Form 1.

Identitas Sekolah
dibuat oleh sekolah disampaikan ke Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota tembusan ke Dinas Pendidikan sebagai
laporan

IDENTITAS SEKOLAH PENERIMA BANTUAN HIBAH PROGRAM SEKOLAH GRATIS

PERIODE APRIL – MEI 2022
Nama Sekolah : SMK KHARISMA TUGUMULYO
Kabupaten/Kota : MUSI RAWAS
Nama Kepala Sekolah : H. NOVHENDRY SYAMSUDDIN, MM
Nomor Telepon/HP : 081367185200
Nama Bendahara : RANGGA MUKTI S.Pd HP 082391125778

Jumlah Siswa dan Rombel :

Kelas X Kelas XI Kelas XII Total

L P Rombel L P Rombel L P Rombel Siswa Rombel

16 - 1 19 1 1 51 5 2 91 4

Jumlah Guru dan TU :

Jenis
Status Pendidikan Khusus SMK
Kelamin
L P PNS Non PNS SMA/D3 S1 S2 Guru Produktif Guru Normatif

16 10 - 26 - 23 3 10 16

Tugumulyo, 8 September 2022

Kepala Sekolah

( H. NOVHENDRY SYAMSUDDIN, MM )
 Form 2. Penggunaan Dana PSG
dibuat oleh sekolah disampaikan ke Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota tembusan ke Dinas Pendidikan sebagai
laporan

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA HIBAH PROGRAM SEKOLAH GRATIS

PERIODE APRIL - MEI 2022
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………
Jumlah Dana yang diterima : ……………………………………………………………………………
Diterima tanggal : ( isikan tanggal dana PSG masuk ke rekening)

No Penggunaan Dana Jumlah Dana

1 Kegiatan Penerimaan Siswa Baru Rp.
2 Pembelian Buku Teks Pelajaran, Buku Koleksi Perpustakaan Rp.
3 Kegiatan Pembelajaran Remedial, Karya Ilmiah, Ekstrakulikuler Rp.
4 Kegiatan Ulangan Harian, Ujian Sekolah Rp.
5 Pembelian Bahan Habis Pakai Rp.
6 Biaya Langganan Daya dan Jasa Rp.
7 Biaya Perawatan Sekolah Rp.
8 Honorarium Pendidik dan Tenaga Kependidikan Honorer Rp.
9 Honorarium Tenaga Administrasi Rp.
10 Insentif Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, dan Wali Kelas Rp.
11 Pengembangan Profesi Guru Rp.
12 Bantuan Biaya Transportasi Bagi Siswa Miskin Rp.
13 Pengelolaan PSG Rp.
14 Pembelian Komputer Rp.
15 Kelebihan Jam Mengajar Rp.
16 Rp.

Total Dana Rp

Mengetahui/Menyetujui : …………………. ,……………………. 2022

Kepala Sekolah Bendahara

( ...…………………………. ) ( …………………………………………….)
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DANA PSG
ANTARA
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
DENGAN
KEPALA SMK KHARISMA TUGUMULYO
Nomor : 355/B2/SK.YPK15-SS/VI/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan belas bulan September tahun Dua ribu dua puluh dua (18-09-
2022) yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing, yaitu:

1. Nama : Drs. H.Riza Fahlevi, M.M

NIP : 196304091988031007
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan
Alamat : Jalan Kapten A.Rivai Nomor 47 Palembang
Dalam jabatan dan kedudukan sebagaimana tersebut di atas bertindak atas nama Gubernur
Sumatera Selatan sebagai pemberi hibah pada Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan,
sesuai dengan Keputusan Gubernur Nomor : 191/KPTS/BPKAD/2022 Tanggal 4 Maret 2022
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

2. Nama : H. Novhendry Syamsuddin, MM

NIP/NIY : 62.002
Jabatan : Kepala SMK Kharisma Tugumulyo
Alamat : Desa Mataram No 97 Kecamatan Tugumulyo, Kab. Musi Rawas
Dalam jabatan dan kedudukan sebagaimana tersebut di atas bertindak sebagai penerima
hibah, Bertindak dan atas nama sekolah berdasarkan Surat Keputusan Yayasan Pendidikan
Kharisma Pesisir Selatan yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah PIHAK menyepakati penyaluran dana hibah PSG Tahun Anggaran 2022, dengan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
TUJUAN PEMBERIAN DANA HIBAH PSG

Tujuan pemberian dana hibah Program Sekolah Gratis (PSG) adalah:

a. Membantu biaya operasional sekolah;
b. Meningkatkan akses bilitas satuan pendidikan; dan
c. Meningkatkan mutu pembelajaran bagi peserta didik.

