Anda di halaman 1dari 1

Tanjung, ……………..

2020

Kepada Yth.
Nomor :- Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Surat Permohonan Ganti Uang Up. Kuasa Pengguna Anggaran
Pembayaran Iuran/ Premi Asuransi Kesehatan Dinas Pendidikan
Lampiran :- di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Unit Kerja :
Alamat :
No. Kartu BPJS :
No. Telepon :

Sehubungan dengan adanya tambahan iuran/ premi jaminan kesehatan untuk Guru Bakti Sekolah
Dasar, berikut saya lampirkan bukti pembayaran iuran/ premi asuransi kesehatan untuk bulan
………………… . Saya berharap pihak Dinas Pendidikan segera menindak lanjuti surat
permintaan ganti uang yang saya mohonkan.

Demikian surat ini saya buat, atas perhatian dan kebersediaannya untuk memberikan ganti rugi
saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

………………………….

Anda mungkin juga menyukai