BERITA ACARA PENGUJIAN

……………………………………………………………

NOMOR : 310/BAST/LD/XII/2017
Pada hari ini, …………………….. tanggal …………………………..bulan ……………….. tahun ……………………
(…………………………..), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………
Jabatan : ..................................
Alamat : ………………………………..
Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ……………………………….
Jabatan : …………………………………
Alamat : ………………………………..
Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Perjanjian antara PT …………………………………. dengan PT …………………………… Nomor

……………………. Tanggal …………………………………………….. Tentang
……………………………………………………………………….
PIHAK KEDUA telah menyerahkan Laporan …………………………….., kepada PIHAK PERTAMA di Kantor
……………………………………….

PIHAK PERTAMA telah menerima Laporan ……………………………….. tersebut dari PIHAK KEDUA yang telah
diuji sesuai dengan Berita Acara Pengujian Nomor ………………………………………… Tanggal
…………………………….. Tentang ……………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sesuai
keperluannya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT …………………………….. PT ……………………………………….

……………………………………………
……………………………. …………………………………
……………………………..