Pasal 2
BESARAN ALOKASI ANGGARAN DANA HIBAH PSG
PIHAK PERTAMA menyalurkan dana hibah PSG ke rekening sekolah SMA/SMK/SLB/Madrasah
Aliyah Swasta (MAS) dan Madrasah Aliyah Negeri (MAN) langsung dari Rekening Kas Umum
Daerah (RKUD) Provinsi Sumatera Selatan, berdasarkan DPA /A.1/ 1.01.01.01.02.04.5.2 Kode
Rekening 5.1.05.05.01.0001 tanggal 3 Januari 2022 berupa uang sebesar Rp. 34.125.000,- (Tiga
Puluh Empat Juta Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
a. Jenis : Hibah Program Sekolah Gratis Tahun Anggaran 2022
b. Jumlah siswa : 90 Siswa
c. Pembayaran : Periode April- Mei 2022
e. Pembayaran : Transfer langsung ke rekening giro No : 200-301-0689

-2-

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PEMBERI HIBAH

(1) PIHAK PERTAMA selaku pemberi hibah berhak menerima laporan realisasi penggunaan dana
hibah PSG dari PIHAK KEDUA selaku penerima hibah.
(2) PIHAK PERTAMA selaku pemberi hibah berhak melaksanakan monitoring, pengendalian dan
pembinaan serta pengawasan atas penggunaan dana hibah PSG yang telah diterima PIHAK
KEDUA.
(3) PIHAK PERTAMA selaku pemberi hibah berhak untuk memberikan sanksi kepada penerima
dana hibah PSG, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sekolah penerima dana hibah PSG tidak menyampaikan laporan sebanyak 1 (satu) kali
realisasi pencairan
b. Sekolah penerima dana hibah PSG memberikan data palsu terkait jumlah siswa yang
diajukan untuk pencairan kepada manajemen PSG
c. Sekolah penerima dana hibah PSG melanggar ketentuan yang berlaku sesuai peraturan
perundang-undangan

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PENERIMA HIBAH

(1) PIHAK KEDUA selaku penerima hibah berhak menerima dana hibah PSG dari PIHAK
PERTAMA selaku pemberi hibah setiap tahap penyaluran sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) PIHAK KEDUA selaku penerima hibah berkewajiban:
a. Menyusun dan menyampaikan RKAS dana hibah PSG;
b. Melaksanakan dan bertanggungjawab secara formal dan materiil atas penggunaan dana
hibah PSG;
c. Menyampaikan laporan telah menerima transfer dana hibah PSG dari RKUD Provinsi
dengan melampirkan rekening koran sebagai bukti uang telah masuk ke rekening sekolah;
d. Menyampaikan laporan rekapitulasi realisasi penggunaan dana hibah PSG setiap tahap;
e. Mengawasi pelaksanaan anggaran dana hibah PSG yang menjadi tanggungjawabnya; dan
f. Menyimpan dokumen bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan
perundang-undangan.

Pasal 5
TATA CARA PENYALURAN

Penyaluran dana hibah PSG dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
melalaui RKUD Provinsi Sumatera Selatan langsung ke rekening giro sekolah.

Pasal 6
TATA CARA PELAPORAN
(1) PIHAK KEDUA selaku penerima hibah melaporkan rekapitulasi realisasi penggunaan dana
hibah PSG setiap tahap penyaluran sesuai dengan RKAS dana hibah PSG.
(2) Pelaporan rekapitulasi realisasi penggunaan dana hibah PSG setiap tahap penyaluran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan dokumen penyaluran dana hibah PSG.
(3) Pelaporan penggunaan dana hibah PSG setiap tahap sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
paling lambat tanggal 15 (lima belas) hari setelah penyaluran.
(4) Berdasarkan laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA melaporkan
realisasi penggunaan dana hibah PSG kepada PIHAK PERTAMA.

-3-

Pasal 7
LAIN-LAIN

(1) Dalam hal terdapat perubahan jumlah peserta didik pada SMA/SMK/SLB/Madrasah Aliyah
Swasta (MAS) dan Madrasah Aliyah Negeri (MAN) yang berpengaruh terhadap jumlah dana
hibah, maka dilakukan penyesuaian jumlah dana hibah PSG pada tahap pencairan berikutnya;
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD dana hibah PSG ini dapat diatur lebih lanjut
dalam perubahan NPHD Dana PSG pada tahun yang bersangkutan;
(3) NPHD dana hibah PSG ini dibuat paling sedikit rangkap 3 (tiga) rangkap, pertama dan kedua
masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

Palembang, 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

H. NOVHENDRY SYAMSUDDIN, MM Drs. H.Riza Fahlevi,M.M

NIY. 62.002 Pembina Utama Madya, IV/d
NIP 196304091988031007
Lampirkan :
1. Photocopy rekening Bank atau rekening koran (April – Juni 2022)
2. Photo copy SK Pengangkatan Kepala Sekolah
3. Mou/NPHD
4. Photocopy SPJ
5. Photo copy RKAS Kalu ada perubahan