CONTOH DOKUMEN YANG DILENGKAPI PADA PROSES PENGADAAN

LANGSUNG BARANG ATAU JASA LAINNYA NILAI PALING BANYAK

RP10.000.000,00 (SEPULUH JUTA RUPIAH)

1. Nota Dinas Permintaan dari PPK ke Pejabat Pengadaan

a. Untuk permintaan per paket pengadaan

[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]

____________________________________
NOTA DINAS
Nomor: ……………………………..

KEPADA YTH : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

DARI : Pejabat Pembuat Komitmen
TANGGAL : ……………………
LAMPIRAN : 1 (satu) Berkas
PERIHAL : Permohonan Proses Pengadaan Langsung

Sehubungan paket pengadaan pada DPA ………………………………………. (nama SKPD)

Tahun 20--
Kegiatan : ……………………………………………………….……..
Pagu : Rp. ……………….
agar dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku dengan rincian sebagai berikut:

Barang / Jasa Lainnya dan Spesifikasi teknis Volume Satuan

……………………………………………………. ………………. ……………….

……………………………………………………. ………………. ……………….

……………………………………………………. ………………. ……………….

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PPK,

……………………………….
NIP. ………………………….
b. Untuk permintaan gabungan paket pengadaan

[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]

____________________________________
NOTA DINAS
Nomor: ……………………………..

KEPADA YTH : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

DARI : Pejabat Pembuat Komitmen
TANGGAL : ……………………
LAMPIRAN : 1 (satu) Berkas
PERIHAL : Permohonan Proses Pengadaan Langsung

Sehubungan paket pengadaan pada DPA ………………………………………. (nama SKPD)

Tahun 20--
Kegiatan : ……………………………………………………….……..
Jumlah Pagu : Rp. ……………….
agar dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku dengan rincian sebagai berikut:

Barang / Jasa Lainnya dan

No. Volume/Satuan Harga Satuan Pagu
Spesifikasi teknis

1. ……………………………….…. ………………. ………………. ……………….

2. ……………………………….…. ………………. ………………. ……………….

dst ……………………………….…. ………………. ………………. ……………….

Jumlah Pagu - - ……………….

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PPK,

……………………………….
NIP. ………………………….
2. Nota Dinas Laporan dari Pejabat Pengadaan ke PPK
a. Untuk laporan per paket pengadaan

[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]

____________________________________
NOTA DINAS
Nomor: ……………………………..

KEPADA YTH : PPK Kegiatan ……………………

DARI : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
TANGGAL : ……………………
LAMPIRAN : 1 (satu) Berkas
PERIHAL : Laporan Proses Pengadaan Langsung

Menindaklanjuti Nota Dinas PPK Nomor ……………….. tanggal ……………….. perihal

Permohonan Proses Pengadaan Langsung.

Sehubungan hal tersebut di atas telah dilaksanakan proses pengadaan langsung dengan bukti
pembelian /pembayaran sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,

……………………………….
NIP. ………………………….
b. Untuk laporan gabungan paket pengadaan

[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]

____________________________________
NOTA DINAS
Nomor: ……………………………..

KEPADA YTH : PPK Kegiatan ……………………

DARI : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
TANGGAL : ……………………
LAMPIRAN : 1 (satu) Berkas
PERIHAL : Laporan Proses Pengadaan Langsung

Menindaklanjuti Nota Dinas PPK Nomor ……………….. tanggal ……………….. perihal

Permohonan Proses Pengadaan Langsung.

Sehubungan hal tersebut di atas telah dilaksanakan proses pengadaan langsung dengan bukti
pembelian /pembayaran sebagaimana terlampir, dengan rincian:

Jumlah
No. Barang / Jasa Lainnya Volume/Satuan Harga Satuan
Realisasi

1. ……………………………….…. ………………. ………………. ……………….

2. ……………………………….…. ………………. ………………. ……………….

dst ……………………………….…. ………………. ………………. ……………….

Total Realisasi - - ……………….

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,

……………………………….
NIP. ………………………….
3. bentuk kontrak berupa bukti pembelian/pembayaran (nota pembelian)

…………………………….
Tuan …………………………….
Toko …………………………….
…………………………….
………………….

NOTA NO. ………………

Banyaknya Nama Barang Harga Jumlah

Jumlah Rp. ………………

Tanda terima Hormat kami,

………………. ……………….

(pada bagian belakang Nota/dibuat pada lembar tersendiri)

Barang / pekerjaan telah diterima dengan baik dan cukup.
Tanggal: ……………………….
PPK,

…………………………………..
NIP. …………………………….