Banyuwangi,

……………………………….

Kepada Yth.
Direktur Politeknik
Negeri Banyuwangi

Perihal : Permohonan cicilan biaya Daftar Ulang / DP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Achmad Arief Maulidi Dahlan, selaku calon mahasiswa baru
tahun ajaran
2023 / 2024 di Politeknik Negeri Banyuwangi:

Nama :
No Ujian :
Jurusan :
Asal Sekolah :
No telp :

Ingin mengajukan perpanjangan waktu untuk pembayaran biaya daftar ulang sejumlah
Rp 5.000.000 (Lima Juta Rupiah) yang akan dibayarkan untuk pertama kali
sebesar Rp 2.000.000 (Dua Juta Rupiah) dan selanjutnya akan dibayarkan dengan keterangan sebagai
berikut :

DP Cicilan I : (disesuaikan dg tgl pembayaran test) sebesar Rp 2.000.000,-

DP Cicilan II : bulan september sebesar Rp 1.500.000,-
DP Cicilan III : bulan oktober sebesar Rp 1.500.000,-
+
Total Rp 5.000.000,-

Apabila saya tidak melengkapi proses pembayaran dan administrasi sesuai dengan waktu tersebut
diatas, maka saya siap menerima sanksi kebijaksanaan Ibu. Demikian surat pernyataan ini saya buat
dengan sebenarnya.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak, saya ucapkan terima

kasih . Hormat kami,

Materai
Rp
10.000,-

(Orang tua Mahasiswa)