terima Terakhir (FHO)
.
Nomor : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………

II. PIHAK KEDUA Berhak menerima Pembayaran sekaligus dari nilai Kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2) sebesar RP. ………..(DH), atas Belanja
Modal Kontruksi Pembangunan…….yang akan diserahkan kepada masarakat yang dibebankan pada DPA/DPPA
.…….(Dinas/Badan/kantor/Bagian) …………… Kab. ………………..TA. …………:

III. PIHAK PERTAMA dapat membayar Tahap/Termyn terakhir sebesar …..% dari nilai kontrak/SPK (1) DAK/DAU(2) Kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp. ……(DH) dari DPA/DPPA–SKPD. ( Dinas/Badan/Kantor/Bagian) ……… TA. …….., atas Belanja Modal Kontruksi
Pembangunan …………… yang akan diserahkan kepada masarakat dengan Kode Rekening ……………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV./PT. ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang dan Jasa

(………….……..NAMA….……………..) (………….……..NAMA….……………..)
(..….….……JABATAN…….…..……) (..….….……NIP…….…..……)

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

(………….……..NAMA….……………..)
(..….….……NIP…….…..……)
Catatan :
(1) Dipilih salah satu sesuai dokumen
(2) Dipilih sesuai Sumber Dana