Nomor : Lembar :

Perihal : Permohonan Penangguhan Pembayaran

Kepada : Yth. Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru

Universitas Pakuan Tahun Akademik.......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Sebagai orang tua/wali mahasiswa Universitas Pakuan

N a m a :
Nomor Pendaftaran :
Nomor Pokok Mahasiswa :
Diterima di Fakultas/Prodi :
Sehubungan dengan telah berakhirnya masa Registrasi/daftar ulang Gelombang ........
pada tanggal………………………….. Maka bersama ini saya mengajukan permohonan
penundaan pembayaran biaya pendidikan (SP, SPP dan DKK) sebesar
Rp.…………..........………… paling lambat pada tanggal……........……………………
Apabila kesanggupan pembayaran pada tanggal tersebut ternyata tidak saya penuhi,
maka saya bersedia dikenakan sanksi oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru yaitu. hak
anak saya sebagai Mahasiswa Universitas Pakuan menjadi gugur.
Adapun alasan penundaan tersebut adalah :

Demikian permohonan ini disampaikan untuk pertimbangan dan atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Bogor,………………………………….
Menyetujui :
An. Direktur Akademik Yang membuat permohonan,
Kepala Bagian Administrasi & Akademik

Materai
Rp. 6000,-

Wijaya Kusumah, SE. (…………………………..…………)

Keterangan :
- Lembar 1 : BAA
- Lembar 2 : Mahasiswa
- Lembar 3 : Direktur Keuangan
- Lembar 4 : Dekan Fakultas